腋臭小切口掻刮术并发症及防治策略(1)
摘要：目的 探讨小切口掻刮术治疗腋臭的并发症及防治策略。方法 2009年4月～2010年4月采用小切口掻刮术治疗腋臭60例120侧。结果 本组有效60例，有效率100%， 优良38例，优良率63%；术后并发皮肤坏死20 侧，皮下血肿6侧，皮下粘连瘢痕与色素沉着34侧，残留余味4侧。结论 小切口掻刮术是治疗腋臭的有效方法，术后并发症有皮肤坏死、皮下血肿、皮下粘连、瘢痕、色素沉着、残留余味等，其防治关键在于顶泌大汗腺清除解剖层次的精确性与清除解剖范围的完整性以及术区的良好有效引流固定。
关键词：腋臭；小切口；掻刮；并发症；预防
中图分类号：R644 文献标识码：A
腋臭是医疗美容皮肤外科的常见多发病，治疗方法有手术与非手术两大类，治疗效果比较满意，但未足够关注术后并发症的发生与防治。2009年4月～2010年4月我小组采用小切口掻刮术治疗腋臭患者60例120侧，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 本组患者60例，男性26例，女性34例，年龄16～48岁，平均年龄22.5岁，均为先天发病。
临床诊断标准：患者本人闻及出汗后腋窝特殊臭味，他人手触可及者；出汗后腋窝20cm内可闻及腋窝特殊臭味者。
临床治愈标准：腋臭术后创区Ⅰ期愈合，外观光滑，无明显痕迹，出汗后手触腋窝无明显残余臭味者，为优良或满意。出汗后腋窝20cm内无臭味，腋汗明显减少者，为有效治愈或基本满意。出现不良并发症，残余臭味或外观不美者，为不满意。
1.2方法 患者术前常规检查全血及出凝血时间，沐浴更宽松衣，女性患者避开月经期安排手术。注意询问病史，尤其是内外用药史、过敏史、手术史，以及全身情况。
患者仰卧，双上肢外展后伸，双手自然放松置于脑后。沿正常腋毛区边缘扩大1cm的皮肤范围，标记为腋臭祛除的手术范围。术区备皮，剪除腋毛毛干。根据患者腋毛区大小，在术区3、6、9点钟位置，沿皮纹方向设计、标记长约1cm的手术入路切口1～3个。常规消毒铺巾，用生理盐水、2%利多卡因、盐酸肾上腺素注射液(浓度1︰20万)配制成肿胀麻醉液，局部浸润麻醉。在设计切口切开至浅筋膜浅层，组织剪钝性分离为主，结合锐性分离，完全分离术区皮下。用特制的刮匙，尽量均匀完整祛除真皮层大汗腺。特制毛夹，拔除术区全部腋毛。术区皮肤匀散对称打孔，抗生素生理盐水彻底冲洗术腔，顺序推压，充分引流术区。缝合小切口，外用干纱、碎纱团、棉垫、弹力绷带加压包扎、固定，双上肢置于外展45°位置，术毕。
术后常规口服敏感抗生素3d。术后第1d换药1次，术后第2～9d不动术区或视情况调整绷带固定，术后第10d拆线并去除绷带固定。
2 结果
本组患者60例，临床治疗基本满意的有效患者60例，有效率100%；满意的优良患者38例，优良率63.3%。术后并发皮肤坏死20 侧，占患侧16.7%；皮下血肿6侧，占患侧5.0%；皮下粘连瘢痕与色素沉着34侧，占患侧28.3%；残留余味4侧，占患侧3.3%。
3 讨论
腋臭是腋窝顶泌汗腺分泌的汗液在皮肤条件致病菌的作用下产生散发出的一种特殊臭味，主要成分是(E)3-甲基2-己烯酸，具有家族遗传倾向，主要与性激素受体、载脂蛋白D等基因多态性有关。临床治疗方法有手术与非手术两大类，手术方法有传统菱形切除术、翻转皮下剪除术、皮下掻刮术、皮下破碎抽吸术等等，手术治疗总体效果较非手术彻底、满意[1-12]。
3.1临床诊断治愈标准 腋臭的临床诊断不难，主要依据是主客观上存在出汗后腋窝特殊臭味。
腋臭的临床治愈标准，目前没有公认的统一标准。大多数学者认同，出汗后腋窝20cm内无臭味，腋汗明显减少，为临床治愈。Tung-Chain Tung腋臭疗效评价标准认为，医生、患者及其附近的人均不不能闻及异味，为临床治愈。
