糖尿病性视网膜病变玻璃体积血的手术治疗分析
摘要：目的 探讨糖尿病性视网膜病变引起玻璃体积血的手术治疗情况及早期手术的意义。方法 58例(59眼)行玻璃体切除术，部分联合晶状体切除、环扎或视网膜复位术。对其临床效果进行分析、评价。结果 术后46眼视力明显提高，达到有用视力。结论 玻璃体切除手术已成为治疗糖尿病眼底并发症的主要手段之一，术后视力恢复好，并发症少。
关键词：糖尿病；视网膜病变；玻璃体积血；玻璃体切除术
玻璃体积血是临床常见的眼科疾病。它不仅可以引起视力下降甚至致盲，还可以导致眼组织破坏，引起眼球变形。国内资料显示，糖尿病性视网膜病变(Diabetic retinopathy，DR)是非外伤玻璃体积血的主要原因[1]。目前，对于DR导致的玻璃体积血，玻璃体切除术仍是最有效的治疗手段。眼科预防性检查和及时手术治疗能有效防止失明的发生。回顾性分析我院眼科2012年3月～2013年12月共收治的DR玻璃体大量积血且视力严重低下的患者58例(59眼)，行玻璃体切除术治疗。
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1资料与方法
1.1一般资料 男性DR患者38例，女性DR患者20例，年龄38～72岁，平均(63.7±13.6)岁。其中单眼57例，双眼1例，右眼33例，左眼26例。病程20d～16个月，平均2.6个月。患者术前经过全身常规检查以及视力、眼压、裂隙灯、检眼镜、三面镜和眼部B超检查。
1.2玻璃体积血分级 按照玻璃体混浊程度，参考Ziemianski(1980)的4级分级方法。①I级：少量积血但不影响眼底观察。②II级：眼底红光反射明显，或上方周边部见视网膜血管。③III级：部分眼底有红光反射，下半无红光反射。④IV级：眼底无红光反射。
1.3术前检查 58例(59眼)均以玻璃体大量积血为手术指征而住院治疗，积血程度为III-IV级。其中6例眼部B超显示有视网膜脱离。术前视力检查：0.02～0.05者6眼，数指者15眼，手动者21眼，光感者17眼。患者手术当日晨空腹血糖控制在8.0mmol/L以下。
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1.4方法 采用美国Alcon Constellation玻切机，经睫状体平坦部三通道闭合式玻璃体切除[2]。由前向后，由中心向周边逐步切除积血的玻璃体，视情况切除玻璃体腔内机化的条索和增生的膜组织。然后用笛针吸除视网膜前的积血或行视网膜前膜剥离。有视网膜新生血管和无灌注区者，行眼内激光光凝；检查网膜有无裂孔，有裂孔者行激光光凝封闭，对无法光凝的裂孔行内放液、巩膜外冷凝。对<40岁患者，在开始玻切术前于巩膜表面两直肌之间行预置缝线，并放置3㎜宽巩膜环扎带。有4眼因晶状体明显混浊行晶状体摘除或晶状体切除。玻璃体腔内填充硅油或注入膨胀气体17%C3F8。术后常规结膜下注射庆大霉素和地塞米松，典必殊眼膏包扎术眼。
2结果
2.1术后视力 在59眼中，术后46眼(77.9%)视力提高，8眼视力不变，5眼视力下降。视力<0.02者13眼，0.02～0.04者21眼，0.05～0.08者15眼，0.1～0.5者9眼，>0.5者1眼，视力达0.6。
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2.2手术并发症 ①复发性玻璃体积血2眼；②并发性白内障或白内障加重4眼；③暂时性眼压升高3眼；④医源性裂孔1眼。
3讨论
3.1玻璃体积血手术时机 Turner等认为，如果糖尿病患者眼底新生血管不进行处理，有27%的患者在5年内会发生玻璃体积血[3]。本组患者治疗结果表明，大多数玻璃体积血患者经玻璃体切除手术后，视力显著提高。本文58例(59眼)手术成功率为77.9%。自从玻璃体切除术开展以来，随着技术的发展和完善，以成为治疗玻璃体积血的主要方法。通过玻璃体切除术，可以切除积血和混浊的玻璃体，恢复屈光介质的透明性；防止积血对眼球的破坏作用和增生性玻璃体视网膜病变的形成；防止血液对视网膜的毒性作用。同时注入不同的眼内填充物，使视网膜展平，恢复眼内压，减少视网膜脱离的发生。