颈部淋巴结核患者病灶清除的手术配合及防护(1)
摘要：颈部淋巴结结核是肺外结核中最常见的肺外结核之一，我院瘰疬科术者采用西医治疗方法行颈部病灶清除加区域淋巴结清扫术治疗，笔者总结了我院自2012年1月～2013年4月共计47台手术术中配合及防护措施，患者与医务人员均安全度过了围手术期，取得了较满意的结果。
关键词：颈部淋巴结核；病灶清除术；护理配合防护
淋巴结结核是发生于外周淋巴系统的慢性结核杆菌感染性疾病，淋巴结结核主要发生于颈部，是肺外结核中最常见的肺外结核之一[1-2]。在传统的治疗颈部淋巴结核方法中多采用药物治疗，但颈部淋巴结核因其肿大有完整的包膜，甚至出现寒性脓肿，单靠全身抗结核药物治疗，疗程较长，药物很难穿透包膜达到有效杀菌浓度，同时还增加了药物对机体的不良反应。我院的瘰疬科是全国瘰疬重点专科，采用中西医结合方法对不同类型的颈部淋巴结核患者予以诊治，中医方法是采用药物外敷加口服中医药，西医治疗方法行颈部病灶清除加区域淋巴结清扫术治疗，疗效满意，现将我院自2012年1月～2013年4月共计47台手术术中配合及防护措施分析如下。
1资料与方法
1.1一般资料 本组病例47例，男性15例，女性32例，年龄18～64岁，临床表现为多数颈部无痛性肿块，质地中等，呈串珠样或数个淋巴结粘连，14例可触及波动感，局部皮肤红肿或破溃，呈寒性脓肿样。36例患者胸部X线摄片提示有陈旧性肺结核，大部分患者无全身中毒症状，如盗汗、午后低热、消瘦乏力等，病程10 d～2年；门诊或病区活检穿刺病理诊断为淋巴结结核，其中颈部左侧19例，颈部右侧28例；ASA分级为Ⅰ～Ⅱ级，手术时间平均2.5 h。
1.2术前访视 术前1 d巡回护士访视患者，了解患者心理和身体状况，熟悉各项检查结果。向患者及家属介绍手术过程及围术期的相关注意事项，使患者了解进入手术室后及麻醉前应配合的事项，了解患者患者对手术的期望和忧虑，及时给与安慰、解释、疏导，减轻患者的恐惧心理和不安，增强患者的信心和安全感，取得患者和家属的理解和配合，以最佳的心态接受手术[3-5]。
1.3环境准备 手术均为择期手术，肺外结核类手术按感染类手术管理，将其安排在结核专用手术间进行手术，远离无菌手术间，室外设立醒目标识，限制人员参观。
1.4方法 本组病例全部选择全身麻醉气管插管术，全身麻醉患者可耐受术中疼痛。对部位较深、粘连较重的多发肿大淋巴结，采用全身麻醉，有利于手术解剖颈部重要血管和神经。颈部病灶清除加区域淋巴结清扫术选择沿颈部皮纹大弧形切口，必须显露好、解剖层次清楚，切除边界应达正常脂肪组织，以达到肉眼观察下无病变组织残留。避免遗漏部位较深的液化成脓的肿大淋巴结。因结核病灶炎症反应，与周围组织粘连严重，术中注意游离、解剖重要神经各分支、副神经、膈神经、迷走神经、面神经及舌下神经。如结核病灶侵犯胸锁乳突肌、腮腺等，行部分切除。
2术中配合及防护
2.1患者进入手术室往往有恐惧、思虑、紧张、惧怕术中疼痛等较强的心理反映，麻醉前最明显。巡回护士应以聊天的方式与患者进行沟通，用肯定而温和的语言安抚患者，让患者作深呼吸，全身肌肉放松[6]。
2.2患者入室后行静脉开放通道，心电监护，由巡回护士与患者手术床头部垫一次性中单，待患者麻醉成功后使患者的颈部患侧在上，健侧肩下垫一软枕，头转向对侧；摆放体位时切忌颈部过快过度扭曲损伤颈椎，动作尽量轻柔，避免患者在麻醉后无自我保护状态下发生意外事故，双上肢固定于身体两侧[7]。
2.3在手术医师消毒前，由巡回护士术中将患者双眼轻轻闭合，并敷以德湿舒水凝伤口敷料(德国保赫曼公司)，以保护角膜，并将一棉球塞至患者的患侧耳部，避免消毒液进入患者耳里。
