胫腓骨远端粉碎性骨折(Pilon骨折)
摘要：Pilon骨折即胫腓骨远端粉碎性骨折，骨折碎裂较重，涉及关节面，骨折治疗后患者并发创伤性关节炎、畸形愈合率高，造成患者残疾率高。通过合理使用外固定支架结合有限内固定维持骨折复位和下肢力线，干骺端缺损区充分植骨，整复关节面，适当功能锻炼，晚负重，术后可达到良好的临床效果。
关键词：Pilon骨折；外固定器；有限内固定；骨移植
踝关节是人体负重最大的屈戍关节。站立时全身重量均落到踝关节上，行走时的的负荷值约为体重的5倍。日常生活行走、跳跃活动，主要依靠踝关节的背伸、跖屈运动。当发生骨折脱位时，如果治疗不当，会对关节功能造成严重影响。
胫骨Pilon骨折是指涉及胫骨远端负重关节面及其上方干骺端的胫骨远端骨折，约75%～85%合并腓骨骨折。
1 Pilon骨折的损伤机制
胫骨轴向暴力或者下肢的扭转暴力是胫骨远端关节面骨折的主要原因。引起骨折的轴向作用力是高能量暴力， 多伴有关节面严重分离、干骺端粉碎性骨折以及软组织损伤， 并且大部分同时有腓骨骨折， 主要见于车祸、工业事故伤等。而低能量的扭转暴力使胫骨远端骨折线呈螺旋形， 关节面分离， CT片能够很好地显示骨折的形态、骨折块的数量以及移位的程度， 矢状位和冠状位重建图像。
2 Pilon骨折的分类
1969年Ruedi和Allgower依据关节面的移位和粉碎程度将胫骨Pilon骨折分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型。Ⅰ型：累及关节面无移位的劈裂骨折；Ⅱ型：累及关节面并有移位的劈裂骨折，但无粉碎；Ⅲ型：累及干骺端及关节面的压缩，严重的粉碎性骨折。随后Ovadia和Beals又将其分为5个亚型。Ⅰ型：无移位骨折；Ⅱ型：骨折移位较小；Ⅲ型：关节面骨折伴有几个大的骨折块；Ⅳ型：关节面骨折伴有几个骨折块，同时还有一个较大的干骺端骨缺损；Ⅴ型：关节面严重移位及骨质严重粉碎。Kellam和Wadda根据预后将其分为2型：A型：(旋转型)低能量损伤造成；B型：高能量损伤造成。目前应用最为广泛的分型方法仍然是最早的Ruedi -Allgower分型，这种分型的意义在于强调胫骨远端关节面的损伤程度，并被广泛用于判断临床疗效。
3 手术时机
Pilon骨折的治疗目的是在保护软组织的同时获得尽可能好的关节复位和轴向对线，表示为"3P"，即：保护(preserve)骨与软组织活力；进行(perform)关节面的解剖复位；提供(provide)满足踝关节早期活动的固定。
手术的最好时机取决于软组织的状态。小腿下段皮肤是全身微循环最差的部位，而且Pilon骨折时常造成局部软组织损伤。对于简单骨折、软组织损伤较轻的病例，即争取在最初的6～8h内得到确实的固定，而在超过12h且没有骨筋膜室综合征的情况下则不宜立即手术治疗。对局部皮肤有水泡的闭合性Pilon骨折也应延迟手术的时间。延期手术通常选在肿胀消退，水泡基本吸收的时候，通常为伤后7～14d。
4 手术方式选择
1963年，AO/ASIF组织制定了Pilon骨折切开复位内固定的原则。1969年，Ruedi和Allgower ，根据这一原则提出了治疗pilon骨折切开复位内固定的经典四步骤：①恢复肢体的长度；②重建胫骨远端干骺端关节面；③干骺端骨缺损处植骨；④连接胫骨干和干骺端。
5 手术入路选择
