44例用药错误不良事件的原因分析和改进对策(1)
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摘要：在药疗过程中存在着多个环节，任何一个环节出错都有可能导致用药错误的发生，通过从上报的44例用药错误不良事件进行分析，查找原因，多部门协作从系统和多环节采取改进措施，从而加强用药的安全管理，使药物治疗安全有效。
关键词：用药错误；原因分析；改进对策；多部门合作
在临床药疗中，从医生开出医嘱到护士实施给药的过程中存在着多个环节，任何一个环节出错都有可能导致给药差错的发生。用药错误[1]是指发生在用药过程中任何一个环节的错误。正确执行医嘱和正确给药治疗是临床护理工作的重要内容，护士作为医嘱的核对者、用药的直接执行者、用药后病情的观察者，在整个药疗护理中，护士工作关系到药物治疗效果和患者安全。我院护理部总结分析了2012年01月～2014年06月上报的护理不良事件中各类用药错误，除了从护理管理方面总结不足外，积极查找环节和系统管理漏洞，改进不足，报告如下。
1临床资料
整理2012年01月～2014年06月全院主动报告各类护理不良事件164例中用药错误不良事件44例(占26.8%)。44例中静脉用药方面占33例(占75%)，口服4例(占9.0%)，肌肉注射3例(占6.8%)，直肠给药2例(占4.5%)，雾化吸入1例(占2.3%)，外用1例(占2.3%)；主要当事人中3年内护士27例(占61.4%)，3～5年护士10例(占22.7%)，5年以上护士7例(占15.9%)，其中1例为实习同学，责任人定为带教老师。44例用药错误中16例在实施给药前本人或同伴及时发现予以纠正。本组44例中因用药错误出现严重不良反应的有4例，导致患者或家属有意见或医患矛盾6例。44例用药用药错误不良事件分类及构成比，见表1。
2原因分析
2.1本组44例用药错误主要原因在于护士工作责任心不强，有章未循。未严格执行查对制度和给药制度及流程 ......
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