外周静脉置管术前评估对预防血栓形成的临床观察
摘要：目的 减少患者置管术后的血栓形成，保证患者长期，准确的治疗。方法 对所有外周静脉置管术患者进行全面，准确的评估，并做好登记，进行长期的临床观察。结果 及时发现血栓形成的因素，并杜绝这一因素，能够极大地降低血栓的形成，能保证患者的治疗，减少患者的痛苦及经济负担。结论 外周静脉置管术前评估在临床工作中非常重要，不可缺少，值得推广和重视。
关键词：深静脉置管；术前评估；预防；血栓
近年来，外周静脉置管术在临床中的普遍应用，使广大患者得到及时准确的治疗，特别是肿瘤科的患者，大大地减少了化疗所致的静脉炎，皮肤溃烂，大大地减少了患者对输注化疗药的恐惧感，保证了患者的治疗，但是，同时也增加了患者静脉血栓形成的风险，深静脉血栓是由于深静脉受损使血液经静脉时速度变慢并凝结，导致静脉容积变小，血液回流障碍所形成的一种疾病[1]，因此，术前全面的评估对预防血栓形成有重大意义。
1 临床资料
, http://www.100md.com
2012年1月～2014年5月我科共置管900例患者，所有患者均证实为肿瘤患者，均须进行化疗，与2011年同期相比，血栓形成减少了70%。
2 评估内容
2.1患者的实验室检查常用静脉血栓的实验室检查有纤维蛋白原含量测定、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、D-2聚体等，对每一位置管的患者进行抽血的检查，根据检查结果进行分析：若血小板>300mmol/L，凝血图时间或纤维蛋白原有一项不正常可以判断患者的血液有血栓形成的风险，这类患者不适宜安置外周静脉导管，若只有血小板偏高，但不超过350mmol/L，须在患者的同意下，并签署同意书的情况下方可安置外周静脉导管，并密切观察，定期行血分析，凝血图，D-2聚体等的检查，血浆D-2聚体是交联纤维分解的产物，其含量的变化标志着体内高凝纤溶分子的高低[2]，同时每日观察置管侧肢体大小，便于及早发现血栓的形成。
2.2患者的体质因素 包括患者的高龄，肥胖，体质指数超标是影响的2倍，三酰甘油水平>1.75g/l和BMI>30kg/m2是DVT的独立危险因素。
, 百拇医药
2.3是否大手术后，既往有无血栓发生，用药时间，有无慢性心力衰竭，血管壁有无损伤，因为患者术后的损伤，术前使用的静脉麻醉药，长时间手术，术后应用的止血药等，手术及麻醉可致周围静脉扩张，从而影响静脉回流[3]，可以致使血液速度变缓，增加纤维蛋白的凝结，可以形成血栓。
2.4评估患者长期卧床或肢体制动[4]，如卧床时间长，需行相关的检查确诊是否已发生血栓，无血栓者，可安置静脉导管，同时采取预防措施。
2.5评估患者的双上肢，双下肢同一部位的周径，了解患者的肢体大小，方便置管术后观察。发现置管侧肢体较置管前增大超过2cm，肿胀，高度怀疑血栓的形成，建议立即行血管彩超检查。
2.6评估患者的血液状态，Virchow1856年提出的血栓形成的公认的三大要素：静脉瘀滞、内膜损伤、和高凝状态[5]，随着对凝血机制的深入研究，人们认识到DVT发生前的高凝状态在血栓形成前的作用[6]，高凝状态是一种凝血平衡失调的病理过程表现为血浆凝血因子和血小板数量过多或被激活而纤维蛋白溶解系统和凝血抑制物活性降低，导致体内和体外血液凝固性增高，有利于血液在局部凝固，形成血栓。
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2.7戒烟戒酒，烟中尼古丁可使末梢血管收缩血流减少，血管内膜变化引起胆固醇的沉着，血液中有毒物质抑制血管内皮细胞合成和分泌活性物质，周围血管内皮细胞释放的内源性舒张因子减少，使血液处于高凝状态，从而诱发了血栓。
2.8评估患者有无脱水症状，脱水症状的患者血液浓缩，粘稠度高，易发生血栓。
2.9手术操作轻巧，避免血管内膜的损伤，正常血管内膜是血小板凝集的生理屏障，当血管内膜损伤后，血小板便发生凝集，并释放生物活性物质，进一步加重血小板的凝集和附着，促进血栓形成。
2.10置管时避免安置下肢静脉 下肢血栓形成的发生率通常是上肢的2～3倍[7]，一方面下肢静脉位于脊柱的右侧，左下肢静脉的回流较右下肢长，且血管较弯曲，另一方面，左髂静脉的上方有较多的静脉走形，以致增加了左下肢静脉回流的阻力。所以，下肢较上肢容易发生血栓，尽量避免。
