1例脑卒中患者留置胃管的观察与护理(1)
脑卒中(Stoke)，又称中风或脑血管意外(Cerebrovascular accident)，是由各种病因使脑血管发生病变而导致脑功能缺损的一组疾病。吞咽功能障碍是脑卒中常见的合并症之一，发生率16%～60%[1]，其中至少有20%由于吸入性肺炎在第1年内死亡[2]。患者脑功能缺损，吞咽功能障碍，因此，鼻饲已成为脑卒中患者综合治疗的必要手段。若鼻饲饮食护理不当可加重患者病情，甚至导致死亡[3]。因此加强鼻饲饮食的护理可以预防或减少各种并发症的发生，对患者康复及生活质量有重大意义。我科于2012年3月收治1例脑卒中留置胃管的患者，现将护理体会总结如下。
1 临床资料
患者，女，67岁，近五年来常与日常活动后出现胸闷气促，休息后症状缓解，多次心电图提示为"房颤、ST-T变化"。2011年发生晕厥，心电图为严重心动过缓，行心脏起搏器置入术(VVI)。患者2年前开始起床稍活动即感胸闷气促，休息后缓解，门诊心超提示"舒张功能不全"。近2w来患者稍活动有感胸闷气促，夜间有时憋气，需高枕位，下肢轻度浮肿，伴有胃纳减少，门诊EKG示"房颤，部分起搏心率，ST-T波变化"，已在门诊静脉使用"单硝酸异山梨酯、呋塞米"，症状有所改善，日前突发大小便失禁伴双下肢乏力，头颅CT诊断为脑梗塞，治疗后仍反应迟钝，大小便失禁，生活不能自理，需鼻饲饮食，入院后予以保持呼吸道通畅，必要时予心电监护，密切观察呼吸频率，节律变化以及有无高调吸气音，呼吸困难的发生，观察面色及氧饱和度变化。给与鼻导管吸氧2L/min，及时清理口鼻腔分泌物，备好抢救物品，如有喉头水肿或窒息征象，及早救治。
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2 护理
2.1留置胃管的护理
2.1.1选择合适的胃管并妥善固定 由于普通材料的胃管需每隔7d更换1次，增加了患者的痛苦，因此选择材质更柔软，生物相容性更好的聚氯酯pur材料的鼻胃管纽迪西亚公司生产的复尔凯鼻胃管，其优点是材料柔软易曲，内有头端圆滑且短的引导钢丝，管道易于通过鼻腔并安全导入胃内，内径外径比值大，即相比同样外径型号的胃管，它的内径更大，不易阻塞，减轻胃管对鼻粘膜的损伤[4]。明显减少胃管留置过程中消化道出血的发生率，减少患者不适及食物反流，安全性高，可放置42d，适用于长期留置胃管进行鼻饲喂养的患者。固定胃管时选择低过敏舒适敷贴并裁剪至合适大小将胃管黏贴于同侧脸颊，敷贴每周更换，胃管的外露部分盘区绕于耳廓。观察胃管周围面部皮肤有无压伤，发红，皮疹及破溃。
2.1.2确定胃管位置及固定方法 确认胃管在位的方法，抽吸胃液检查、听胃区气过水声、看有无气泡等。经双人确认后，再向胃管内缓慢注入20～30ml的温开水，固定胃管采用纱布绷带在鼻孔打结后绕头1w固定，这样既起到牢固固定作用，也可增加患者的舒适度。
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2.1.3导管滑脱及其预防 观察患者的病情及情绪变化，做好耐心细致的解释工作。由于鼻饲时间较长、留置胃管的不适，患者可能出现厌烦心理，护士应加强心理护理，采用语言和非语言沟通方式，使患者接受和配合鼻饲，防止自行拨除胃管，对焦躁不安，不配合的患者，首先做好思想工作，可酌情戴大小合适的棉布手套，以防自行拨出胃管。必要时给与约束带约束两上肢，同时观察局部血液循环情况。使用约束带前，要向患者家属解释约束带使用目的及可能发生的并发症。
2.2鼻饲的注意事项 选择营养丰富的流质饮食，如全营养配方奶粉，果汁，鱼肉汤等，做好餐具的消毒卫生工作，鼻饲液的温度应在38～40℃，温度偏低或浓度过高均有可能引起非感染性腹泻，每次鼻饲量不应超过250ml，间隔时间小于2h，每次鼻饲前必须确定胃管在正确位置，并抽吸有无胃内潴留，如腹胀并胃潴留量大于鼻饲量的1/2，应延迟进食时间或禁食一次。鼻饲后冲洗温开水20ml，可采用脉冲式冲管法，将吸附于食壁的食物残渣冲净，并用干净纱布包裹管端，每日更换。由于胃管存在，对咽部长时间摩擦刺激，可能导致患者咽部不适甚至炎症。应向家属做好宣教，保持室内环境温度适宜，避免感染，加强口腔卫生。