2.4在手术过程中术者可戴防护眼镜，防止结核性血液溅入眼中，手术操作中采用"非接触技术"，术中锐利器械如刀、针等器械应通过弯盘传递，尤其缝合接针时，严禁直接用手接针，同时提醒术者注意，避免传递器械时造成伤害。如不慎被针刺或锐器割伤，要立即完成挤血-冲洗-消毒-包扎-上报的五步法[8]。术中取下的标本放置在无菌弯盘中，术毕盛放在防渗漏的标本袋内。
2.5术中要彻底清除病灶，清除死腔，术毕大量生理盐水冲洗术野，电灼止血，认真清点手术器械、物品等，创面放置内直径0.5 cm的负压橡胶引流管，沿切口边缘引出，彻底引流。手术中废弃的敷料统一放置在一次性中单上，不能污染地面，术后将清点敷料后放置于黄色垃圾袋中集中处理[9]。
3术后防护处理
术中用的布类装入双层污物袋将感染标志粘于袋外送指定地点集中处理，针头、刀片、缝针用钳子移入锐器盒内，然后统一处理，术后器械用含氯消毒液浸泡30 min后按常规处理，手术间内的所有物品用含氯消毒剂彻底擦拭，房间用紫外线消毒1 h[10]。
4结论
颈淋巴结结核临床上是一种常见的、多发的肺外结核病，占淋巴系统疾病的80%～90%[11]，青年女性多见。目前越来越多的医院均采用颈部淋巴结结核手术以病灶清除为主；由于部分患者在入手术室后，心理极具恐惧，精神压力极大，护理人员细微处进行有效的护理干预，重视患者心理需求，使其配合术前的开放通道、心电监护，成功的麻醉，使手术过程顺利，安全度过围手术期。结核病是由结核杆菌引起的慢性传染病，肺外结核按感染类手术管理，医护人员在进行操作时掌握必要的防护措施至关重要，有效的防护和严格执行消毒隔离制度不但能减少医源性传播，而且保护了医护人员的身体健康，提高了工作质量和效率。
综上我们只要充分关注颈部淋巴结术前、术中、术后可能发生的风险因素，为我们在围手术期尽可能做好术前、术中、术后的配合及防护工作有效率。
参考文献：
[1]刘新，曹烨，李洪伟等.淋巴结核病灶清除术治疗不同颈部淋巴结核分期患者效果研究[C].中华医学会结核病学分会2012年学术大会论文集，2012：130-130., 百拇医药(范云飞)
关键词：颈部淋巴结核；病灶清除术；护理配合防护
淋巴结结核是发生于外周淋巴系统的慢性结核杆菌感染性疾病，淋巴结结核主要发生于颈部，是肺外结核中最常见的肺外结核之一[1-2]。在传统的治疗颈部淋巴结核方法中多采用药物治疗，但颈部淋巴结核因其肿大有完整的包膜，甚至出现寒性脓肿，单靠全身抗结核药物治疗，疗程较长，药物很难穿透包膜达到有效杀菌浓度，同时还增加了药物对机体的不良反应。我院的瘰疬科是全国瘰疬重点专科，采用中西医结合方法对不同类型的颈部淋巴结核患者予以诊治，中医方法是采用药物外敷加口服中医药，西医治疗方法行颈部病灶清除加区域淋巴结清扫术治疗，疗效满意，现将我院自2012年1月～2013年4月共计47台手术术中配合及防护措施分析如下。
1资料与方法
1.1一般资料 本组病例47例，男性15例，女性32例，年龄18～64岁，临床表现为多数颈部无痛性肿块，质地中等，呈串珠样或数个淋巴结粘连，14例可触及波动感，局部皮肤红肿或破溃，呈寒性脓肿样。36例患者胸部X线摄片提示有陈旧性肺结核，大部分患者无全身中毒症状，如盗汗、午后低热、消瘦乏力等，病程10 d～2年；门诊或病区活检穿刺病理诊断为淋巴结结核，其中颈部左侧19例，颈部右侧28例；ASA分级为Ⅰ～Ⅱ级，手术时间平均2.5 h。
1.2术前访视 术前1 d巡回护士访视患者，了解患者心理和身体状况，熟悉各项检查结果。向患者及家属介绍手术过程及围术期的相关注意事项，使患者了解进入手术室后及麻醉前应配合的事项，了解患者患者对手术的期望和忧虑，及时给与安慰、解释、疏导，减轻患者的恐惧心理和不安，增强患者的信心和安全感，取得患者和家属的理解和配合，以最佳的心态接受手术[3-5]。
