浅析新生儿坏死性小肠结肠炎治疗中的矛盾与解决措施(1)
摘要：新生儿坏死性小肠结肠炎(NEC)是造成新生儿期死亡的主要因素，它主要的并发症就是胃肠道缺血坏死，是一种在新生儿中易发的胃肠道急症，很容易引起SIRS和肠穿孔，其发病率和病死率在不同国家和地区也有很大的不同。NEC的治疗过程中也存在一些矛盾，如禁食与喂养、抗生索与益生菌的选择、有没有必要进行手术等。本文在分析了NEC治疗中常见矛盾问题的基础上，给出了相应的解决对策。
关键词：新生儿；坏死性小肠结肠炎；治疗
新生儿坏死性小肠结肠炎(NEC)是由于多种原因引起的肠黏膜损害，使之缺氧、缺血的因素，最终会使结肠、小肠发生局部坏死或弥漫性，是一种获得性疾病。在患病的新生儿或早产儿中发生的几率较大。一旦出现NEC并发症，治疗前景很不乐观，且费用昂贵。其主要症状有便血，腹胀等，以肠黏膜甚至为肠深层的坏死为主要特征，最常发生在回肠远端和结肠近端，小肠很少受累。NEC一般会出现腹部X线平片部分肠壁囊样积气的症状，本症是新生儿消化系统极为严重的疾病，以散发病例为主，无明显季节性。临床表现为男婴多于女婴，常在生后2～3w内发病，出生后胎粪正常，以2～10d为高峰，在新生儿腹泻流行时NEC也可呈小流行，流行时无年龄，性别和季节的差别，但是在不同的国家和地区却有很大的差别。NEC在治疗过程中也存在很多的矛盾，下面就从几个典型的问题开始阐述。
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1 NEC的Bell分期与治疗原则
NEC的临床治疗一般根据Bell分期标准来分期，在各分期应用对应的治疗措施。第Ⅰ个分期，也就是可疑NEC期：一般采用内科保守治疗，需重视对脓毒血症的排查。第Ⅱ个分期，也就是确诊NEC期：一般采用内科保守治疗，在这个时期应该进行外科会诊。第Ⅲ个分期，也就是重症NEC期：应该采用外科手术进行治疗。
2 NEC治疗措施的矛盾
2.1禁食与喂养 根据NEC处理常规，患儿应该适当禁食和胃肠减压，具体的时间长短可以根据病情来确定，可疑患者2～3d，轻症患儿10～14d，重症患儿14～20d，并可以根据病情的严重程度适当延长，待肠鸣恢复，腹胀消失，大便潜血转阴等症状有所缓解之后，可以恢复饮食。太早进行经肠喂养会加大NEC的发生概率，但是过迟经肠或者经口喂养又会延长肠外营养、引起肠管萎缩、加大院内感染的几率等。那当发现NEC时，到底是否应该禁食呢？禁食的时间取多久合适呢？禁食会不会产生什么副作用，对孩子的身体健康有危害？这些都是令家长头疼的难题。所以，禁食的时间长短，禁食后的食物调理这些问题还有待研究。
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2.2抗生素应用 NEC的发病与感染有关，但是NEC的抗生素是否用的越多越好呢？通过查阅相关资料，延长超低出生体质量的新生儿的经验性应用抗生素治疗会使NEC的发病率增加甚至会导致新生儿死亡，使用抗生素的延长疗法也可能对新生儿的健康有负面的影响。目前，针对NEC的治疗过程，是否需要使用抗生素、要用哪种抗生素、抗生素使用时间的长短等问题，还是没有统一的标准。
2.3益生菌的应用 益生菌是对人体有益无害的细菌，又称活菌剂。口服益生菌可以抑制肠内致病菌的过度繁殖，让肠通透性、肠微生态系统维持正常状态，帮助恢复胃肠内细菌的平衡。相关研究表明，双歧杆菌可通过减轻细菌移位、降低肠道致病菌数量、减少内毒素生成等作用来降低NEC的病发率。但是，益生菌的使用会不会增加全身脓毒症的发生率， 在NEC的治疗过程中混合使用抗生素和益生菌是否会影响益生菌疗效等问题还是没有准确的答案。
2.4手术治疗 一般认为NEC的手术治疗有以下指征：①气腹；②广泛肠壁积气，肠壁积气的范围和肠坏死的部位相吻合；③门静脉积气，这个时候，气体与细菌可以进入血液，引发脓毒症，导致全肠坏死；④腹腔有太多的渗液，受累的肠管全层坏死，有小穿孔存在或者即将穿孔等。但是，经常会有来医院就诊的患者称从发现NEC就开始保守治疗，感染基本控制以后，会出现腹胀的症状，之后开始停奶，会有便血的情况发生。针对这种情况，到底是应该尽早手术？还是应该继续观察几天？继续观察是否会错过最佳治疗时间呢？。这些问题也经常困扰着我们。相关研究表明，对手术治疗的效果评价和传统认为的手术指征还是需要相关研究来验证。
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3 NEC治疗措施的对策
