定向软通道微创治疗高血压基底节区脑出血60例分析
摘要：目的 探讨高血压基底节区脑出血的定向软通道微创治疗方法。方法 回顾性分析60例高血压基底节区出血患者的临床资料。本组病例均采用定向软通道微创血肿清除术，其中术后10例出现再出血，3例经再次抽吸血肿，并配合尿激酶液化血肿引流，病情好转，5例转为开颅血肿清除，2例放弃治疗出院。结果 术后随访3～12个月，按日常生活活动分级判定疗效：Ⅰ级5例，Ⅱ级12例，Ⅲ级21例，Ⅳ级10例，Ⅴ级5例，死亡7例。结论 对于高血压基底节区出血，应早期诊断，对有手术指征病例早期积极行手术治疗，能明显改善预后。在抢救高血压脑出血的手术方式中，软通道微创清除术是行之有效的方法。
关键词：高血压脑出血；定向；软通道；微创
高血压脑出血(Hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH)是神经外科常见病及多发病，出血发生在基底节区占60%～70%，其中以壳核出血最多见[1]。患者死亡率及致残率高。由于HICH起病急，发展快，很快危及生命，只宜就地抢救，不宜转院治疗。目前，微创手术已成为治疗HICH的发展方向，我院在2011～2013年，采用软通道微创治疗高血压基底节区出血 60例，疗效满意，现报告如下。
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1资料与方法
1.1 一般资料 本组60例，男32例，女28例，年龄37～78岁，平均年龄59岁。既往有高血压病史，均有不同程度的意识障碍及肢体偏瘫。出血部位：左侧35例，右侧24例，双侧1例；壳核20例，尾状核15例，外囊6例，内囊10例，丘脑4例，复合型5例，其中破入脑室者10例。术前GCS评分：3～5分10例，6～8分30例，9～12分20例。术前出血量：采用多田氏公式(π/6×长轴×短轴×层数)计算血肿量：30～50ml 22例，50～80ml 28例，>80ml 10例。手术时间：出血至手术时间<6h 20例，6～24h 26例，>24h 14例，大于24h与患者发病后至入院时间超过24h有关。10例术后有再出血：3例经过再次抽吸引流后病情好转，出血停止；5例再次行开颅血肿清除；2例放弃治疗出院。
1.2方法 本组病例均采用软通道微创血肿清除术。术前采用大连医科大学孙树杰教授的方体定位原理进行血肿中心靶点定位，确定额部及颞部穿刺点，并标出穿刺方向及深度。手术在局麻下进行，采用大连七颗星医疗器械公司生产的定向颅钻进行颅骨钻孔，用专用引流管进行血肿穿刺，抽吸血肿量达1/2左右时停止抽吸。手术在CT监视下进行，及时复查头颅CT，了解血肿清除情况及引流管位置，视情况是否调整引流管位置，决定是否继续抽吸血肿或行液化引流。30～50ml者行单通道引流，50ml以上者行双通道引流。破入脑室者有脑脊液循环障碍行脑室外引流。
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1.3结果 60例术后随访3～24月。依据日常生活活动分级判定：Ⅰ级5例，Ⅱ级12级，Ⅲ级21例，Ⅳ级10例，Ⅴ级5例，死亡7例。
2讨论
HICH是危及老年人健康的杀手，近年来有年轻化趋势，本组最小年龄为37岁。其死亡率和致残率目前仍居高不下。由于微创血肿清除技术的推广，手术准确性的提高，对正常脑组织创伤大大减少。目前采用的软通道微创清除血肿技术，在临床上已显示出明显优势。
2.1手术时机 研究表明，血肿的占位效应是引起颅内急性期病理损害的主要原因，而且可致血肿周围发生缺血，水肿、坏死。血肿量越大，引起的颅内损害越严重。在HICH患者中，出血多在20～30min后形成血肿，而后自行停止。出血后6～7h血肿周围开始出现血清渗出及脑水肿，随着时间的延长，这种继发性损伤不断加重，甚至发生恶性循环，因此，血肿造成的不可逆性脑实质损害多在出血后6h左右[2]。所以，早期行手术干预血肿是十分必要的，从理论上讲，手术越早越好。但手术时机目前仍存在争议，有人认为出血后6～8h是较佳手术时机，而另有人认为7～24h手术好，此时再出血风险低。本组脑出血后至手术时间：<6h 20例，6～24h 26例，>24h 14例，根据ADL分级法判断预后，恢复良好达63.3%，因此，根据病情，尽早施行手术治疗，能有效提高疗效，而不能受制于手术时间窗的争议。