1.3环境准备 手术均为择期手术，肺外结核类手术按感染类手术管理，将其安排在结核专用手术间进行手术，远离无菌手术间，室外设立醒目标识，限制人员参观。
1.4方法 本组病例全部选择全身麻醉气管插管术，全身麻醉患者可耐受术中疼痛。对部位较深、粘连较重的多发肿大淋巴结，采用全身麻醉，有利于手术解剖颈部重要血管和神经。颈部病灶清除加区域淋巴结清扫术选择沿颈部皮纹大弧形切口，必须显露好、解剖层次清楚，切除边界应达正常脂肪组织，以达到肉眼观察下无病变组织残留。避免遗漏部位较深的液化成脓的肿大淋巴结。因结核病灶炎症反应，与周围组织粘连严重，术中注意游离、解剖重要神经各分支、副神经、膈神经、迷走神经、面神经及舌下神经。如结核病灶侵犯胸锁乳突肌、腮腺等，行部分切除。
2术中配合及防护
2.1患者进入手术室往往有恐惧、思虑、紧张、惧怕术中疼痛等较强的心理反映，麻醉前最明显。巡回护士应以聊天的方式与患者进行沟通，用肯定而温和的语言安抚患者，让患者作深呼吸，全身肌肉放松[6]。
2.2患者入室后行静脉开放通道，心电监护，由巡回护士与患者手术床头部垫一次性中单，待患者麻醉成功后使患者的颈部患侧在上，健侧肩下垫一软枕，头转向对侧；摆放体位时切忌颈部过快过度扭曲损伤颈椎，动作尽量轻柔，避免患者在麻醉后无自我保护状态下发生意外事故，双上肢固定于身体两侧[7]。
2.3在手术医师消毒前，由巡回护士术中将患者双眼轻轻闭合，并敷以德湿舒水凝伤口敷料(德国保赫曼公司)，以保护角膜，并将一棉球塞至患者的患侧耳部，避免消毒液进入患者耳里。
2.4在手术过程中术者可戴防护眼镜，防止结核性血液溅入眼中，手术操作中采用"非接触技术"，术中锐利器械如刀、针等器械应通过弯盘传递，尤其缝合接针时，严禁直接用手接针，同时提醒术者注意，避免传递器械时造成伤害。如不慎被针刺或锐器割伤，要立即完成挤血-冲洗-消毒-包扎-上报的五步法[8]。术中取下的标本放置在无菌弯盘中，术毕盛放在防渗漏的标本袋内。
2.5术中要彻底清除病灶，清除死腔，术毕大量生理盐水冲洗术野，电灼止血，认真清点手术器械、物品等，创面放置内直径0.5 cm的负压橡胶引流管，沿切口边缘引出，彻底引流。手术中废弃的敷料统一放置在一次性中单上，不能污染地面，术后将清点敷料后放置于黄色垃圾袋中集中处理[9]。
3术后防护处理
术中用的布类装入双层污物袋将感染标志粘于袋外送指定地点集中处理，针头、刀片、缝针用钳子移入锐器盒内，然后统一处理，术后器械用含氯消毒液浸泡30 min后按常规处理，手术间内的所有物品用含氯消毒剂彻底擦拭，房间用紫外线消毒1 h[10]。
4结论
颈淋巴结结核临床上是一种常见的、多发的肺外结核病，占淋巴系统疾病的80%～90%[11]，青年女性多见。目前越来越多的医院均采用颈部淋巴结结核手术以病灶清除为主；由于部分患者在入手术室后，心理极具恐惧，精神压力极大，护理人员细微处进行有效的护理干预，重视患者心理需求，使其配合术前的开放通道、心电监护，成功的麻醉，使手术过程顺利，安全度过围手术期。结核病是由结核杆菌引起的慢性传染病，肺外结核按感染类手术管理，医护人员在进行操作时掌握必要的防护措施至关重要，有效的防护和严格执行消毒隔离制度不但能减少医源性传播，而且保护了医护人员的身体健康，提高了工作质量和效率。
综上我们只要充分关注颈部淋巴结术前、术中、术后可能发生的风险因素，为我们在围手术期尽可能做好术前、术中、术后的配合及防护工作有效率。
参考文献：
[1]刘新，曹烨，李洪伟等.淋巴结核病灶清除术治疗不同颈部淋巴结核分期患者效果研究[C].中华医学会结核病学分会2012年学术大会论文集，2012：130-130., 百拇医药(范云飞)