早期玻璃体切除术治疗玻璃体大量积血对保持和改善视功能、预防和减少牵引性视网膜脱离的发生有肯定的效果[4]。玻璃体切除术不仅能立即清除玻璃体积血和新生血管膜，而且可解除玻璃体对视网膜的牵拉，预防黄斑水肿和皱褶。同时，对于需要激光光凝的患者，手术中可行眼内激光光凝，促使新生血管的消退或防止新生血管的产生，从而减少玻璃体再积血的机率及新生血管性青光眼的发生。再者，早期玻璃体切除，纤维血管膜与视网膜的粘附比较松，分离和剪切比较容易，视网膜较厚，仍富有弹性，操作时不易发生医源性裂孔；黄斑功能永久性改变尚未形成，有利于视功能的恢复。因此，我们认为玻璃体积血患者经药物治疗1～2个月仍不吸收者，应考虑行玻璃体切除手术。手术前应常规行眼部B超检查，了解视网膜情况，一旦B超提示有视网膜脱离者，应尽早手术。
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3.2玻璃体手术并发症问题 玻璃体切除术后常见的并发症有医源性裂孔、继发性或并发性白内障、复发性玻璃体积血、术后高眼压、术后眼内感染等[5]。为防止术后并发症的发生，术前应详细了解有无玻璃体后脱离和玻璃体牵拉以及牵拉的部位。由于积血时间较长后会导致玻璃体视网膜粘连，在分离时易造成视网膜撕裂，故在分离粘连时动作要轻柔，不可强行剥离；同时，术中清除积血时要避免损伤视网膜。本组术后发生视网膜脱离，可能与术中形成的视网膜裂孔未及时发现或处理不当有关，故在术中积血清除和出血完全停止后应详细、全面检查视网膜，一旦发现视网膜裂孔应行相应处理以减少医源性裂孔的发生。术中对有视网膜新生血管形成者，需行眼内激光治疗，否则新生血管易再次出血。本组再次并发玻璃体积血的主要原因可能与视网膜新生血管有关。术后眼压暂时升高常发生于行全氟丙烷或硅油填充尤其是晶状体切除的患者。原因可能是气体或硅油注入过量，瞳孔阻滞，血影细胞性青光眼、一过性前房角小梁水肿或炎症等引起[6]。对于气体或硅油注入过量，手术结束时要注意观察眼压情况，术毕及术后均可放出部分气体和硅油。对于瞳孔阻滞引起的高眼压患者，嘱患者保持面朝下体位，注意虹膜周切口是否阻塞，若发现阻塞可用快针头刺穿，使其重新开放。术后经皮质类固醇、抗生素和降眼压药物等治疗后水肿消退，随着房水循环的恢复眼压逐渐降至正常。发生晶状体明显混浊者行白内障手术治疗。
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综合本组病例分析，糖尿病性视网膜病变是玻璃体积血的常见原因，药物治疗后3个月不吸收或有视网膜脱离征象的玻璃体积血应尽早手术，术中要及时正确处理视网膜裂孔和视网膜新生血管，监测术后并发症并且进行相应处理。
参考文献：
[1]杨红，王一，陈少均，等.非外伤性玻璃体积血的病因分析及手术治疗[J].第三军医大学学报，2004，26(7)：634-636.
[2]黎晓新.玻璃体视网膜手术学[M].北京：人民卫生出版社，2000，196-202.
[3]Turner GS，Ing lesby DV，Sharriff B，et al.Natural history of peripheral neovascularisation in diabetic retinopathy[J].Br J Ophthalmol，1985，69(6)：420-424.
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[4]Kumar A，Tiwari HK，Singh RP，et al.Comparative evaluation of early vs. deferred vitrectomy in diabetic retinopathy[J]. Acta Ophthalmol Scand，2000，78(1)：77-78.
[5]Scott IU.Vitreoretinal surgery for complications of branch retinal vein occlusion[J].Curr Opin Ophthalmol，2002，13(3)：161-166.
