腰大池持续引流治疗后颅窝术后脑脊液漏的护理
摘要：目的 探讨腰大池外引流治疗后颅窝开颅术后脑脊液漏的护理方法。方法 对40例后颅窝开颅术后脑脊液漏患者行腰大池引流病情观察与护理。结果 40例护理效果满意，未发生严重护理并发症。结论 腰大池引流期间加强护理对治疗成功至关重要。
关键词：后颅窝术后脑脊液漏；腰大池持续引流；护理体会
脑脊液漏是后颅窝术后的常见并发症之一，脑脊液漏最大危害是漏口经久不愈，时间越长，颅内感染几率越大[1]。腰大池持续引流应用于蛛网膜下腔出血、颅内感染或脑脊液漏的辅助治疗[2]，其方法是应用腰椎穿刺的方法向椎管蛛网膜下腔置入引流管以达到引流的目的。2010年1月～2013年6月，我科对40例后颅窝肿瘤术后脑脊液漏行持续腰大池引流的患者行多种护理措施，取得了满意的效果，现将护理体会报道如下：
1资料与方法
1.1一般资料 40例后颅窝肿瘤术后确诊切口脑脊液漏患者，男25例，女15例；年龄19～70岁，平均38.5岁。其中桥小脑角角肿瘤21例，三叉神经痛12例，小脑肿瘤7例。
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1.2患者进行后颅窝术后5d内发现切口渗液或拔管后敷料潮湿，颜色淡黄色。脑脊液判断标准：脑脊液判定方法为①将漏出液滴在纱布上，若液滴周围出现一瞬水印，则为脑脊液；②收集漏出液，观察其凝固性，不易凝固则为脑脊液；③通过漏出液糖定性试验来判定，若阳性则为脑脊液。
1.3方法 患者取侧卧位，常规消毒、铺巾后，应用美国敦力公司生产腰骶外引流套管针于腰3，4或腰4，5椎间孔穿刺，见脑脊液流出后，置入专用导管至硬脊膜外5～10cm，拔出穿刺针，局部常规包扎、固定，引流管末端接无菌引流袋。
2护理
2.1心理护理 手术治疗已给患者心理上带来不同程度的恐惧和忧虑，加上术后脑脊液漏使患者情绪处于高度紧张状态，护理应注意观察患者情绪变化，指导患者进行自我调节和放松。使其了解术后脑脊液漏原因及行腰椎置管持续引流治疗的目的、安全性和重要性，以及可能发生的并发症，简要介绍操作过程，减轻患者及家属心理顾虑，以取得理解和配合。
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2.2生命体征的观察 观察患者有无头痛、头昏、恶心、呕吐、颈项僵直；定时测量体温、血压、脉搏、呼吸等；出现头痛，意识障碍加深，瞳孔散大，血压升高，呼吸不规则呈潮式呼吸，头疼剧烈，呕吐频繁，烦躁不安，考虑可能为低颅压、颅内再出血或脑疝，及时报告医生，采取相应的急救措施。
2.3引流管护理 ①引流管固定：将硬膜外麻醉塑料导管在穿刺点出口处用缝线固定于皮肤，外用美敷包扎，在背部正中予以"3M医用宽敷贴"沿脊柱向上延伸至颈项下部固定。从肩侧伸出接三通接头接引流袋，三通接头处予以"3M"透明敷贴包扎方便观察连接处完好，引流袋出口高于腋中线平行8～10cm(即高于侧脑室5～15㎝)以维持正常颅内压；躁动患者适当约束或镇静，特别注意偏瘫患者置管后不适及谵妄患者尤其是抑郁型谵妄者，防止引流管意外拔除或脱管。②保持引流管通畅：引流管无受压、折叠、滑脱、弯曲，避免引流管路爬坡现象发生。③严格遵守无菌操作：更换引流袋严格无菌操作，各接口用无菌纱布包裹，倾倒引流液时先关闭引流管，以免引起脑脊液逆流引起颅内感染或内外压力梯度行成气颅或脑疝定期留；取脑脊液行常规及生化检查，发现脑脊液混浊、乳白色、玻璃状必要时行细菌培养加药敏试验。④观察穿刺点：发现穿刺点有渗漏、红肿及时报告医生处理，敷料更换l～2次/d。⑤观察引流量、颜色、性质和速度。正常情况下脑脊液生成速度0.3～0.4ml∕min，引流量不宜超过脑脊液分泌量，引流量控制在300～400 ml∕24h(儿童一般小于100ml∕24h)，以保证腰大池引流安全性。当患者改变体位或头部高度改变时，重新调节引流管口高度及引流速度，使颅内压保持平稳，防止低颅压。⑥由于脑脊液引流后会丢失部分电解质，定期行血各项生化检查，及时补充调整使水电解质平衡。
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2.4基础护理 保持头部伤口患侧卧位，避免脑脊液漏返流引起颅内感染，在脑脊液漏未愈合前禁止患者下床活动和伤口压迫；避免颅内压增高的因素，如用力咳嗽、用力排便、打喷嚏、擤鼻涕等，禁止用力拍背，以防颅内压突然变化加重脑脊液漏以及影响组织修复，医务人员及营养师每日查房根据血清学检查制定治疗及个性化饮食，促使患者早日康复。