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2.2微创手术后再出血 是微创手术最严重并发症，本组有10例，占16.7%，是影响疗效的主要原因，要引起神经外科医师足够重视。术后出血主要原因分析及对策：①术中抽吸血肿过快过多，造成血肿腔压力骤降，脑组织复位时牵拉撕裂血管出血；再就是原出血部位失去血肿压迫致再出血；抽吸中损伤血肿周围脑组织致再出血。本组有3例由以上原因所致再出血。因此，在抽吸血肿时应尽量缓慢，勿用力，不能一次性将血肿抽吸干净，抽吸过程中发现有脑组织时停止抽吸。②穿刺部位损伤出血：穿刺过程中损伤血管致再出血，本组有2例术后病情迅速恶化有再出血，立即中转开颅。③定位不准确，反复穿刺致出血。本组有1例因此原因出血。要求术者仔细阅读CT片准确定位，定位后可再次行CT确定是否准确，做到万无一失。④患者术中、术后血压控制不好，是再出血的重要原因，本组有2例因血压难以控制致再出血，要采用有效降血压药物控制血压，将血压降低原血压的20%左右。⑤患者呼吸不通畅，呼吸费力，致颅内再出血，本组1例患者，早期家属不同意行气管切开，术后发生再出血，对于此类患者，应及早行气管切开，改善通气功能。⑥术后护理不当，留置导尿管后行膀胱冲洗，未及时开放导尿管，患者躁动，血压升高，致再出血，本组出现1例，教训深刻，术后保持各引流管通畅十分重要。⑦尿激酶应用时机不当，再出血风险增大。术后30min～6h内是再出血高峰期[3]，有再次出血风险，不宜在此期内使用尿激酶液化血肿。
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2.3定向软通道微创血肿清除技术的优越性 无论采用何种术式，手术的目的相同：主要在于清除血肿，降低颅内压，使受压(不是破坏)的神经元有恢复的可能性，防止和减轻出血后一系列继发性病理变化，打破危及生命的恶性循环[4]。传统开颅手术虽然能充分减压，但需全麻，时间长，创伤大，出血多，术后反应重，且手术指征相对严格，年老基础疾病多均不宜行开颅血肿清除术，亦有再出血风险，预后无明显提高。小骨窗清除血肿较传统开颅创伤相对要小，手术副损伤相对减轻，但仍需全麻，且需在显微镜下进行，基层医院难以推广，其费用不比传统开颅低。本组采用软通道微创清除术治疗HICH，其创伤更小，手术效果良好。其优点体现在以下方面：①手术在局麻下进行，手术设备要求简单，操作方便，手术适应症更宽，适用于急救。②利用方体定位原理确定血肿中心靶点，定位准确，简单实用，可避开功能区，确定穿刺方向。③创伤轻微：血肿穿刺采用专用软管，内径约1.8mm，对脑组织损伤小，且清除血肿脑组织复位后不会戳伤复位脑组织。④抽吸血肿可在CT监视下进行，可随时调整引流管位置，尽快清除血肿。术后可配合应用尿激酶清除凝血块。⑤因创伤小，且不用全麻，手术不会加重基础疾病，故康复较快。据国内文献报道，传统开颅手术死亡率28～60%，而国外文献报道为38%，本组死亡率11.7%(7/60)，低于文献报道数据。
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目前，应用定向软通道微创血肿清除术治疗HICH比较广泛，各家医院疗效不尽相同，在临床工作中体现出其独特优越性。但存在一定缺陷，必须正视，手术为盲穿，有时穿刺中血管损伤再出血在所难免，对于机化血肿或固态凝血块，不能及时清除。怎样减少术后再出血，需在临床工作中不断的研究总结。因此，要根据患者的具体情况，争取时间，尽早手术。总之，软通道微创血肿清除术具有创伤小，手术操作简便，定位准确，手术时间短，恢复快，手术适应症宽，费用相对较低等优点，是基层医院治疗HICH的理想方法。
参考文献：
[1]赵继宗.微创神经外科学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2008.373-375.
