宫内节育器异位23例临床分析
摘要：目的 探讨宫内节育器异位的原因和防治措施。方法 回顾性分析23例IUD异位患者的病历资料。结果 B超监视下经阴道取出14例，经阴道穹窿切开取出5例，剖腹取出4例。结论 预防IUD异位措施：提高放置技术、放置IUD时慎重对待哺乳期、反复人流或剖宫产史的妇女，绝经的妇女应及时取器，定期复查、加强随访服务。
关键词：宫内节育器；异位；原因；预防
放置宫内节育器(IUD)是女性最常用的避孕措施之一，凡IUD部分或完全嵌入肌层，或异位于腹腔、阔韧带者，称为宫内节育器异位[1]。因放置IUD手术为非完全直视的操作，受宫颈条件、子宫位置、放置时机、放置技术、IUD选择等因素的影响，有可能发生IUD异位。一旦发生IUD异位，可导致不能有效避孕、脏器损伤，同时取环困难。现将我站2008年1月～2013年12月收治的23例IUD异位患者病历资料进行临床分析，以探讨其发生原因和防治措施。
1资料与方法
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1.1一般资料 IUD异位患者23例，年龄22～62岁，哺乳期放置12例，有剖宫产史11例，有流产史的18例；绝经期取出12例；置器时间 2～28 年，9例<10年，10～20年8例，6例≥20年。所有对象术前均详细询问病史，填写统一调查问卷， 行常规妇科检查， B超及下腹部平片，确定IUD位置和形状。
1.2诊断标准 ①病史询问：重点详细询问放置时间，IUD类型和大小，放置顺利程度，放置时有无腹痛，置器后有无取器困难等病史。②妇科双合诊检查子宫大小、形态、有无压痛，盆腔有无包块，直肠子宫陷凹、前后穹窿处有无压痛及异物感等。③辅助检查，B超能较好地定位IUD的情况， 适用于任何材料节育器的检查，且准确率高、无创伤性、经济、简单易行，是目前首选的诊断方法；X线透视或摄片可明确IUD的存在与否和形状；宫腔镜能直接观察、检查宫腔内IUD情况[1]。
1.3异位部位与IUD类型 IUD部分嵌顿子宫肌层11例，全部嵌顿入肌层3例，异位至直肠子宫陷凹、膀胱子宫陷凹5例，异位至盆腔4例。IUD异位类型： T形4例，圆形IUD 3例，宫形IUD 4例，母体乐IUD 4例，爱母 IUD 3例，芙蓉IUD5例。
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2结果
11例IUD崁入浅肌层，用刮匙轻轻刮去内膜，然后在B超监视下经阴道取出。1例手术中子宫前壁底部可见少许节育环嵌顿，大部分节育环位于子宫肌层，切开子宫浆膜层及少许肌层，取出IUD；2例崁入肌层较深的金属环，钩住IUD的下缘轻拉至宫口、拉直环丝剪断后抽出。5例IUD异位于直肠子宫陷凹、膀胱子宫陷凹，经阴道穹窿切开取出。4例为子宫外异位，剖腹取出，剖腹取环前均详细了解患者病史，确定IUD不能经阴道取出后，征得患者及家属同意，术中找到IUD后，根据实际情况行钝性或锐性分离。取出IUD后立即检查IUD是否完整，并观察取出部位有无出血，无脏器损伤，顺利结束手术[1，2]。
3讨论
