腹腔镜胆囊摘除术患者围手术期预防性抗菌药物使用情况分析
摘要：目的 了解我院腹腔镜胆囊摘除术围手术期预防性抗菌药物使用的情况。方法 抽取2013年1月～12月腹腔镜胆囊摘除术的出院病历76份，对围手术期预防性抗菌药物使用情况进行合理性评价。结果 抗菌药物使用率为100%，二联抗菌药物使用率40.8%，术前抗菌药物使用率32.9%。术后抗菌药物平均使用时间4d。结论 本院腹腔镜胆囊摘除术预防使用抗菌药物存在一些不合理现象，应按围手术期给药方案进行，需加强规范抗菌药物的管理。
关键词：胆囊切除术；腹腔镜；围手术期；抗菌药物；预防感染
腹腔镜胆囊切除术属II类手术，是胆石症、胆囊息肉等常见病的主要治疗方法，具有患者创伤小，出血少等优点。围手术期合理使用抗生素可以于避免术后发生感染，增加手术的安全性，但不合理的使用，将导致细菌耐药性、药物不良反应和医疗成本的明显增加。现对本院腹腔镜胆囊摘除术围手术期抗菌药物使用情况进行了调查，结果如下：
1 资料与方法
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1.1一般资料 抽取2013年1月～12月我院腹腔镜下单纯的胆囊摘除术的76份出院病历，术前均诊断为慢性胆囊炎合并胆石症、萎缩性胆囊炎或者胆囊息肉。中转开腹及其进行胆道探查的病例未在调查范围之内。
1.2方法 采用回顾性调查分析方法。对76例腹腔镜下胆囊切除术患者的姓名、住院号、年龄、性别、术后住院天数、手术时间、临床诊断、术后病理诊断、围手术期抗菌药物的给药时机、品种选药、给药方式、术后用药疗程、联合用药等情况进行统计分析。
2 结果
2.1一般情况 76例腹腔镜下胆囊切除术的病例中，年龄30～77岁；其中女性占57.9%，男性占42.1%；术后住院天数3～8d，手术时间15～120min，平均50.7min；术前均诊断为慢性胆囊炎合并胆石症、萎缩性胆囊炎或者胆囊息肉；术后病理检查结果证实胆囊息肉2例，萎缩性胆囊炎1例，其余73例均为慢性胆囊炎合并胆囊结石。术后患者均恢复良好，切口无感染及其出现其他并发症。术前排除存在感染和术后感染的患者；排除心、肝、肾、肺、脑等重要脏器功能障碍患者；其中有5例患有糖尿病，16例患者合并高血压。
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2.2围手术期抗菌药物使用情况 76例腹腔镜下胆囊切除术病例中使用抗菌药物总涉及5大类8个品种，5类分别是：头孢菌素、林可酰胺类、喹诺酮类、硝基咪唑类、青霉素类；8个品种分别为头孢西丁、头孢唑肟、头孢米诺、头孢吡肟、克林霉素、奥硝唑、依替米星、哌拉西林舒巴坦。使用频度较高种类是头孢菌素类，使用品种频度较高的为头孢唑肟和头孢西丁；单剂用药45例(59.2%)，联合用药的有31例(40.8%)，联合用药类主要为头孢菌素+硝基咪唑类，有1例使用三联。
2.3 围手术期抗菌药物的给药途径、给药时机、术后用药疗程等情况
2.3.1 76例腹腔镜下胆囊切除术病例均使用抗菌药物，使用率100%，均静脉滴注给药。术前预防性使用抗菌药物25例，使用率32.9%，使用时间在术前30min～1h。
2.3.2 术后使用抗菌药物天数3～8d，平均：4d；术后用药天数≤3d的24例(31.6%)>3d的52例(68.4%)。术后使用时间均超过48h。
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3 讨论
胆囊炎炎症有以下3个因素引起：胆囊管梗阻、细菌入侵、化学刺激[1]，胆囊结石伴慢性胆囊炎患者临床症状反复出现，而需进行手术切除胆囊，手术切口属Ⅱ类。从调查结果看出，围手术期预防使用抗菌药是必要的，否则一旦感染后果严重[2]。但我院腹腔镜下胆囊切除术围手术期抗菌药物使用上与《抗菌药物临床应用指导原则》(以下简称原则)要求相比较，存在以下几个不合理的方面。
3.1围手术期预防性使用抗菌药物时间过长 根据《原则》要求，围手术期抗菌药物使用时机对预防感染比较重要。一般情况下，术前30min～2h给药可有效预防手术伤口暴露引起的感染。预防用药时间一般控制在24h，必要时延长至48h。本次调查结果，围手术期抗菌药物使用率100%，术前预防性使用抗菌药物25例，给药时间在术前30min～1h。术后使用抗菌药物天数3～8d，平均为4d；术后用药天数≤3d的24例(31.6%)>3d的52例(68.4%)，术后抗菌药物使用时间均超过48h。因此，必须提高普外科医师对抗菌药物合理使用的认识，缩短围手术期抗菌药物使用时间，降低医疗费用，减少耐药菌株的产生。