[2]吴承远，刘玉光.临床神经外科学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2007.390-397.
[3]张入丹，余政，王剑波，等.高血压脑出血穿刺碎吸术后发生再出血的原因分析[J].中国临床神经外科杂志，2010，15(11)：688-689.
[4]王忠诚.神经外科学[M].第1版.武汉：湖北科学技术出版社，1998.686-687.
编辑/孙杰, 百拇医药(汪爱斌)
关键词：高血压脑出血；定向；软通道；微创
高血压脑出血(Hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH)是神经外科常见病及多发病，出血发生在基底节区占60%～70%，其中以壳核出血最多见[1]。患者死亡率及致残率高。由于HICH起病急，发展快，很快危及生命，只宜就地抢救，不宜转院治疗。目前，微创手术已成为治疗HICH的发展方向，我院在2011～2013年，采用软通道微创治疗高血压基底节区出血 60例，疗效满意，现报告如下。
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1资料与方法
1.1 一般资料 本组60例，男32例，女28例，年龄37～78岁，平均年龄59岁。既往有高血压病史，均有不同程度的意识障碍及肢体偏瘫。出血部位：左侧35例，右侧24例，双侧1例；壳核20例，尾状核15例，外囊6例，内囊10例，丘脑4例，复合型5例，其中破入脑室者10例。术前GCS评分：3～5分10例，6～8分30例，9～12分20例。术前出血量：采用多田氏公式(π/6×长轴×短轴×层数)计算血肿量：30～50ml 22例，50～80ml 28例，>80ml 10例。手术时间：出血至手术时间<6h 20例，6～24h 26例，>24h 14例，大于24h与患者发病后至入院时间超过24h有关。10例术后有再出血：3例经过再次抽吸引流后病情好转，出血停止；5例再次行开颅血肿清除；2例放弃治疗出院。
1.2方法 本组病例均采用软通道微创血肿清除术。术前采用大连医科大学孙树杰教授的方体定位原理进行血肿中心靶点定位，确定额部及颞部穿刺点，并标出穿刺方向及深度。手术在局麻下进行，采用大连七颗星医疗器械公司生产的定向颅钻进行颅骨钻孔，用专用引流管进行血肿穿刺，抽吸血肿量达1/2左右时停止抽吸。手术在CT监视下进行，及时复查头颅CT，了解血肿清除情况及引流管位置，视情况是否调整引流管位置，决定是否继续抽吸血肿或行液化引流。30～50ml者行单通道引流，50ml以上者行双通道引流。破入脑室者有脑脊液循环障碍行脑室外引流。
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1.3结果 60例术后随访3～24月。依据日常生活活动分级判定：Ⅰ级5例，Ⅱ级12级，Ⅲ级21例，Ⅳ级10例，Ⅴ级5例，死亡7例。
2讨论
HICH是危及老年人健康的杀手，近年来有年轻化趋势，本组最小年龄为37岁。其死亡率和致残率目前仍居高不下。由于微创血肿清除技术的推广，手术准确性的提高，对正常脑组织创伤大大减少。目前采用的软通道微创清除血肿技术，在临床上已显示出明显优势。
2.1手术时机 研究表明，血肿的占位效应是引起颅内急性期病理损害的主要原因，而且可致血肿周围发生缺血，水肿、坏死。血肿量越大，引起的颅内损害越严重。在HICH患者中，出血多在20～30min后形成血肿，而后自行停止。出血后6～7h血肿周围开始出现血清渗出及脑水肿，随着时间的延长，这种继发性损伤不断加重，甚至发生恶性循环，因此，血肿造成的不可逆性脑实质损害多在出血后6h左右[2]。所以，早期行手术干预血肿是十分必要的，从理论上讲，手术越早越好。但手术时机目前仍存在争议，有人认为出血后6～8h是较佳手术时机，而另有人认为7～24h手术好，此时再出血风险低。本组脑出血后至手术时间：<6h 20例，6～24h 26例，>24h 14例，根据ADL分级法判断预后，恢复良好达63.3%，因此，根据病情，尽早施行手术治疗，能有效提高疗效，而不能受制于手术时间窗的争议。