[6]郭希让，郭浩轶，李蕴随.挫伤性玻璃体积血的手术时机与效果[J].中华眼科杂志，2003，39(7)：419-421.
编辑/申磊, 百拇医药(万宇)
关键词：糖尿病；视网膜病变；玻璃体积血；玻璃体切除术
玻璃体积血是临床常见的眼科疾病。它不仅可以引起视力下降甚至致盲，还可以导致眼组织破坏，引起眼球变形。国内资料显示，糖尿病性视网膜病变(Diabetic retinopathy，DR)是非外伤玻璃体积血的主要原因[1]。目前，对于DR导致的玻璃体积血，玻璃体切除术仍是最有效的治疗手段。眼科预防性检查和及时手术治疗能有效防止失明的发生。回顾性分析我院眼科2012年3月～2013年12月共收治的DR玻璃体大量积血且视力严重低下的患者58例(59眼)，行玻璃体切除术治疗。
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1资料与方法
1.1一般资料 男性DR患者38例，女性DR患者20例，年龄38～72岁，平均(63.7±13.6)岁。其中单眼57例，双眼1例，右眼33例，左眼26例。病程20d～16个月，平均2.6个月。患者术前经过全身常规检查以及视力、眼压、裂隙灯、检眼镜、三面镜和眼部B超检查。
1.2玻璃体积血分级 按照玻璃体混浊程度，参考Ziemianski(1980)的4级分级方法。①I级：少量积血但不影响眼底观察。②II级：眼底红光反射明显，或上方周边部见视网膜血管。③III级：部分眼底有红光反射，下半无红光反射。④IV级：眼底无红光反射。
1.3术前检查 58例(59眼)均以玻璃体大量积血为手术指征而住院治疗，积血程度为III-IV级。其中6例眼部B超显示有视网膜脱离。术前视力检查：0.02～0.05者6眼，数指者15眼，手动者21眼，光感者17眼。患者手术当日晨空腹血糖控制在8.0mmol/L以下。
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1.4方法 采用美国Alcon Constellation玻切机，经睫状体平坦部三通道闭合式玻璃体切除[2]。由前向后，由中心向周边逐步切除积血的玻璃体，视情况切除玻璃体腔内机化的条索和增生的膜组织。然后用笛针吸除视网膜前的积血或行视网膜前膜剥离。有视网膜新生血管和无灌注区者，行眼内激光光凝；检查网膜有无裂孔，有裂孔者行激光光凝封闭，对无法光凝的裂孔行内放液、巩膜外冷凝。对<40岁患者，在开始玻切术前于巩膜表面两直肌之间行预置缝线，并放置3㎜宽巩膜环扎带。有4眼因晶状体明显混浊行晶状体摘除或晶状体切除。玻璃体腔内填充硅油或注入膨胀气体17%C3F8。术后常规结膜下注射庆大霉素和地塞米松，典必殊眼膏包扎术眼。
2结果
2.1术后视力 在59眼中，术后46眼(77.9%)视力提高，8眼视力不变，5眼视力下降。视力<0.02者13眼，0.02～0.04者21眼，0.05～0.08者15眼，0.1～0.5者9眼，>0.5者1眼，视力达0.6。
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2.2手术并发症 ①复发性玻璃体积血2眼；②并发性白内障或白内障加重4眼；③暂时性眼压升高3眼；④医源性裂孔1眼。
3讨论
3.1玻璃体积血手术时机 Turner等认为，如果糖尿病患者眼底新生血管不进行处理，有27%的患者在5年内会发生玻璃体积血[3]。本组患者治疗结果表明，大多数玻璃体积血患者经玻璃体切除手术后，视力显著提高。本文58例(59眼)手术成功率为77.9%。自从玻璃体切除术开展以来，随着技术的发展和完善，以成为治疗玻璃体积血的主要方法。通过玻璃体切除术，可以切除积血和混浊的玻璃体，恢复屈光介质的透明性；防止积血对眼球的破坏作用和增生性玻璃体视网膜病变的形成；防止血液对视网膜的毒性作用。同时注入不同的眼内填充物，使视网膜展平，恢复眼内压，减少视网膜脱离的发生。早期玻璃体切除术治疗玻璃体大量积血对保持和改善视功能、预防和减少牵引性视网膜脱离的发生有肯定的效果[4]。玻璃体切除术不仅能立即清除玻璃体积血和新生血管膜，而且可解除玻璃体对视网膜的牵拉，预防黄斑水肿和皱褶。同时，对于需要激光光凝的患者，手术中可行眼内激光光凝，促使新生血管的消退或防止新生血管的产生，从而减少玻璃体再积血的机率及新生血管性青光眼的发生。再者，早期玻璃体切除，纤维血管膜与视网膜的粘附比较松，分离和剪切比较容易，视网膜较厚，仍富有弹性，操作时不易发生医源性裂孔；黄斑功能永久性改变尚未形成，有利于视功能的恢复。因此，我们认为玻璃体积血患者经药物治疗1～2个月仍不吸收者，应考虑行玻璃体切除手术。手术前应常规行眼部B超检查，了解视网膜情况，一旦B超提示有视网膜脱离者，应尽早手术。