3.1禁食与喂养 为了解决禁食与喂养这一对立的矛盾，研究人员进行了相关的研究，研究结果显示，NEC患儿的急性期过后，可以通过短期禁食来降低并发症的发生率，而且导管相关性脓毒症发生率也会明显降低。另外，快速增加奶量、早期喂养和禁食会导致NEC的发病概率增加，而且喂配方奶发生NEC的概率也明显高于人乳喂养。
因此，为了解决禁食与喂养这一对矛盾，应该根据实际情况，尽量缩短禁食的时间，尽量不要喂配方奶，喂养的时候也要适量，加奶的时候要缓慢，以持续喂养为佳。
3.2抗生素应用 为提高抗生素的治疗效果，在使用抗生素时必须根据细菌学及药物敏感试验来进行。相关研究表明，在检出的G- 菌中，大肠埃希菌、铜绿假单抱菌、鲍曼不动杆菌和肺炎克雷伯杆菌是占前4位的菌种。而在血液标本中，大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单抱菌、鲍曼不动杆菌是占前4位的菌种。G- 菌对各种抗生素的敏感率与G- 菌的总敏感率相比逐年下降，其中头孢类抗生素的下降幅度最大，G- 菌的主要耐药问题就是因为它会产酶。
, 百拇医药
研究表明，对于耐药细菌，其用药的策略应该是：①产ESBL菌应该使用头霉素类、碳青酶烯类、氨基糖昔类等，而尽量避免头孢菌素、青霉素和氨曲南等的使用，②产AmpC菌应该使用四代头孢、碳青酶烯类、喳诺酮/氨基糖昔类等，而尽量避免氨曲南、青霉素、头霉素等的使用。
NEC经常会引起新生儿脓毒症，根据《严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南》，抗生素的治疗可以根据一下原则进行：①在发现新生儿脓毒症后，静脉抗生素治疗进行的越早越好，如果是重度脓毒症和脓毒性休克，那么静脉抗生素治疗必须在1h内使用。②初始经验性治疗应该针对所有可能的病原菌，而且对于感染部位有良好的组织穿透力。③为了保证治疗的疗效、防止耐药、减少药物对新生儿身体的副作用、减少治疗费用，抗感染的方案应及时进行评价。④对于铜绿假单孢菌感染，应该采用联合治疗的方法。⑤经验性联合治疗的疗程一般为3～5d，应尽快按药物的敏感性，选择单药治疗。⑥抗感染疗程一般为7～10d，如果遇到无法引流的局部感染、临床反应差、免疫力低下的患者，则可以根据病情适当延长疗程。, 百拇医药(毛劲)
关键词：新生儿；坏死性小肠结肠炎；治疗
新生儿坏死性小肠结肠炎(NEC)是由于多种原因引起的肠黏膜损害，使之缺氧、缺血的因素，最终会使结肠、小肠发生局部坏死或弥漫性，是一种获得性疾病。在患病的新生儿或早产儿中发生的几率较大。一旦出现NEC并发症，治疗前景很不乐观，且费用昂贵。其主要症状有便血，腹胀等，以肠黏膜甚至为肠深层的坏死为主要特征，最常发生在回肠远端和结肠近端，小肠很少受累。NEC一般会出现腹部X线平片部分肠壁囊样积气的症状，本症是新生儿消化系统极为严重的疾病，以散发病例为主，无明显季节性。临床表现为男婴多于女婴，常在生后2～3w内发病，出生后胎粪正常，以2～10d为高峰，在新生儿腹泻流行时NEC也可呈小流行，流行时无年龄，性别和季节的差别，但是在不同的国家和地区却有很大的差别。NEC在治疗过程中也存在很多的矛盾，下面就从几个典型的问题开始阐述。
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1 NEC的Bell分期与治疗原则
NEC的临床治疗一般根据Bell分期标准来分期，在各分期应用对应的治疗措施。第Ⅰ个分期，也就是可疑NEC期：一般采用内科保守治疗，需重视对脓毒血症的排查。第Ⅱ个分期，也就是确诊NEC期：一般采用内科保守治疗，在这个时期应该进行外科会诊。第Ⅲ个分期，也就是重症NEC期：应该采用外科手术进行治疗。
2 NEC治疗措施的矛盾
2.1禁食与喂养 根据NEC处理常规，患儿应该适当禁食和胃肠减压，具体的时间长短可以根据病情来确定，可疑患者2～3d，轻症患儿10～14d，重症患儿14～20d，并可以根据病情的严重程度适当延长，待肠鸣恢复，腹胀消失，大便潜血转阴等症状有所缓解之后，可以恢复饮食。太早进行经肠喂养会加大NEC的发生概率，但是过迟经肠或者经口喂养又会延长肠外营养、引起肠管萎缩、加大院内感染的几率等。那当发现NEC时，到底是否应该禁食呢？禁食的时间取多久合适呢？禁食会不会产生什么副作用，对孩子的身体健康有危害？这些都是令家长头疼的难题。所以，禁食的时间长短，禁食后的食物调理这些问题还有待研究。