, 百拇医药
3 预防
3.1合理预防用药针对无高血压，既往无脑出血的患者，置管术后12～72h皮下注射低分子肝素钠2500u，对预防DVT有积极作用[8]。
3.2置管侧肢体抬高，约与床面呈30°，指导患者做肢体的伸缩运动，比如；捏握力球，60～90次/d，这对促进静脉回流，降低DVT发生率有重要意义[9]。
3.3置管后指导患者多饮水[10]，第2d开始热敷上臂，热水泡手，加快血液的循环，有利于减少血栓的发生。
4 小结
安置外周静脉导管术前评估对预防静脉血栓形成意义重大，外周静脉置管术本身就增加了患者血栓形成的危险，术前的评估可以减少血栓的形成，减少患者的痛苦，减少患者的住院时间，使患者能尽早康复，提前出院，同时可以减少医患之间的纠纷，减低患者的治疗费用及经济负担，能促进和谐的医患关系。
, http://www.100md.com
参考文献：
[1]曹伟新，李乐之.外科护理学[M].北京：人民卫生出版社，2007：354.
[2]黄秋兰，容超贤，黄炯强.预防肝胆外科患者术后深静脉血栓形成的护理[J].现代医院，2010，10(8)：70-71.
[3]张立新，江曾炜.手术后肺栓塞的诊断和治疗[J].解放军医学杂志，2002，18(6)：409-411.
[4]余青婵，刘丽兰.人工髋关节置换术后预防深静脉血栓形成的护理[J].全科护理，2009，7(4)：961.
[5]吴在德.外科学[M].北京：人民出版社，2004：642.
[6]GreavesM，prestonfe.the hypercoagulable state in clinical practice[J].BrJ Haematol，1991，79(2)148-151.
, 百拇医药
[7]高畅，汤爽.两种给药途径治疗下肢深静脉血栓形成的效果观察[J].解放军护理杂志，2004，21(1)：11-12.
[8]惠子怡.髋膝部术后下肢静脉栓塞的原因及护理对策[J].全科护理学，2009，7(12)：3350-3351.
[9]梁观宝，何伟东.磁治疗带预防髋膝关节术后下肢血栓形成[J].中国康复，2007，17(2)：90-91.
[10]金菲，邬真.妇科手术后下肢静脉血栓形成的护理[J].现代中医药结合杂志，2007，16(18)：2616-2617.
编辑/哈涛, http://www.100md.com(黄启静)
关键词：深静脉置管；术前评估；预防；血栓
近年来，外周静脉置管术在临床中的普遍应用，使广大患者得到及时准确的治疗，特别是肿瘤科的患者，大大地减少了化疗所致的静脉炎，皮肤溃烂，大大地减少了患者对输注化疗药的恐惧感，保证了患者的治疗，但是，同时也增加了患者静脉血栓形成的风险，深静脉血栓是由于深静脉受损使血液经静脉时速度变慢并凝结，导致静脉容积变小，血液回流障碍所形成的一种疾病[1]，因此，术前全面的评估对预防血栓形成有重大意义。
1 临床资料
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2012年1月～2014年5月我科共置管900例患者，所有患者均证实为肿瘤患者，均须进行化疗，与2011年同期相比，血栓形成减少了70%。
2 评估内容
2.1患者的实验室检查常用静脉血栓的实验室检查有纤维蛋白原含量测定、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、D-2聚体等，对每一位置管的患者进行抽血的检查，根据检查结果进行分析：若血小板>300mmol/L，凝血图时间或纤维蛋白原有一项不正常可以判断患者的血液有血栓形成的风险，这类患者不适宜安置外周静脉导管，若只有血小板偏高，但不超过350mmol/L，须在患者的同意下，并签署同意书的情况下方可安置外周静脉导管，并密切观察，定期行血分析，凝血图，D-2聚体等的检查，血浆D-2聚体是交联纤维分解的产物，其含量的变化标志着体内高凝纤溶分子的高低[2]，同时每日观察置管侧肢体大小，便于及早发现血栓的形成。
2.2患者的体质因素 包括患者的高龄，肥胖，体质指数超标是影响的2倍，三酰甘油水平>1.75g/l和BMI>30kg/m2是DVT的独立危险因素。
, 百拇医药