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3.2联合用药率高 围手术期预防性使用抗菌药物，一般无需联合用药。除非有病原学依据或者术后出现感染性并发症。而我院76例中联合用药的有31例，联合使用率达40.8%，联合用药类主要为头孢菌素+硝基咪唑类，有1例使用三联。而且在病程记录资料中无分析及说明用药理由。
3.3围手术期预防性使用抗菌药物种类选择不合理 文献报道[3，4]，胆道感染以革兰阴性杆菌为主(大肠杆菌、变形杆菌、克雷伯菌)，合并拟杆菌属等厌氧菌，以大肠杆菌最常见，其次为链球菌、梭状芽孢杆菌、产气杆菌、沙门氏菌、肺炎球菌、葡萄球菌合并产气杆菌感染。对第二代、第三代β-内酰胺类、喹诺酮类、氨基糖苷类抗感染药敏感。根据《抗菌药物合理应用指导方案》，预防用药应力求选用对致病菌作用强，感染部位浓度高的品种。因此，一般应选用对葡萄球菌、肠杆菌属敏感的一线药头孢唑林预防术后感染，厌氧菌感染者加用甲硝唑或替硝唑。经皮肤内窥镜的胃造瘘口术、腹腔镜胆囊切除术和内窥镜逆行胆胰管造影术是进入腹腔空腔脏器的手术，主要感染病原菌是革兰阴性肠杆菌，建议使用第二代头孢菌素[5]。而我院使用品种频度较高的为头孢唑肟、头孢西丁头孢米诺，档次过高。应该选择疗效肯定、价格适宜的药物。
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通过对我院腹腔镜胆囊切除术围手术期抗菌药物使用的调查发现，抗菌药物在围手术期预防性应用上还存在不规范、不合理情况，表现为用药指征把握不严、用药种类选择不当、预防用药时间过长等。直接的后果是增加治疗费用及细菌耐药株。因此加强相关知识的培训，要求临床医师更新观念，增加药理方面的知识，降低对抗菌药物的依赖，提高医院整体合理用药水平，从而提高围手术期预防使用抗菌药物的合理性是非常必要的。
参考文献：
[1]吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学(上册)[M].第5版.北京：人民卫生出版杜，1992.1382.
[2]郭秀芳，史艳光、高存瑶，389例腹腔镜胆囊切除术预防使用抗菌药物的情况分析[J].药学服务与研究，2004，4(3)265～266
[3]胡坤林，李雄，姜云玲，等.89例胆汁培养和药敏试验分析[J].广州医药，2003，31(2)：51-52.
[4]蒋志豪，陆永德，陈士保.胆道感染的药物治疗[J].国外医药.
[5]卫生部.普通外科Ⅰ类(清洁)切口手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则》.
编辑/王海静, http://www.100md.com(梁炳英)
关键词：胆囊切除术；腹腔镜；围手术期；抗菌药物；预防感染
腹腔镜胆囊切除术属II类手术，是胆石症、胆囊息肉等常见病的主要治疗方法，具有患者创伤小，出血少等优点。围手术期合理使用抗生素可以于避免术后发生感染，增加手术的安全性，但不合理的使用，将导致细菌耐药性、药物不良反应和医疗成本的明显增加。现对本院腹腔镜胆囊摘除术围手术期抗菌药物使用情况进行了调查，结果如下：
1 资料与方法
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1.1一般资料 抽取2013年1月～12月我院腹腔镜下单纯的胆囊摘除术的76份出院病历，术前均诊断为慢性胆囊炎合并胆石症、萎缩性胆囊炎或者胆囊息肉。中转开腹及其进行胆道探查的病例未在调查范围之内。
1.2方法 采用回顾性调查分析方法。对76例腹腔镜下胆囊切除术患者的姓名、住院号、年龄、性别、术后住院天数、手术时间、临床诊断、术后病理诊断、围手术期抗菌药物的给药时机、品种选药、给药方式、术后用药疗程、联合用药等情况进行统计分析。
2 结果
2.1一般情况 76例腹腔镜下胆囊切除术的病例中，年龄30～77岁；其中女性占57.9%，男性占42.1%；术后住院天数3～8d，手术时间15～120min，平均50.7min；术前均诊断为慢性胆囊炎合并胆石症、萎缩性胆囊炎或者胆囊息肉；术后病理检查结果证实胆囊息肉2例，萎缩性胆囊炎1例，其余73例均为慢性胆囊炎合并胆囊结石。术后患者均恢复良好，切口无感染及其出现其他并发症。术前排除存在感染和术后感染的患者；排除心、肝、肾、肺、脑等重要脏器功能障碍患者；其中有5例患有糖尿病，16例患者合并高血压。
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2.2围手术期抗菌药物使用情况 76例腹腔镜下胆囊切除术病例中使用抗菌药物总涉及5大类8个品种，5类分别是：头孢菌素、林可酰胺类、喹诺酮类、硝基咪唑类、青霉素类；8个品种分别为头孢西丁、头孢唑肟、头孢米诺、头孢吡肟、克林霉素、奥硝唑、依替米星、哌拉西林舒巴坦。使用频度较高种类是头孢菌素类，使用品种频度较高的为头孢唑肟和头孢西丁；单剂用药45例(59.2%)，联合用药的有31例(40.8%)，联合用药类主要为头孢菌素+硝基咪唑类，有1例使用三联。