3.1 IUD异位的原因 ①施术者操作技术不熟练，放置IUD时对子宫的位置不清楚，探针或放置器进宫腔时方向错误，在弯曲部位遇阻力未加注意，仍强行通过，导致置器时宫壁损伤，使IUD部分嵌入子宫肌层。②哺乳期、剖宫产史、多次流产史易造成IUD异位。由于哺乳期子宫壁软，内膜薄，易损伤，加之放置后继续哺乳，致子宫缩小，节育器易嵌入子宫肌层。瘢痕子宫放置IUD时，由于子宫内切口处结缔组织缺乏弹力，瘢痕组织容易损伤，稍有不慎即可造成IUD异位。本组病例，哺乳期放置12例，有剖宫产史11例，18例有流产史。③绝经后妇女由于雌激素水平低，子宫萎缩，宫腔缩小，节育器相对过大，可致IUD变形嵌入子宫肌层，绝经时间越长，生殖器萎缩越严重，IUD嵌顿发生率越高。据报道[1]，X线子宫造影可见随着绝经期时间延长，子宫逐趋萎缩，节育环嵌入肌层愈深，取出愈困难。本组绝经后妇女12例。④节育器大小、类型与子宫腔不相适应，尤以质硬、支撑力大、弹性强的IUD为甚，易产生局部刺激，引起子宫收缩，使内膜受伤，嵌入内膜或浅肌层。T形IUD下移，变形，宽大的横臂嵌入狭窄的子宫下段，受宫缩嵌入肌层；环形IUD接头处脱结或质量不佳而断裂，断端锐利部分容易嵌入肌层；固定式IUD放置不当，也容易造成IUD异位。芙蓉IUD(母体乐IUD)均发现有双臂变形、嵌顿情况[1，3]。⑤带器的年限远远超过节育器的有效避孕年限。如节育器使用年限过期，节育器过期老化，断裂，随着子宫收缩引起断裂处嵌入或异位。⑥术时子宫穿孔，把IUD放到子宫外。由于子宫位置异常，及手术者未能正确掌握子宫位置而直接造成穿孔，如子宫前屈时，节育器通常从子宫后壁穿通，进入直肠子宫陷凹；子宫位置向左，则一般穿通如右侧子宫旁的阔韧带内；子宫位置偏右，则进入左侧阔韧带内，甚至通过阔韧带再进入盆腔；子宫后屈时，可通过子宫前壁进入盆腔或膀胱腹膜反折下[1]。
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3.2 IUD异位的预防 ①术前必须充分了解病史，做好妇查，查清子宫的位置、大小及软硬度，对极度子宫前倾前屈或后倾后屈者，放置前要先应用手法纠正子宫位置后再操作；提高放置技术，手术器械进入宫腔的方向须与子宫倾屈度一致，放置过程中动作要一气呵成，放置IUD时应准确放入宫底。②了解各种IUD的特点，注重个体差异，选择与宫腔大小、形态相匹配的IUD类型和型号，避免IUD嵌顿。固定式铜串IUD适合人工流产后即时放置[4]。③对哺乳期、反复人流、子宫有手术史的妇女，放置IUD时须特别慎重，哺乳期妇女置器慎用有臂的IUD如T形IUD和MCu功能性IUD。人工流产同时放置IUD时，注意勿过度吸刮而损伤子宫壁肌层。爱母环的两角跨度大，选择对象应该为子宫宽度大的妇女[5]。④绝经妇女及时取器，由于绝经时间越长，生殖器萎缩越严重，节育器嵌顿更易发生，取器困难越大，绝经6～12个月的妇女尽早给予取出IUD。⑤手术医生应告诉受术者IUD的种类、使用年限，到期需更换，定期检查，发现问题及时处理。⑥IUD放置后常规随访，随访时间为放置后3、6、12个月及以后每年1次，直至停用，遇特殊情况随时就诊。随访内容包括主诉、妇科检查IUD尾丝及采用B型超声检查IUD位置[6]。
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参考文献：
[1]方爱华，王益鑫，主编.计划生育技术[M].第三版.上海科学技术出版社，2012：169～170.
[2]李冬梅.宫内节育器异位36例诊疗分析[J].中国健康月刊，2011，5：162.
[3]李晓红.宫内节育器异位35例临床分析[J].按摩与康复医学，2010，29：27.
[4]钱金凤，黄紫蓉.人工流产后立即放置宫内节育器[J].实用妇产科杂志，2011，23(7)：397.
[5]常宏，陈虹.放置宫内节育器致子宫穿孔15例原因分析[J].山西职工医学院学报，2011，21(2)：52-53.