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2.2抗生素应用 NEC的发病与感染有关，但是NEC的抗生素是否用的越多越好呢？通过查阅相关资料，延长超低出生体质量的新生儿的经验性应用抗生素治疗会使NEC的发病率增加甚至会导致新生儿死亡，使用抗生素的延长疗法也可能对新生儿的健康有负面的影响。目前，针对NEC的治疗过程，是否需要使用抗生素、要用哪种抗生素、抗生素使用时间的长短等问题，还是没有统一的标准。
2.3益生菌的应用 益生菌是对人体有益无害的细菌，又称活菌剂。口服益生菌可以抑制肠内致病菌的过度繁殖，让肠通透性、肠微生态系统维持正常状态，帮助恢复胃肠内细菌的平衡。相关研究表明，双歧杆菌可通过减轻细菌移位、降低肠道致病菌数量、减少内毒素生成等作用来降低NEC的病发率。但是，益生菌的使用会不会增加全身脓毒症的发生率， 在NEC的治疗过程中混合使用抗生素和益生菌是否会影响益生菌疗效等问题还是没有准确的答案。
2.4手术治疗 一般认为NEC的手术治疗有以下指征：①气腹；②广泛肠壁积气，肠壁积气的范围和肠坏死的部位相吻合；③门静脉积气，这个时候，气体与细菌可以进入血液，引发脓毒症，导致全肠坏死；④腹腔有太多的渗液，受累的肠管全层坏死，有小穿孔存在或者即将穿孔等。但是，经常会有来医院就诊的患者称从发现NEC就开始保守治疗，感染基本控制以后，会出现腹胀的症状，之后开始停奶，会有便血的情况发生。针对这种情况，到底是应该尽早手术？还是应该继续观察几天？继续观察是否会错过最佳治疗时间呢？。这些问题也经常困扰着我们。相关研究表明，对手术治疗的效果评价和传统认为的手术指征还是需要相关研究来验证。
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3 NEC治疗措施的对策
3.1禁食与喂养 为了解决禁食与喂养这一对立的矛盾，研究人员进行了相关的研究，研究结果显示，NEC患儿的急性期过后，可以通过短期禁食来降低并发症的发生率，而且导管相关性脓毒症发生率也会明显降低。另外，快速增加奶量、早期喂养和禁食会导致NEC的发病概率增加，而且喂配方奶发生NEC的概率也明显高于人乳喂养。
因此，为了解决禁食与喂养这一对矛盾，应该根据实际情况，尽量缩短禁食的时间，尽量不要喂配方奶，喂养的时候也要适量，加奶的时候要缓慢，以持续喂养为佳。
3.2抗生素应用 为提高抗生素的治疗效果，在使用抗生素时必须根据细菌学及药物敏感试验来进行。相关研究表明，在检出的G- 菌中，大肠埃希菌、铜绿假单抱菌、鲍曼不动杆菌和肺炎克雷伯杆菌是占前4位的菌种。而在血液标本中，大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单抱菌、鲍曼不动杆菌是占前4位的菌种。G- 菌对各种抗生素的敏感率与G- 菌的总敏感率相比逐年下降，其中头孢类抗生素的下降幅度最大，G- 菌的主要耐药问题就是因为它会产酶。
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研究表明，对于耐药细菌，其用药的策略应该是：①产ESBL菌应该使用头霉素类、碳青酶烯类、氨基糖昔类等，而尽量避免头孢菌素、青霉素和氨曲南等的使用，②产AmpC菌应该使用四代头孢、碳青酶烯类、喳诺酮/氨基糖昔类等，而尽量避免氨曲南、青霉素、头霉素等的使用。
NEC经常会引起新生儿脓毒症，根据《严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南》，抗生素的治疗可以根据一下原则进行：①在发现新生儿脓毒症后，静脉抗生素治疗进行的越早越好，如果是重度脓毒症和脓毒性休克，那么静脉抗生素治疗必须在1h内使用。②初始经验性治疗应该针对所有可能的病原菌，而且对于感染部位有良好的组织穿透力。③为了保证治疗的疗效、防止耐药、减少药物对新生儿身体的副作用、减少治疗费用，抗感染的方案应及时进行评价。④对于铜绿假单孢菌感染，应该采用联合治疗的方法。⑤经验性联合治疗的疗程一般为3～5d，应尽快按药物的敏感性，选择单药治疗。⑥抗感染疗程一般为7～10d，如果遇到无法引流的局部感染、临床反应差、免疫力低下的患者，则可以根据病情适当延长疗程。, 百拇医药(毛劲)
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