血液净化中心静脉留置导管的护理进展
摘要：目的 探讨血液净化患者留置导管并发症及护理干预。方法 对48例经深静脉置管的患者密切观察，分析深静脉置管特发症状的护理，提出防范措施，并总结护理体会。 结果 48例患者中2例穿刺部位渗血，感染两例，血流量不足5例，导管栓塞3例。结论 给予特定的护理教育与护理干预，能够最大限度减少及预防并发症的发生。减轻痛苦，顺利进行治疗。
关键词：血液净化深静脉置管并发症干预护理
较好的血管通路是保证血液净化患者能够顺利进行治疗的保证，中心静脉留置导管已应用多年，维持性血液净化患者，在内瘘未建立及未成熟前及急诊透析患者采用深静脉置管，为首选，并且，我们对本科的2010年8月～2013年9月的48例深静脉置管患者进行了系统的护理干预，效果明显，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2010年8月～2013年9月，我科行单针双腔导管留置术，行血液净化48例，股静脉42例，颈内静脉6例，年龄30～78岁，其中男28例，女20例，其中穿刺部位渗血2例，感染2例，血流量不足5例，导管栓塞不通畅3例，我科均采取了系统的方法，早期预防并发症，采用相应的护理措施，无不良反应的出现。
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1.2方法
1.2.1强化医疗培训 制定系统的规范，定期医德、医技、慎独精神培训，并定期不定期考核，相互督促检查，组织医务人员认真学习，严格执行与感染及并发症有关的各项规定。
1.2.2定期学习相关制度：如《一次性使用无菌医疗器械监督管理方法》、《医院感染管理规定》、、《血液净化中心的消毒隔离措施与质量控制》、《医护人员的消毒隔离制度》等。
1.2.3重视建立合理的建筑布局，区域相对独立，划分清洁区、半污染区、污染区。置管应在有经过紫外线空气消毒的房间进行，操作者必须戴口罩、帽子，穿无菌手术衣，手术鞋，所有用物严格消毒灭菌，遵守无菌操作原则。
1.2.4重视对患者健康宣教，故置管前，应向患者做好耐心细致的解说工作，说明置管的目的、重要性、减轻患者的心理压力，消除紧张情绪，讲明体位方法，如何调整呼吸及尽量避免咳嗽[4]。
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2导管相关并发症的护理干预
2.1血流量不足 有5例患者通过调整导管位置后获得足够的血流量，方法是经过动脉端和静脉端互换，血流量不足的原因可能为导管尖端贴壁，颈静脉置管患者与其头部位置移动、咳嗽、吞咽、躁动不安，使导管受到牵拉有关，预防关键是减少动作。如果发生，用手固定导管两翼，用另一手轻轻转动导管，以改变导管尖端的位置，使其不再贴壁，而达到满意的血流量[1]。
2.2管腔内血栓形成的预防和处理 管腔内血栓形成3例，它是中心静脉置管最常见的并发症，可用5000u/mL的尿激酶缓慢推注1mL，后注入生理盐水0.3mL，共2次，然后抽吸导管。我科采取封管前用15～20mL生理盐水将留置管腔内残留血推入后，然后再用肝素盐水封管。对于凝血功能亢进的患者可以直接用纯肝素原液封管，若栓塞，可使用5～10mL生理盐水+100000尿激酶溶栓。
2.3误伤动脉的预防处理 应由有经验的高年资的医生穿刺，在B超引导定位下进行，对于解剖位置不清晰，穿刺困难的患者应特别注意，一旦误穿入动脉，应立即拔出穿刺针，局部按压30min以上，可改为对侧穿刺[5]。
, 百拇医药