[6]丰有吉，沈铿，主编.妇产科学[M].第2版，北京，人民卫生出版社，2010：421.
编辑/申磊, http://www.100md.com(符玲)
关键词：宫内节育器；异位；原因；预防
放置宫内节育器(IUD)是女性最常用的避孕措施之一，凡IUD部分或完全嵌入肌层，或异位于腹腔、阔韧带者，称为宫内节育器异位[1]。因放置IUD手术为非完全直视的操作，受宫颈条件、子宫位置、放置时机、放置技术、IUD选择等因素的影响，有可能发生IUD异位。一旦发生IUD异位，可导致不能有效避孕、脏器损伤，同时取环困难。现将我站2008年1月～2013年12月收治的23例IUD异位患者病历资料进行临床分析，以探讨其发生原因和防治措施。
1资料与方法
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1.1一般资料 IUD异位患者23例，年龄22～62岁，哺乳期放置12例，有剖宫产史11例，有流产史的18例；绝经期取出12例；置器时间 2～28 年，9例<10年，10～20年8例，6例≥20年。所有对象术前均详细询问病史，填写统一调查问卷， 行常规妇科检查， B超及下腹部平片，确定IUD位置和形状。
1.2诊断标准 ①病史询问：重点详细询问放置时间，IUD类型和大小，放置顺利程度，放置时有无腹痛，置器后有无取器困难等病史。②妇科双合诊检查子宫大小、形态、有无压痛，盆腔有无包块，直肠子宫陷凹、前后穹窿处有无压痛及异物感等。③辅助检查，B超能较好地定位IUD的情况， 适用于任何材料节育器的检查，且准确率高、无创伤性、经济、简单易行，是目前首选的诊断方法；X线透视或摄片可明确IUD的存在与否和形状；宫腔镜能直接观察、检查宫腔内IUD情况[1]。
1.3异位部位与IUD类型 IUD部分嵌顿子宫肌层11例，全部嵌顿入肌层3例，异位至直肠子宫陷凹、膀胱子宫陷凹5例，异位至盆腔4例。IUD异位类型： T形4例，圆形IUD 3例，宫形IUD 4例，母体乐IUD 4例，爱母 IUD 3例，芙蓉IUD5例。
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2结果
11例IUD崁入浅肌层，用刮匙轻轻刮去内膜，然后在B超监视下经阴道取出。1例手术中子宫前壁底部可见少许节育环嵌顿，大部分节育环位于子宫肌层，切开子宫浆膜层及少许肌层，取出IUD；2例崁入肌层较深的金属环，钩住IUD的下缘轻拉至宫口、拉直环丝剪断后抽出。5例IUD异位于直肠子宫陷凹、膀胱子宫陷凹，经阴道穹窿切开取出。4例为子宫外异位，剖腹取出，剖腹取环前均详细了解患者病史，确定IUD不能经阴道取出后，征得患者及家属同意，术中找到IUD后，根据实际情况行钝性或锐性分离。取出IUD后立即检查IUD是否完整，并观察取出部位有无出血，无脏器损伤，顺利结束手术[1，2]。
3讨论
3.1 IUD异位的原因 ①施术者操作技术不熟练，放置IUD时对子宫的位置不清楚，探针或放置器进宫腔时方向错误，在弯曲部位遇阻力未加注意，仍强行通过，导致置器时宫壁损伤，使IUD部分嵌入子宫肌层。②哺乳期、剖宫产史、多次流产史易造成IUD异位。由于哺乳期子宫壁软，内膜薄，易损伤，加之放置后继续哺乳，致子宫缩小，节育器易嵌入子宫肌层。瘢痕子宫放置IUD时，由于子宫内切口处结缔组织缺乏弹力，瘢痕组织容易损伤，稍有不慎即可造成IUD异位。本组病例，哺乳期放置12例，有剖宫产史11例，18例有流产史。