治疗Pilon骨折的手术切口目前尚无统一意见，合适的切口应符合下列三个要求：①利于直观骨折情况；②适合内固定物的放置；③避开重要血管、神经组织。腓骨切口通常选用后外侧切口，要求与胫骨切口间的皮桥应大于7cm，切口应直达深筋膜，这样可以形成足够宽的蒂和足够厚的筋膜皮瓣，以保证切口远端不致于血供不良。皮肤张力高时，应先缝合胫骨切口，腓骨切口植皮或皮瓣转移覆盖。
经典的AO前内侧切口起于胫骨前峭外侧5～10cm，跨过胫前肌支持带后，弯向内踝的内侧和远端。
目前更流行的改良内侧切口更直，延伸性更好。切口近端位于胫前肌腱的内缘，切口越过踝关节，向远端延伸至距舟关节，整个切口恰位于胫前肌腱的内侧。该入路是Schatzker描述的经典入路的改良入路，"经典"入路不能延长，即需要时不能向远端延伸，并且不易到达胫骨远端前侧的中间和外侧部分。通过沿肌键切口，改良的入路可以达到胫骨中线和大部分关节面。
第三种切口是前正中切口，是标准前内侧入路的改良入路，该切口更易延长，限制更少。正中切口，最适于单纯的前侧挤压型损伤。这类损伤中，该入路不仅能良好的显露骨折和复位，还能方便地放置胫骨前侧薄钢板。如果考虑以后的人工全踝关节置换术，可以采用该入路。这很像胫骨平台骨折的正中切口，某些严重损伤可能需要人工全膝关节置换术。正中切口从胫前肌键和拇长伸肌腿之间显露关节。必须小心找到就在皮肤下面的腓浅神经。游离该神经后，再找到位于两个肌键之间的神经血管束，将其与踇长伸肌一起牵向外侧。然后进入关节腔，清除血凝块和骨折块上的骨膜条索，完成显露。
骨缺损的处理：Pilon骨折由于骨折关节面存在压缩，复位后存在明显的骨缺损，手术时应积极采取植骨手段，填充骨缺损支撑关节面，可以刺激成骨促进骨折愈合和增加骨折的稳定性。
6 内固定方式的选择
目前认为，对严重损伤的Pilon骨折最终行内固定之前采用两阶段治疗方法可以让软组织恢复，有利于Pilon骨折的愈合。首先，在创伤后就应行外固定架安置或者行下肢根骨牵引治疗。第二步，即对胫骨远端骨折行内固定治疗。现在已经认识到这些部位的骨折一般愈合相对较快，不需要特别坚强的内固定，体积较小的钢板有1/3或1/2弧形钢板、蛇形钢板、T型钢板等，都有很好的固定效果，有时还需另外一块钢板来加强固定作用。
7 并发症的防治
Pilon骨折，尤其是高能量致伤的Pilon骨折术后并发症的发生率很高，并且很严重，可以分为早期并发症和晚期并发症。
早期，小腿前内侧皮肤的血运差(分水岭效应)，特别是皮下肌肉血管没有分支支配该区域皮肤时，伤口并发症很常见。前内侧切口和后外侧切口经来自腓动脉和胫后动脉供应皮肤的分支之间进入，所以手术中这些血管大多能保留下来。然而这些血管多因创伤已被破坏，加上手术时软组织切开和骨膜剥离，使术后血肿形成、伤口裂开、皮肤坏死、慢性水肿、阻塞性溃疡和感染发生的机会大大增加。外固定并发症最多见的是针道感染，这种感染对抗生素的反应良好。
Pilon骨折的晚期并发症通常是骨关节方面的，与创伤本身的严重程度以及软组织剥离的程度有关。主要并发症包括骨不愈合、畸形愈合、创伤性关节炎以及慢性骨髓炎。骨折块损伤、手术过度剥离软组织以及骨折端分离或者不稳定，均可能损伤骨折端的血供，引起骨不愈合。
8 总结
闭合性Pilon 骨折的治疗是骨科领域的一个难题。传统上多采用保守治疗， 即手法复位后跟骨牵引或石膏外固定。石膏固定不利于维持患肢的长度和关节的活动， 跟骨牵引对于恢复胫骨长度是可行的， 但由于关节囊及踝部韧带的撕裂， 很难靠韧带的张力来达到解剖复位； 在牵引时甚至可引起骨折块的进一步分离而加重关节面骨折块的移位， 特别是在Ⅱ 、 Ⅲ型骨折时尤为明显。通过比较， 我们认为：手术治疗明显优于保守治疗， 对Ⅲ型Pilon 骨折在无手术条件时才考虑保守治疗。编辑/哈涛, 百拇医药(杜保印)