术前腋臭的轻重程度存在个体差异，少数难治性腋臭以及青壮年患者的大汗腺比较发达，彻底清除大汗腺难度大，个别患者尤其是部分女性患者对腋臭的心理敏感度以及治疗期望值比较高，因此，本组以出汗后腋窝20cm内无臭味，腋汗明显减少者，为有效治愈或基本满意，采用小切口掻刮术治疗腋臭，取得良好的有效治愈率，与文献报道一致。
3.2手术方法 目前解剖组织学与病理生理学一般认为，腋窝大汗腺位于腋窝皮肤真皮层下层及皮下浅层，与腋毛有通道开口，祛除大汗腺后术区切口、皮肤均需要7～14d的愈合过程，核心就是术区毛细血管网的修复与重建。因此，笔者认为，在彻底祛除大汗腺与保护真皮血管网之间取得平衡，就是手术成功的关键与难点。
腋臭手术方法多种，以祛除腋窝大汗腺为目的。手术入路切口设计多样，以便于操作、术后瘢痕小为原则。小切口皮下掻刮术体现多种腋臭手术的优点，但存在操作盲视、掻刮程度不易控制、掻刮范围不易均匀彻底等缺点。有学者提出以皮肤色泽改变确定掻刮程度，也有学者从切口翻转皮肤以真皮层显露情况确定掻刮程度等，这些方法与术者主观因素与临床经验有较大关系。本组以翻转皮肤显露真皮层为主，结合拔除腋毛的难易与腋毛毛囊的完整度，并参考术腔皮肤透光度，综合判定掻刮的程度与范围，同时避免了术后腋窝皮肤遗留腋毛毛囊的黑色结节。
3.3并发症与防治 大多数文献报道手术治疗腋臭效果良好，术后并发症较低。本组认为，随着人们审美观念和生活质量的不断提高，医疗美容追求品质完美，应重视关注术后并发症的发生与防治，在临床治愈标准上将出现不良并发症，残味或外观不美者，均列为不满意，因此，本组优良率较低。
腋臭术后并发症主要有皮肤坏死、皮下血肿、皮下粘连瘢痕与色素沉着、残余臭味、张力性水泡、腋神经损伤等，对男性患者有腋毛缺失或稀疏的不足，并发症的发生直接影响术后腋窝外观。掻刮术并发症的可能原因，术者方面有手术范围遗漏，麻醉药物浓度不当，麻醉层次不理想，手术层次不准确或不均匀或不彻底，操作动作粗暴，组织损伤过大，术中无法彻底止血，创腔冲洗不彻底或引流不彻底，术后固定不良，固定力线不均匀或错位，固定时间不当，外用胶带过多过久等。患者方面有不遵医嘱，腋窝制动不良，体位姿势不当，私自撤除固定，过早沐浴，大汗，肥胖，术前长期外用除味药物导致皮肤角质化改变，隐瞒病史，解剖变异，个体差异等。, 百拇医药(李凯)
关键词：腋臭；小切口；掻刮；并发症；预防
中图分类号：R644 文献标识码：A
腋臭是医疗美容皮肤外科的常见多发病，治疗方法有手术与非手术两大类，治疗效果比较满意，但未足够关注术后并发症的发生与防治。2009年4月～2010年4月我小组采用小切口掻刮术治疗腋臭患者60例120侧，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 本组患者60例，男性26例，女性34例，年龄16～48岁，平均年龄22.5岁，均为先天发病。
临床诊断标准：患者本人闻及出汗后腋窝特殊臭味，他人手触可及者；出汗后腋窝20cm内可闻及腋窝特殊臭味者。
临床治愈标准：腋臭术后创区Ⅰ期愈合，外观光滑，无明显痕迹，出汗后手触腋窝无明显残余臭味者，为优良或满意。出汗后腋窝20cm内无臭味，腋汗明显减少者，为有效治愈或基本满意。出现不良并发症，残余臭味或外观不美者，为不满意。
1.2方法 患者术前常规检查全血及出凝血时间，沐浴更宽松衣，女性患者避开月经期安排手术。注意询问病史，尤其是内外用药史、过敏史、手术史，以及全身情况。
患者仰卧，双上肢外展后伸，双手自然放松置于脑后。沿正常腋毛区边缘扩大1cm的皮肤范围，标记为腋臭祛除的手术范围。术区备皮，剪除腋毛毛干。根据患者腋毛区大小，在术区3、6、9点钟位置，沿皮纹方向设计、标记长约1cm的手术入路切口1～3个。常规消毒铺巾，用生理盐水、2%利多卡因、盐酸肾上腺素注射液(浓度1︰20万)配制成肿胀麻醉液，局部浸润麻醉。在设计切口切开至浅筋膜浅层，组织剪钝性分离为主，结合锐性分离，完全分离术区皮下。用特制的刮匙，尽量均匀完整祛除真皮层大汗腺。特制毛夹，拔除术区全部腋毛。术区皮肤匀散对称打孔，抗生素生理盐水彻底冲洗术腔，顺序推压，充分引流术区。缝合小切口，外用干纱、碎纱团、棉垫、弹力绷带加压包扎、固定，双上肢置于外展45°位置，术毕。