③绝经后妇女由于雌激素水平低，子宫萎缩，宫腔缩小，节育器相对过大，可致IUD变形嵌入子宫肌层，绝经时间越长，生殖器萎缩越严重，IUD嵌顿发生率越高。据报道[1]，X线子宫造影可见随着绝经期时间延长，子宫逐趋萎缩，节育环嵌入肌层愈深，取出愈困难。本组绝经后妇女12例。④节育器大小、类型与子宫腔不相适应，尤以质硬、支撑力大、弹性强的IUD为甚，易产生局部刺激，引起子宫收缩，使内膜受伤，嵌入内膜或浅肌层。T形IUD下移，变形，宽大的横臂嵌入狭窄的子宫下段，受宫缩嵌入肌层；环形IUD接头处脱结或质量不佳而断裂，断端锐利部分容易嵌入肌层；固定式IUD放置不当，也容易造成IUD异位。芙蓉IUD(母体乐IUD)均发现有双臂变形、嵌顿情况[1，3]。⑤带器的年限远远超过节育器的有效避孕年限。如节育器使用年限过期，节育器过期老化，断裂，随着子宫收缩引起断裂处嵌入或异位。⑥术时子宫穿孔，把IUD放到子宫外。由于子宫位置异常，及手术者未能正确掌握子宫位置而直接造成穿孔，如子宫前屈时，节育器通常从子宫后壁穿通，进入直肠子宫陷凹；子宫位置向左，则一般穿通如右侧子宫旁的阔韧带内；子宫位置偏右，则进入左侧阔韧带内，甚至通过阔韧带再进入盆腔；子宫后屈时，可通过子宫前壁进入盆腔或膀胱腹膜反折下[1]。
, http://www.100md.com
3.2 IUD异位的预防 ①术前必须充分了解病史，做好妇查，查清子宫的位置、大小及软硬度，对极度子宫前倾前屈或后倾后屈者，放置前要先应用手法纠正子宫位置后再操作；提高放置技术，手术器械进入宫腔的方向须与子宫倾屈度一致，放置过程中动作要一气呵成，放置IUD时应准确放入宫底。②了解各种IUD的特点，注重个体差异，选择与宫腔大小、形态相匹配的IUD类型和型号，避免IUD嵌顿。固定式铜串IUD适合人工流产后即时放置[4]。③对哺乳期、反复人流、子宫有手术史的妇女，放置IUD时须特别慎重，哺乳期妇女置器慎用有臂的IUD如T形IUD和MCu功能性IUD。人工流产同时放置IUD时，注意勿过度吸刮而损伤子宫壁肌层。爱母环的两角跨度大，选择对象应该为子宫宽度大的妇女[5]。④绝经妇女及时取器，由于绝经时间越长，生殖器萎缩越严重，节育器嵌顿更易发生，取器困难越大，绝经6～12个月的妇女尽早给予取出IUD。⑤手术医生应告诉受术者IUD的种类、使用年限，到期需更换，定期检查，发现问题及时处理。⑥IUD放置后常规随访，随访时间为放置后3、6、12个月及以后每年1次，直至停用，遇特殊情况随时就诊。随访内容包括主诉、妇科检查IUD尾丝及采用B型超声检查IUD位置[6]。
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参考文献：
[1]方爱华，王益鑫，主编.计划生育技术[M].第三版.上海科学技术出版社，2012：169～170.
[2]李冬梅.宫内节育器异位36例诊疗分析[J].中国健康月刊，2011，5：162.
[3]李晓红.宫内节育器异位35例临床分析[J].按摩与康复医学，2010，29：27.
[4]钱金凤，黄紫蓉.人工流产后立即放置宫内节育器[J].实用妇产科杂志，2011，23(7)：397.
[5]常宏，陈虹.放置宫内节育器致子宫穿孔15例原因分析[J].山西职工医学院学报，2011，21(2)：52-53.
[6]丰有吉，沈铿，主编.妇产科学[M].第2版，北京，人民卫生出版社，2010：421.
编辑/申磊, http://www.100md.com(符玲)