2.3是否大手术后，既往有无血栓发生，用药时间，有无慢性心力衰竭，血管壁有无损伤，因为患者术后的损伤，术前使用的静脉麻醉药，长时间手术，术后应用的止血药等，手术及麻醉可致周围静脉扩张，从而影响静脉回流[3]，可以致使血液速度变缓，增加纤维蛋白的凝结，可以形成血栓。
2.4评估患者长期卧床或肢体制动[4]，如卧床时间长，需行相关的检查确诊是否已发生血栓，无血栓者，可安置静脉导管，同时采取预防措施。
2.5评估患者的双上肢，双下肢同一部位的周径，了解患者的肢体大小，方便置管术后观察。发现置管侧肢体较置管前增大超过2cm，肿胀，高度怀疑血栓的形成，建议立即行血管彩超检查。
2.6评估患者的血液状态，Virchow1856年提出的血栓形成的公认的三大要素：静脉瘀滞、内膜损伤、和高凝状态[5]，随着对凝血机制的深入研究，人们认识到DVT发生前的高凝状态在血栓形成前的作用[6]，高凝状态是一种凝血平衡失调的病理过程表现为血浆凝血因子和血小板数量过多或被激活而纤维蛋白溶解系统和凝血抑制物活性降低，导致体内和体外血液凝固性增高，有利于血液在局部凝固，形成血栓。
, http://www.100md.com
2.7戒烟戒酒，烟中尼古丁可使末梢血管收缩血流减少，血管内膜变化引起胆固醇的沉着，血液中有毒物质抑制血管内皮细胞合成和分泌活性物质，周围血管内皮细胞释放的内源性舒张因子减少，使血液处于高凝状态，从而诱发了血栓。
2.8评估患者有无脱水症状，脱水症状的患者血液浓缩，粘稠度高，易发生血栓。
2.9手术操作轻巧，避免血管内膜的损伤，正常血管内膜是血小板凝集的生理屏障，当血管内膜损伤后，血小板便发生凝集，并释放生物活性物质，进一步加重血小板的凝集和附着，促进血栓形成。
2.10置管时避免安置下肢静脉 下肢血栓形成的发生率通常是上肢的2～3倍[7]，一方面下肢静脉位于脊柱的右侧，左下肢静脉的回流较右下肢长，且血管较弯曲，另一方面，左髂静脉的上方有较多的静脉走形，以致增加了左下肢静脉回流的阻力。所以，下肢较上肢容易发生血栓，尽量避免。
, 百拇医药
3 预防
3.1合理预防用药针对无高血压，既往无脑出血的患者，置管术后12～72h皮下注射低分子肝素钠2500u，对预防DVT有积极作用[8]。
3.2置管侧肢体抬高，约与床面呈30°，指导患者做肢体的伸缩运动，比如；捏握力球，60～90次/d，这对促进静脉回流，降低DVT发生率有重要意义[9]。
3.3置管后指导患者多饮水[10]，第2d开始热敷上臂，热水泡手，加快血液的循环，有利于减少血栓的发生。
4 小结
安置外周静脉导管术前评估对预防静脉血栓形成意义重大，外周静脉置管术本身就增加了患者血栓形成的危险，术前的评估可以减少血栓的形成，减少患者的痛苦，减少患者的住院时间，使患者能尽早康复，提前出院，同时可以减少医患之间的纠纷，减低患者的治疗费用及经济负担，能促进和谐的医患关系。
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参考文献：
[1]曹伟新，李乐之.外科护理学[M].北京：人民卫生出版社，2007：354.
[2]黄秋兰，容超贤，黄炯强.预防肝胆外科患者术后深静脉血栓形成的护理[J].现代医院，2010，10(8)：70-71.
[3]张立新，江曾炜.手术后肺栓塞的诊断和治疗[J].解放军医学杂志，2002，18(6)：409-411.
[4]余青婵，刘丽兰.人工髋关节置换术后预防深静脉血栓形成的护理[J].全科护理，2009，7(4)：961.
[5]吴在德.外科学[M].北京：人民出版社，2004：642.
[6]GreavesM，prestonfe.the hypercoagulable state in clinical practice[J].BrJ Haematol，1991，79(2)148-151.
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[9]梁观宝，何伟东.磁治疗带预防髋膝关节术后下肢血栓形成[J].中国康复，2007，17(2)：90-91.
[10]金菲，邬真.妇科手术后下肢静脉血栓形成的护理[J].现代中医药结合杂志，2007，16(18)：2616-2617.
编辑/哈涛, http://www.100md.com(黄启静)