术后常规口服敏感抗生素3d。术后第1d换药1次，术后第2～9d不动术区或视情况调整绷带固定，术后第10d拆线并去除绷带固定。
2 结果
本组患者60例，临床治疗基本满意的有效患者60例，有效率100%；满意的优良患者38例，优良率63.3%。术后并发皮肤坏死20 侧，占患侧16.7%；皮下血肿6侧，占患侧5.0%；皮下粘连瘢痕与色素沉着34侧，占患侧28.3%；残留余味4侧，占患侧3.3%。
3 讨论
腋臭是腋窝顶泌汗腺分泌的汗液在皮肤条件致病菌的作用下产生散发出的一种特殊臭味，主要成分是(E)3-甲基2-己烯酸，具有家族遗传倾向，主要与性激素受体、载脂蛋白D等基因多态性有关。临床治疗方法有手术与非手术两大类，手术方法有传统菱形切除术、翻转皮下剪除术、皮下掻刮术、皮下破碎抽吸术等等，手术治疗总体效果较非手术彻底、满意[1-12]。
3.1临床诊断治愈标准 腋臭的临床诊断不难，主要依据是主客观上存在出汗后腋窝特殊臭味。
腋臭的临床治愈标准，目前没有公认的统一标准。大多数学者认同，出汗后腋窝20cm内无臭味，腋汗明显减少，为临床治愈。Tung-Chain Tung腋臭疗效评价标准认为，医生、患者及其附近的人均不不能闻及异味，为临床治愈。
术前腋臭的轻重程度存在个体差异，少数难治性腋臭以及青壮年患者的大汗腺比较发达，彻底清除大汗腺难度大，个别患者尤其是部分女性患者对腋臭的心理敏感度以及治疗期望值比较高，因此，本组以出汗后腋窝20cm内无臭味，腋汗明显减少者，为有效治愈或基本满意，采用小切口掻刮术治疗腋臭，取得良好的有效治愈率，与文献报道一致。
3.2手术方法 目前解剖组织学与病理生理学一般认为，腋窝大汗腺位于腋窝皮肤真皮层下层及皮下浅层，与腋毛有通道开口，祛除大汗腺后术区切口、皮肤均需要7～14d的愈合过程，核心就是术区毛细血管网的修复与重建。因此，笔者认为，在彻底祛除大汗腺与保护真皮血管网之间取得平衡，就是手术成功的关键与难点。
腋臭手术方法多种，以祛除腋窝大汗腺为目的。手术入路切口设计多样，以便于操作、术后瘢痕小为原则。小切口皮下掻刮术体现多种腋臭手术的优点，但存在操作盲视、掻刮程度不易控制、掻刮范围不易均匀彻底等缺点。有学者提出以皮肤色泽改变确定掻刮程度，也有学者从切口翻转皮肤以真皮层显露情况确定掻刮程度等，这些方法与术者主观因素与临床经验有较大关系。本组以翻转皮肤显露真皮层为主，结合拔除腋毛的难易与腋毛毛囊的完整度，并参考术腔皮肤透光度，综合判定掻刮的程度与范围，同时避免了术后腋窝皮肤遗留腋毛毛囊的黑色结节。
3.3并发症与防治 大多数文献报道手术治疗腋臭效果良好，术后并发症较低。本组认为，随着人们审美观念和生活质量的不断提高，医疗美容追求品质完美，应重视关注术后并发症的发生与防治，在临床治愈标准上将出现不良并发症，残味或外观不美者，均列为不满意，因此，本组优良率较低。
腋臭术后并发症主要有皮肤坏死、皮下血肿、皮下粘连瘢痕与色素沉着、残余臭味、张力性水泡、腋神经损伤等，对男性患者有腋毛缺失或稀疏的不足，并发症的发生直接影响术后腋窝外观。掻刮术并发症的可能原因，术者方面有手术范围遗漏，麻醉药物浓度不当，麻醉层次不理想，手术层次不准确或不均匀或不彻底，操作动作粗暴，组织损伤过大，术中无法彻底止血，创腔冲洗不彻底或引流不彻底，术后固定不良，固定力线不均匀或错位，固定时间不当，外用胶带过多过久等。患者方面有不遵医嘱，腋窝制动不良，体位姿势不当，私自撤除固定，过早沐浴，大汗，肥胖，术前长期外用除味药物导致皮肤角质化改变，隐瞒病史，解剖变异，个体差异等。, 百拇医药(李凯)
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