关键词：Pilon骨折；外固定器；有限内固定；骨移植
踝关节是人体负重最大的屈戍关节。站立时全身重量均落到踝关节上，行走时的的负荷值约为体重的5倍。日常生活行走、跳跃活动，主要依靠踝关节的背伸、跖屈运动。当发生骨折脱位时，如果治疗不当，会对关节功能造成严重影响。
胫骨Pilon骨折是指涉及胫骨远端负重关节面及其上方干骺端的胫骨远端骨折，约75%～85%合并腓骨骨折。
1 Pilon骨折的损伤机制
胫骨轴向暴力或者下肢的扭转暴力是胫骨远端关节面骨折的主要原因。引起骨折的轴向作用力是高能量暴力， 多伴有关节面严重分离、干骺端粉碎性骨折以及软组织损伤， 并且大部分同时有腓骨骨折， 主要见于车祸、工业事故伤等。而低能量的扭转暴力使胫骨远端骨折线呈螺旋形， 关节面分离， CT片能够很好地显示骨折的形态、骨折块的数量以及移位的程度， 矢状位和冠状位重建图像。
2 Pilon骨折的分类
1969年Ruedi和Allgower依据关节面的移位和粉碎程度将胫骨Pilon骨折分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型。Ⅰ型：累及关节面无移位的劈裂骨折；Ⅱ型：累及关节面并有移位的劈裂骨折，但无粉碎；Ⅲ型：累及干骺端及关节面的压缩，严重的粉碎性骨折。随后Ovadia和Beals又将其分为5个亚型。Ⅰ型：无移位骨折；Ⅱ型：骨折移位较小；Ⅲ型：关节面骨折伴有几个大的骨折块；Ⅳ型：关节面骨折伴有几个骨折块，同时还有一个较大的干骺端骨缺损；Ⅴ型：关节面严重移位及骨质严重粉碎。Kellam和Wadda根据预后将其分为2型：A型：(旋转型)低能量损伤造成；B型：高能量损伤造成。目前应用最为广泛的分型方法仍然是最早的Ruedi -Allgower分型，这种分型的意义在于强调胫骨远端关节面的损伤程度，并被广泛用于判断临床疗效。
3 手术时机
Pilon骨折的治疗目的是在保护软组织的同时获得尽可能好的关节复位和轴向对线，表示为"3P"，即：保护(preserve)骨与软组织活力；进行(perform)关节面的解剖复位；提供(provide)满足踝关节早期活动的固定。
手术的最好时机取决于软组织的状态。小腿下段皮肤是全身微循环最差的部位，而且Pilon骨折时常造成局部软组织损伤。对于简单骨折、软组织损伤较轻的病例，即争取在最初的6～8h内得到确实的固定，而在超过12h且没有骨筋膜室综合征的情况下则不宜立即手术治疗。对局部皮肤有水泡的闭合性Pilon骨折也应延迟手术的时间。延期手术通常选在肿胀消退，水泡基本吸收的时候，通常为伤后7～14d。
4 手术方式选择
1963年，AO/ASIF组织制定了Pilon骨折切开复位内固定的原则。1969年，Ruedi和Allgower ，根据这一原则提出了治疗pilon骨折切开复位内固定的经典四步骤：①恢复肢体的长度；②重建胫骨远端干骺端关节面；③干骺端骨缺损处植骨；④连接胫骨干和干骺端。
5 手术入路选择
治疗Pilon骨折的手术切口目前尚无统一意见，合适的切口应符合下列三个要求：①利于直观骨折情况；②适合内固定物的放置；③避开重要血管、神经组织。腓骨切口通常选用后外侧切口，要求与胫骨切口间的皮桥应大于7cm，切口应直达深筋膜，这样可以形成足够宽的蒂和足够厚的筋膜皮瓣，以保证切口远端不致于血供不良。皮肤张力高时，应先缝合胫骨切口，腓骨切口植皮或皮瓣转移覆盖。