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2.2微创手术后再出血 是微创手术最严重并发症，本组有10例，占16.7%，是影响疗效的主要原因，要引起神经外科医师足够重视。术后出血主要原因分析及对策：①术中抽吸血肿过快过多，造成血肿腔压力骤降，脑组织复位时牵拉撕裂血管出血；再就是原出血部位失去血肿压迫致再出血；抽吸中损伤血肿周围脑组织致再出血。本组有3例由以上原因所致再出血。因此，在抽吸血肿时应尽量缓慢，勿用力，不能一次性将血肿抽吸干净，抽吸过程中发现有脑组织时停止抽吸。②穿刺部位损伤出血：穿刺过程中损伤血管致再出血，本组有2例术后病情迅速恶化有再出血，立即中转开颅。③定位不准确，反复穿刺致出血。本组有1例因此原因出血。要求术者仔细阅读CT片准确定位，定位后可再次行CT确定是否准确，做到万无一失。④患者术中、术后血压控制不好，是再出血的重要原因，本组有2例因血压难以控制致再出血，要采用有效降血压药物控制血压，将血压降低原血压的20%左右。⑤患者呼吸不通畅，呼吸费力，致颅内再出血，本组1例患者，早期家属不同意行气管切开，术后发生再出血，对于此类患者，应及早行气管切开，改善通气功能。⑥术后护理不当，留置导尿管后行膀胱冲洗，未及时开放导尿管，患者躁动，血压升高，致再出血，本组出现1例，教训深刻，术后保持各引流管通畅十分重要。⑦尿激酶应用时机不当，再出血风险增大。术后30min～6h内是再出血高峰期[3]，有再次出血风险，不宜在此期内使用尿激酶液化血肿。
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2.3定向软通道微创血肿清除技术的优越性 无论采用何种术式，手术的目的相同：主要在于清除血肿，降低颅内压，使受压(不是破坏)的神经元有恢复的可能性，防止和减轻出血后一系列继发性病理变化，打破危及生命的恶性循环[4]。传统开颅手术虽然能充分减压，但需全麻，时间长，创伤大，出血多，术后反应重，且手术指征相对严格，年老基础疾病多均不宜行开颅血肿清除术，亦有再出血风险，预后无明显提高。小骨窗清除血肿较传统开颅创伤相对要小，手术副损伤相对减轻，但仍需全麻，且需在显微镜下进行，基层医院难以推广，其费用不比传统开颅低。本组采用软通道微创清除术治疗HICH，其创伤更小，手术效果良好。其优点体现在以下方面：①手术在局麻下进行，手术设备要求简单，操作方便，手术适应症更宽，适用于急救。②利用方体定位原理确定血肿中心靶点，定位准确，简单实用，可避开功能区，确定穿刺方向。③创伤轻微：血肿穿刺采用专用软管，内径约1.8mm，对脑组织损伤小，且清除血肿脑组织复位后不会戳伤复位脑组织。④抽吸血肿可在CT监视下进行，可随时调整引流管位置，尽快清除血肿。术后可配合应用尿激酶清除凝血块。⑤因创伤小，且不用全麻，手术不会加重基础疾病，故康复较快。据国内文献报道，传统开颅手术死亡率28～60%，而国外文献报道为38%，本组死亡率11.7%(7/60)，低于文献报道数据。
, 百拇医药
目前，应用定向软通道微创血肿清除术治疗HICH比较广泛，各家医院疗效不尽相同，在临床工作中体现出其独特优越性。但存在一定缺陷，必须正视，手术为盲穿，有时穿刺中血管损伤再出血在所难免，对于机化血肿或固态凝血块，不能及时清除。怎样减少术后再出血，需在临床工作中不断的研究总结。因此，要根据患者的具体情况，争取时间，尽早手术。总之，软通道微创血肿清除术具有创伤小，手术操作简便，定位准确，手术时间短，恢复快，手术适应症宽，费用相对较低等优点，是基层医院治疗HICH的理想方法。
参考文献：
[1]赵继宗.微创神经外科学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2008.373-375.
[2]吴承远，刘玉光.临床神经外科学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2007.390-397.
[3]张入丹，余政，王剑波，等.高血压脑出血穿刺碎吸术后发生再出血的原因分析[J].中国临床神经外科杂志，2010，15(11)：688-689.
[4]王忠诚.神经外科学[M].第1版.武汉：湖北科学技术出版社，1998.686-687.
编辑/孙杰, 百拇医药(汪爱斌)