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3.2玻璃体手术并发症问题 玻璃体切除术后常见的并发症有医源性裂孔、继发性或并发性白内障、复发性玻璃体积血、术后高眼压、术后眼内感染等[5]。为防止术后并发症的发生，术前应详细了解有无玻璃体后脱离和玻璃体牵拉以及牵拉的部位。由于积血时间较长后会导致玻璃体视网膜粘连，在分离时易造成视网膜撕裂，故在分离粘连时动作要轻柔，不可强行剥离；同时，术中清除积血时要避免损伤视网膜。本组术后发生视网膜脱离，可能与术中形成的视网膜裂孔未及时发现或处理不当有关，故在术中积血清除和出血完全停止后应详细、全面检查视网膜，一旦发现视网膜裂孔应行相应处理以减少医源性裂孔的发生。术中对有视网膜新生血管形成者，需行眼内激光治疗，否则新生血管易再次出血。本组再次并发玻璃体积血的主要原因可能与视网膜新生血管有关。术后眼压暂时升高常发生于行全氟丙烷或硅油填充尤其是晶状体切除的患者。原因可能是气体或硅油注入过量，瞳孔阻滞，血影细胞性青光眼、一过性前房角小梁水肿或炎症等引起[6]。对于气体或硅油注入过量，手术结束时要注意观察眼压情况，术毕及术后均可放出部分气体和硅油。对于瞳孔阻滞引起的高眼压患者，嘱患者保持面朝下体位，注意虹膜周切口是否阻塞，若发现阻塞可用快针头刺穿，使其重新开放。术后经皮质类固醇、抗生素和降眼压药物等治疗后水肿消退，随着房水循环的恢复眼压逐渐降至正常。发生晶状体明显混浊者行白内障手术治疗。
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综合本组病例分析，糖尿病性视网膜病变是玻璃体积血的常见原因，药物治疗后3个月不吸收或有视网膜脱离征象的玻璃体积血应尽早手术，术中要及时正确处理视网膜裂孔和视网膜新生血管，监测术后并发症并且进行相应处理。
参考文献：
[1]杨红，王一，陈少均，等.非外伤性玻璃体积血的病因分析及手术治疗[J].第三军医大学学报，2004，26(7)：634-636.
[2]黎晓新.玻璃体视网膜手术学[M].北京：人民卫生出版社，2000，196-202.
[3]Turner GS，Ing lesby DV，Sharriff B，et al.Natural history of peripheral neovascularisation in diabetic retinopathy[J].Br J Ophthalmol，1985，69(6)：420-424.
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[4]Kumar A，Tiwari HK，Singh RP，et al.Comparative evaluation of early vs. deferred vitrectomy in diabetic retinopathy[J]. Acta Ophthalmol Scand，2000，78(1)：77-78.
[5]Scott IU.Vitreoretinal surgery for complications of branch retinal vein occlusion[J].Curr Opin Ophthalmol，2002，13(3)：161-166.
[6]郭希让，郭浩轶，李蕴随.挫伤性玻璃体积血的手术时机与效果[J].中华眼科杂志，2003，39(7)：419-421.
编辑/申磊, 百拇医药(万宇)
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