经典的AO前内侧切口起于胫骨前峭外侧5～10cm，跨过胫前肌支持带后，弯向内踝的内侧和远端。
目前更流行的改良内侧切口更直，延伸性更好。切口近端位于胫前肌腱的内缘，切口越过踝关节，向远端延伸至距舟关节，整个切口恰位于胫前肌腱的内侧。该入路是Schatzker描述的经典入路的改良入路，"经典"入路不能延长，即需要时不能向远端延伸，并且不易到达胫骨远端前侧的中间和外侧部分。通过沿肌键切口，改良的入路可以达到胫骨中线和大部分关节面。
第三种切口是前正中切口，是标准前内侧入路的改良入路，该切口更易延长，限制更少。正中切口，最适于单纯的前侧挤压型损伤。这类损伤中，该入路不仅能良好的显露骨折和复位，还能方便地放置胫骨前侧薄钢板。如果考虑以后的人工全踝关节置换术，可以采用该入路。这很像胫骨平台骨折的正中切口，某些严重损伤可能需要人工全膝关节置换术。正中切口从胫前肌键和拇长伸肌腿之间显露关节。必须小心找到就在皮肤下面的腓浅神经。游离该神经后，再找到位于两个肌键之间的神经血管束，将其与踇长伸肌一起牵向外侧。然后进入关节腔，清除血凝块和骨折块上的骨膜条索，完成显露。
骨缺损的处理：Pilon骨折由于骨折关节面存在压缩，复位后存在明显的骨缺损，手术时应积极采取植骨手段，填充骨缺损支撑关节面，可以刺激成骨促进骨折愈合和增加骨折的稳定性。
6 内固定方式的选择
目前认为，对严重损伤的Pilon骨折最终行内固定之前采用两阶段治疗方法可以让软组织恢复，有利于Pilon骨折的愈合。首先，在创伤后就应行外固定架安置或者行下肢根骨牵引治疗。第二步，即对胫骨远端骨折行内固定治疗。现在已经认识到这些部位的骨折一般愈合相对较快，不需要特别坚强的内固定，体积较小的钢板有1/3或1/2弧形钢板、蛇形钢板、T型钢板等，都有很好的固定效果，有时还需另外一块钢板来加强固定作用。
7 并发症的防治
Pilon骨折，尤其是高能量致伤的Pilon骨折术后并发症的发生率很高，并且很严重，可以分为早期并发症和晚期并发症。
早期，小腿前内侧皮肤的血运差(分水岭效应)，特别是皮下肌肉血管没有分支支配该区域皮肤时，伤口并发症很常见。前内侧切口和后外侧切口经来自腓动脉和胫后动脉供应皮肤的分支之间进入，所以手术中这些血管大多能保留下来。然而这些血管多因创伤已被破坏，加上手术时软组织切开和骨膜剥离，使术后血肿形成、伤口裂开、皮肤坏死、慢性水肿、阻塞性溃疡和感染发生的机会大大增加。外固定并发症最多见的是针道感染，这种感染对抗生素的反应良好。
Pilon骨折的晚期并发症通常是骨关节方面的，与创伤本身的严重程度以及软组织剥离的程度有关。主要并发症包括骨不愈合、畸形愈合、创伤性关节炎以及慢性骨髓炎。骨折块损伤、手术过度剥离软组织以及骨折端分离或者不稳定，均可能损伤骨折端的血供，引起骨不愈合。
8 总结
闭合性Pilon 骨折的治疗是骨科领域的一个难题。传统上多采用保守治疗， 即手法复位后跟骨牵引或石膏外固定。石膏固定不利于维持患肢的长度和关节的活动， 跟骨牵引对于恢复胫骨长度是可行的， 但由于关节囊及踝部韧带的撕裂， 很难靠韧带的张力来达到解剖复位； 在牵引时甚至可引起骨折块的进一步分离而加重关节面骨折块的移位， 特别是在Ⅱ 、 Ⅲ型骨折时尤为明显。通过比较， 我们认为：手术治疗明显优于保守治疗， 对Ⅲ型Pilon 骨折在无手术条件时才考虑保守治疗。编辑/哈涛, 百拇医药(杜保印)