2.3 围手术期抗菌药物的给药途径、给药时机、术后用药疗程等情况
2.3.1 76例腹腔镜下胆囊切除术病例均使用抗菌药物，使用率100%，均静脉滴注给药。术前预防性使用抗菌药物25例，使用率32.9%，使用时间在术前30min～1h。
2.3.2 术后使用抗菌药物天数3～8d，平均：4d；术后用药天数≤3d的24例(31.6%)>3d的52例(68.4%)。术后使用时间均超过48h。
, http://www.100md.com
3 讨论
胆囊炎炎症有以下3个因素引起：胆囊管梗阻、细菌入侵、化学刺激[1]，胆囊结石伴慢性胆囊炎患者临床症状反复出现，而需进行手术切除胆囊，手术切口属Ⅱ类。从调查结果看出，围手术期预防使用抗菌药是必要的，否则一旦感染后果严重[2]。但我院腹腔镜下胆囊切除术围手术期抗菌药物使用上与《抗菌药物临床应用指导原则》(以下简称原则)要求相比较，存在以下几个不合理的方面。
3.1围手术期预防性使用抗菌药物时间过长 根据《原则》要求，围手术期抗菌药物使用时机对预防感染比较重要。一般情况下，术前30min～2h给药可有效预防手术伤口暴露引起的感染。预防用药时间一般控制在24h，必要时延长至48h。本次调查结果，围手术期抗菌药物使用率100%，术前预防性使用抗菌药物25例，给药时间在术前30min～1h。术后使用抗菌药物天数3～8d，平均为4d；术后用药天数≤3d的24例(31.6%)>3d的52例(68.4%)，术后抗菌药物使用时间均超过48h。因此，必须提高普外科医师对抗菌药物合理使用的认识，缩短围手术期抗菌药物使用时间，降低医疗费用，减少耐药菌株的产生。
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3.2联合用药率高 围手术期预防性使用抗菌药物，一般无需联合用药。除非有病原学依据或者术后出现感染性并发症。而我院76例中联合用药的有31例，联合使用率达40.8%，联合用药类主要为头孢菌素+硝基咪唑类，有1例使用三联。而且在病程记录资料中无分析及说明用药理由。
3.3围手术期预防性使用抗菌药物种类选择不合理 文献报道[3，4]，胆道感染以革兰阴性杆菌为主(大肠杆菌、变形杆菌、克雷伯菌)，合并拟杆菌属等厌氧菌，以大肠杆菌最常见，其次为链球菌、梭状芽孢杆菌、产气杆菌、沙门氏菌、肺炎球菌、葡萄球菌合并产气杆菌感染。对第二代、第三代β-内酰胺类、喹诺酮类、氨基糖苷类抗感染药敏感。根据《抗菌药物合理应用指导方案》，预防用药应力求选用对致病菌作用强，感染部位浓度高的品种。因此，一般应选用对葡萄球菌、肠杆菌属敏感的一线药头孢唑林预防术后感染，厌氧菌感染者加用甲硝唑或替硝唑。经皮肤内窥镜的胃造瘘口术、腹腔镜胆囊切除术和内窥镜逆行胆胰管造影术是进入腹腔空腔脏器的手术，主要感染病原菌是革兰阴性肠杆菌，建议使用第二代头孢菌素[5]。而我院使用品种频度较高的为头孢唑肟、头孢西丁头孢米诺，档次过高。应该选择疗效肯定、价格适宜的药物。
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通过对我院腹腔镜胆囊切除术围手术期抗菌药物使用的调查发现，抗菌药物在围手术期预防性应用上还存在不规范、不合理情况，表现为用药指征把握不严、用药种类选择不当、预防用药时间过长等。直接的后果是增加治疗费用及细菌耐药株。因此加强相关知识的培训，要求临床医师更新观念，增加药理方面的知识，降低对抗菌药物的依赖，提高医院整体合理用药水平，从而提高围手术期预防使用抗菌药物的合理性是非常必要的。
参考文献：
[1]吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学(上册)[M].第5版.北京：人民卫生出版杜，1992.1382.
[2]郭秀芳，史艳光、高存瑶，389例腹腔镜胆囊切除术预防使用抗菌药物的情况分析[J].药学服务与研究，2004，4(3)265～266
[3]胡坤林，李雄，姜云玲，等.89例胆汁培养和药敏试验分析[J].广州医药，2003，31(2)：51-52.
[4]蒋志豪，陆永德，陈士保.胆道感染的药物治疗[J].国外医药.
[5]卫生部.普通外科Ⅰ类(清洁)切口手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则》.
编辑/王海静, http://www.100md.com(梁炳英)