2.5拔除腰大池引流管护理 伤口脑脊液漏停止3～5d后，拔管前适当抬高引流管，减少每日引流量，密切观察患者头痛、精神状态、劲抵抗、生命体征尤其体温变化，一般情况良好，体温正常5d以上，脑脊液生化常规正常，夹闭腰大池引流24h患者无颅高压症状方可考虑拔管。
3结果
本组40例患者全部采取持续腰大池闭式引流治疗及护理，均获得痊愈，其中31例(77.5%)于引流术后3～10 d停止漏液，9例(22.5%)术后2～3w停止，平均带管时间为8 d。3例(7.5%)合并颅内感染，经配合全身敏感抗生素治愈；6例(15%)因堵管重新置管；3例(7.5%)出现神经根刺激症状，拔管后症状消失。所有病例出院后4～6w随访，无脑脊液漏复发。
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4讨论
后颅窝手术一般需要剥离枕颈部肌群，咬除枕骨鳞部，甚至咬开枕骨大孔后缘及寰椎后弓。术后颈枕部肌肉缝合后可留有间隙，脑脊液常可通过缝合针眼及(或)未严密缝合的硬脑膜切口缘漏出，同时枕外粗隆外皮下组织少及皮肤薄弱且容易受压，在此处可形成脑脊液漏。后颅窝术后一旦发生切口脑脊液漏的应立即行腰大池引流，使脑脊液循环改道，使颅内脑脊液减少，压力降低，使硬脑膜漏口干燥，肉芽组织形成，漏口愈合，以达到治愈脑脊液漏的目的。
总之，在护理本组患者过程中，笔者认识到腰大池持续外引流术除了具有创伤小、避免反复腰穿的优点，还能持续引流脑脊液，并且可随时行脑脊液化验检查，了解颅内情况。护理人员熟练掌握其临床特点及可能出现的并发症如颅内感染、低颅压、颅内出血、及引流管脱落或堵塞现象。置管前对患者及家属进行必要的心理护理，置管后管道固定及预防逆行性颅内感染是关键，加强责任心，仔细护理，及时处理，使脑脊液漏患者顺利康复。
参考文献：
[1]Mangiola A，Anile C，Di Chirico A，et al.Cerebmspirmlnuidrh jnirrhea[J].Neurol es，2003，25，(7)：708-712.
[2]赵文英，陈施清.持续腰大池引流加鞘内注射冶疗颅内感染的护理[J].护理与康复，2009，8(4)：293-295.
编辑/孙杰, 百拇医药(邵正群 童孜蓉 谢锡驹)
关键词：后颅窝术后脑脊液漏；腰大池持续引流；护理体会
脑脊液漏是后颅窝术后的常见并发症之一，脑脊液漏最大危害是漏口经久不愈，时间越长，颅内感染几率越大[1]。腰大池持续引流应用于蛛网膜下腔出血、颅内感染或脑脊液漏的辅助治疗[2]，其方法是应用腰椎穿刺的方法向椎管蛛网膜下腔置入引流管以达到引流的目的。2010年1月～2013年6月，我科对40例后颅窝肿瘤术后脑脊液漏行持续腰大池引流的患者行多种护理措施，取得了满意的效果，现将护理体会报道如下：
1资料与方法
1.1一般资料 40例后颅窝肿瘤术后确诊切口脑脊液漏患者，男25例，女15例；年龄19～70岁，平均38.5岁。其中桥小脑角角肿瘤21例，三叉神经痛12例，小脑肿瘤7例。
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1.2患者进行后颅窝术后5d内发现切口渗液或拔管后敷料潮湿，颜色淡黄色。脑脊液判断标准：脑脊液判定方法为①将漏出液滴在纱布上，若液滴周围出现一瞬水印，则为脑脊液；②收集漏出液，观察其凝固性，不易凝固则为脑脊液；③通过漏出液糖定性试验来判定，若阳性则为脑脊液。
1.3方法 患者取侧卧位，常规消毒、铺巾后，应用美国敦力公司生产腰骶外引流套管针于腰3，4或腰4，5椎间孔穿刺，见脑脊液流出后，置入专用导管至硬脊膜外5～10cm，拔出穿刺针，局部常规包扎、固定，引流管末端接无菌引流袋。
2护理
2.1心理护理 手术治疗已给患者心理上带来不同程度的恐惧和忧虑，加上术后脑脊液漏使患者情绪处于高度紧张状态，护理应注意观察患者情绪变化，指导患者进行自我调节和放松。使其了解术后脑脊液漏原因及行腰椎置管持续引流治疗的目的、安全性和重要性，以及可能发生的并发症，简要介绍操作过程，减轻患者及家属心理顾虑，以取得理解和配合。
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2.2生命体征的观察 观察患者有无头痛、头昏、恶心、呕吐、颈项僵直；定时测量体温、血压、脉搏、呼吸等；出现头痛，意识障碍加深，瞳孔散大，血压升高，呼吸不规则呈潮式呼吸，头疼剧烈，呕吐频繁，烦躁不安，考虑可能为低颅压、颅内再出血或脑疝，及时报告医生，采取相应的急救措施。