2.4一旦患者发现有寒颤发热超过39度，应怀疑发生导管相关感染，应停止使用导管，并进行血液和/或分泌物病原学培养。若结果阳性，应在选择敏感抗生素的同时，尽快拔除导管，拔除时剪取导管尖端3～5cm，再次进行病原学培养，必要时选择穿刺点再次置管，以保证正常的血液净化治疗进行。我科两例，发现患者穿刺点周围红肿，但未发现全身热源反应，严格无菌操作，擦洗换药后，用透气手术贴膜覆盖并使患者及家属深入了解并掌握静脉置管患者日常生活所需要注意的事项，如颈静脉置管者应穿前扣式上衣避免紧身上衣，股静脉置管者下床活动时注意防止导管扭曲及受压[2]。
2.5导管脱落 脱管是颈静脉置管及股静脉置管过程中常见的并发症，所以每次护理操作时动作轻柔，血液净化前、换药、更换敷料时、血液净化过程中，都应注意观察固定线是否断开，如果断开立即再次固定，并嘱患者及家属避免局部进行大幅度动作，本科患者无脱管现象发生[3]。
3讨论
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血管通路的建立是血液净化的基本保证，双腔置管使血液净化患者免除了动静脉反复穿刺和内瘘手术的痛苦，但也具有一定的风险，导管留置过程中常发生相关的并发症，如局部渗血、血栓形成、感染、血流量不足等。因此，在置管及护理操作过程中的观察及对症处理显得尤为重要，指导对出现的潜在并发症如出血、感染、血栓形成、血流量不足等采取及时有效高质量的干预，尤其对出现的血流量不足，根据具体情况，实施导管尖端位置改变，溶栓，更换导管等措施以保证患者能够得到充分的血液净化效果。
参考文献：
[1]王质刚.血液净化学[M].第2版.北京；科学技术出版社，2003：102-107.
[2]车杰.预防导管相关性感染的要点[J].中国实用护理杂志，2005，21(8B)：50.
[3]范风英，何红，黄新忠，等.颈内静脉留置双腔导管并发症的临床分析及护理对策[J].中国实用护理杂志，2008，24(12A)：45-46.
[4]周卫华，长期深静脉置管在慢性肾衰竭血液透析患者中的应用[J].中国实用医药，2008，3(33)：29.
[5]刘丽敏，杨晓梅，曹风华等，临床血液透析指南[M].哈尔滨：黑龙江科学技术出版社1997：47.
编辑/王海静, 百拇医药(赵红艳)
关键词：血液净化深静脉置管并发症干预护理
较好的血管通路是保证血液净化患者能够顺利进行治疗的保证，中心静脉留置导管已应用多年，维持性血液净化患者，在内瘘未建立及未成熟前及急诊透析患者采用深静脉置管，为首选，并且，我们对本科的2010年8月～2013年9月的48例深静脉置管患者进行了系统的护理干预，效果明显，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2010年8月～2013年9月，我科行单针双腔导管留置术，行血液净化48例，股静脉42例，颈内静脉6例，年龄30～78岁，其中男28例，女20例，其中穿刺部位渗血2例，感染2例，血流量不足5例，导管栓塞不通畅3例，我科均采取了系统的方法，早期预防并发症，采用相应的护理措施，无不良反应的出现。
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1.2方法
1.2.1强化医疗培训 制定系统的规范，定期医德、医技、慎独精神培训，并定期不定期考核，相互督促检查，组织医务人员认真学习，严格执行与感染及并发症有关的各项规定。
1.2.2定期学习相关制度：如《一次性使用无菌医疗器械监督管理方法》、《医院感染管理规定》、、《血液净化中心的消毒隔离措施与质量控制》、《医护人员的消毒隔离制度》等。
1.2.3重视建立合理的建筑布局，区域相对独立，划分清洁区、半污染区、污染区。置管应在有经过紫外线空气消毒的房间进行，操作者必须戴口罩、帽子，穿无菌手术衣，手术鞋，所有用物严格消毒灭菌，遵守无菌操作原则。
1.2.4重视对患者健康宣教，故置管前，应向患者做好耐心细致的解说工作，说明置管的目的、重要性、减轻患者的心理压力，消除紧张情绪，讲明体位方法，如何调整呼吸及尽量避免咳嗽[4]。
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2导管相关并发症的护理干预
2.1血流量不足 有5例患者通过调整导管位置后获得足够的血流量，方法是经过动脉端和静脉端互换，血流量不足的原因可能为导管尖端贴壁，颈静脉置管患者与其头部位置移动、咳嗽、吞咽、躁动不安，使导管受到牵拉有关，预防关键是减少动作。如果发生，用手固定导管两翼，用另一手轻轻转动导管，以改变导管尖端的位置，使其不再贴壁，而达到满意的血流量[1]。
2.2管腔内血栓形成的预防和处理 管腔内血栓形成3例，它是中心静脉置管最常见的并发症，可用5000u/mL的尿激酶缓慢推注1mL，后注入生理盐水0.3mL，共2次，然后抽吸导管。我科采取封管前用15～20mL生理盐水将留置管腔内残留血推入后，然后再用肝素盐水封管。对于凝血功能亢进的患者可以直接用纯肝素原液封管，若栓塞，可使用5～10mL生理盐水+100000尿激酶溶栓。
2.3误伤动脉的预防处理 应由有经验的高年资的医生穿刺，在B超引导定位下进行，对于解剖位置不清晰，穿刺困难的患者应特别注意，一旦误穿入动脉，应立即拔出穿刺针，局部按压30min以上，可改为对侧穿刺[5]。
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2.4一旦患者发现有寒颤发热超过39度，应怀疑发生导管相关感染，应停止使用导管，并进行血液和/或分泌物病原学培养。若结果阳性，应在选择敏感抗生素的同时，尽快拔除导管，拔除时剪取导管尖端3～5cm，再次进行病原学培养，必要时选择穿刺点再次置管，以保证正常的血液净化治疗进行。我科两例，发现患者穿刺点周围红肿，但未发现全身热源反应，严格无菌操作，擦洗换药后，用透气手术贴膜覆盖并使患者及家属深入了解并掌握静脉置管患者日常生活所需要注意的事项，如颈静脉置管者应穿前扣式上衣避免紧身上衣，股静脉置管者下床活动时注意防止导管扭曲及受压[2]。
2.5导管脱落 脱管是颈静脉置管及股静脉置管过程中常见的并发症，所以每次护理操作时动作轻柔，血液净化前、换药、更换敷料时、血液净化过程中，都应注意观察固定线是否断开，如果断开立即再次固定，并嘱患者及家属避免局部进行大幅度动作，本科患者无脱管现象发生[3]。
3讨论
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血管通路的建立是血液净化的基本保证，双腔置管使血液净化患者免除了动静脉反复穿刺和内瘘手术的痛苦，但也具有一定的风险，导管留置过程中常发生相关的并发症，如局部渗血、血栓形成、感染、血流量不足等。因此，在置管及护理操作过程中的观察及对症处理显得尤为重要，指导对出现的潜在并发症如出血、感染、血栓形成、血流量不足等采取及时有效高质量的干预，尤其对出现的血流量不足，根据具体情况，实施导管尖端位置改变，溶栓，更换导管等措施以保证患者能够得到充分的血液净化效果。
参考文献：
[1]王质刚.血液净化学[M].第2版.北京；科学技术出版社，2003：102-107.
[2]车杰.预防导管相关性感染的要点[J].中国实用护理杂志，2005，21(8B)：50.
[3]范风英，何红，黄新忠，等.颈内静脉留置双腔导管并发症的临床分析及护理对策[J].中国实用护理杂志，2008，24(12A)：45-46.
[4]周卫华，长期深静脉置管在慢性肾衰竭血液透析患者中的应用[J].中国实用医药，2008，3(33)：29.
[5]刘丽敏，杨晓梅，曹风华等，临床血液透析指南[M].哈尔滨：黑龙江科学技术出版社1997：47.
编辑/王海静, 百拇医药(赵红艳)