2.3引流管护理 ①引流管固定：将硬膜外麻醉塑料导管在穿刺点出口处用缝线固定于皮肤，外用美敷包扎，在背部正中予以"3M医用宽敷贴"沿脊柱向上延伸至颈项下部固定。从肩侧伸出接三通接头接引流袋，三通接头处予以"3M"透明敷贴包扎方便观察连接处完好，引流袋出口高于腋中线平行8～10cm(即高于侧脑室5～15㎝)以维持正常颅内压；躁动患者适当约束或镇静，特别注意偏瘫患者置管后不适及谵妄患者尤其是抑郁型谵妄者，防止引流管意外拔除或脱管。②保持引流管通畅：引流管无受压、折叠、滑脱、弯曲，避免引流管路爬坡现象发生。③严格遵守无菌操作：更换引流袋严格无菌操作，各接口用无菌纱布包裹，倾倒引流液时先关闭引流管，以免引起脑脊液逆流引起颅内感染或内外压力梯度行成气颅或脑疝定期留；取脑脊液行常规及生化检查，发现脑脊液混浊、乳白色、玻璃状必要时行细菌培养加药敏试验。④观察穿刺点：发现穿刺点有渗漏、红肿及时报告医生处理，敷料更换l～2次/d。⑤观察引流量、颜色、性质和速度。正常情况下脑脊液生成速度0.3～0.4ml∕min，引流量不宜超过脑脊液分泌量，引流量控制在300～400 ml∕24h(儿童一般小于100ml∕24h)，以保证腰大池引流安全性。当患者改变体位或头部高度改变时，重新调节引流管口高度及引流速度，使颅内压保持平稳，防止低颅压。⑥由于脑脊液引流后会丢失部分电解质，定期行血各项生化检查，及时补充调整使水电解质平衡。
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2.4基础护理 保持头部伤口患侧卧位，避免脑脊液漏返流引起颅内感染，在脑脊液漏未愈合前禁止患者下床活动和伤口压迫；避免颅内压增高的因素，如用力咳嗽、用力排便、打喷嚏、擤鼻涕等，禁止用力拍背，以防颅内压突然变化加重脑脊液漏以及影响组织修复，医务人员及营养师每日查房根据血清学检查制定治疗及个性化饮食，促使患者早日康复。
2.5拔除腰大池引流管护理 伤口脑脊液漏停止3～5d后，拔管前适当抬高引流管，减少每日引流量，密切观察患者头痛、精神状态、劲抵抗、生命体征尤其体温变化，一般情况良好，体温正常5d以上，脑脊液生化常规正常，夹闭腰大池引流24h患者无颅高压症状方可考虑拔管。
3结果
本组40例患者全部采取持续腰大池闭式引流治疗及护理，均获得痊愈，其中31例(77.5%)于引流术后3～10 d停止漏液，9例(22.5%)术后2～3w停止，平均带管时间为8 d。3例(7.5%)合并颅内感染，经配合全身敏感抗生素治愈；6例(15%)因堵管重新置管；3例(7.5%)出现神经根刺激症状，拔管后症状消失。所有病例出院后4～6w随访，无脑脊液漏复发。
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4讨论
后颅窝手术一般需要剥离枕颈部肌群，咬除枕骨鳞部，甚至咬开枕骨大孔后缘及寰椎后弓。术后颈枕部肌肉缝合后可留有间隙，脑脊液常可通过缝合针眼及(或)未严密缝合的硬脑膜切口缘漏出，同时枕外粗隆外皮下组织少及皮肤薄弱且容易受压，在此处可形成脑脊液漏。后颅窝术后一旦发生切口脑脊液漏的应立即行腰大池引流，使脑脊液循环改道，使颅内脑脊液减少，压力降低，使硬脑膜漏口干燥，肉芽组织形成，漏口愈合，以达到治愈脑脊液漏的目的。
总之，在护理本组患者过程中，笔者认识到腰大池持续外引流术除了具有创伤小、避免反复腰穿的优点，还能持续引流脑脊液，并且可随时行脑脊液化验检查，了解颅内情况。护理人员熟练掌握其临床特点及可能出现的并发症如颅内感染、低颅压、颅内出血、及引流管脱落或堵塞现象。置管前对患者及家属进行必要的心理护理，置管后管道固定及预防逆行性颅内感染是关键，加强责任心，仔细护理，及时处理，使脑脊液漏患者顺利康复。
参考文献：
[1]Mangiola A，Anile C，Di Chirico A，et al.Cerebmspirmlnuidrh jnirrhea[J].Neurol es，2003，25，(7)：708-712.
[2]赵文英，陈施清.持续腰大池引流加鞘内注射冶疗颅内感染的护理[J].护理与康复，2009，8(4)：293-295.
编辑/孙杰, 百拇医药(邵正群 童孜蓉 谢锡驹)