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2.3预防并发症的护理
2.3.1口腔护理 口腔护理的要求每日口腔护理两次，仔细检查患者口腔黏膜的变化，特别注意口腔软腭处，痰液易在此聚集，需要及时清理，以保证患者舒适，预防口腔感染的发生。在进行口腔护理时，用温开水棉签清洁鼻腔，液状石蜡棉签润滑鼻腔，防止鼻粘膜干裂、充血、破损。在护理结束时用液状石蜡棉球滋润口唇，增加患者舒适度。
2.3.2防止误吸 鼻饲时要抬高床头，在病情允许的情况下可采取半卧位，头偏向健侧，防止反流误吸。30min内不要翻身和搬动患者是预防误吸的关键。一旦发生误吸，立即停止鼻饲，保持呼吸道通畅，让患者取右侧卧位，吸出口鼻部反流物，尽早处理，以防发生意外。同时，遵医嘱静脉使用抗生素。
2.3.3避免胃潴留和腹胀 严重脑卒中时，中枢神经系统障碍，影响迷走神经对胃动力的调节；下丘脑调节失衡，血管收缩常引发胃粘膜缺血、缺氧，从而影响胃的正常消化功能。因此，脑卒中的患者要多餐少量，必要时给与胃粘膜保护的药或胃动力药。
2.4.康复护理 脑卒中鼻饲患者，倘若其神志清楚合作者，指导其进行早期吞咽康复训练(越早越好)，此时患者尚未忘记自己的吞咽习惯，而且咽下肌群也没有发生废用性萎缩，训练方法有：空吞咽、咽部的冷刺激、吸吮的感觉训练，同时加强吞咽肌群的训练，增强其控制协调能力[6]，在脑卒中的恢复期，应加强舌和咀嚼肌的运动，如伸舌、吹气、憋气动作训练，提高咽下反射的灵活性，防止误吸[7]。必要时进行饮水和摄食等早期康复训练，对传统的鼻饲饮食进行了改进，选用凝固剂加肠内营养制剂作为拔胃管前后的过渡饮食，发现改进后的鼻饲营养制剂更有利于吞咽和咀嚼功能的建立，是一种安全有效的进食方法。患者出院前为其选择适合个体化的鼻饲护理计划和摄食训练方案，并将其延伸到家庭。, http://www.100md.com(李海燕)
1 临床资料
患者，女，67岁，近五年来常与日常活动后出现胸闷气促，休息后症状缓解，多次心电图提示为"房颤、ST-T变化"。2011年发生晕厥，心电图为严重心动过缓，行心脏起搏器置入术(VVI)。患者2年前开始起床稍活动即感胸闷气促，休息后缓解，门诊心超提示"舒张功能不全"。近2w来患者稍活动有感胸闷气促，夜间有时憋气，需高枕位，下肢轻度浮肿，伴有胃纳减少，门诊EKG示"房颤，部分起搏心率，ST-T波变化"，已在门诊静脉使用"单硝酸异山梨酯、呋塞米"，症状有所改善，日前突发大小便失禁伴双下肢乏力，头颅CT诊断为脑梗塞，治疗后仍反应迟钝，大小便失禁，生活不能自理，需鼻饲饮食，入院后予以保持呼吸道通畅，必要时予心电监护，密切观察呼吸频率，节律变化以及有无高调吸气音，呼吸困难的发生，观察面色及氧饱和度变化。给与鼻导管吸氧2L/min，及时清理口鼻腔分泌物，备好抢救物品，如有喉头水肿或窒息征象，及早救治。
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2 护理
2.1留置胃管的护理
2.1.1选择合适的胃管并妥善固定 由于普通材料的胃管需每隔7d更换1次，增加了患者的痛苦，因此选择材质更柔软，生物相容性更好的聚氯酯pur材料的鼻胃管纽迪西亚公司生产的复尔凯鼻胃管，其优点是材料柔软易曲，内有头端圆滑且短的引导钢丝，管道易于通过鼻腔并安全导入胃内，内径外径比值大，即相比同样外径型号的胃管，它的内径更大，不易阻塞，减轻胃管对鼻粘膜的损伤[4]。明显减少胃管留置过程中消化道出血的发生率，减少患者不适及食物反流，安全性高，可放置42d，适用于长期留置胃管进行鼻饲喂养的患者。固定胃管时选择低过敏舒适敷贴并裁剪至合适大小将胃管黏贴于同侧脸颊，敷贴每周更换，胃管的外露部分盘区绕于耳廓。观察胃管周围面部皮肤有无压伤，发红，皮疹及破溃。
2.1.2确定胃管位置及固定方法 确认胃管在位的方法，抽吸胃液检查、听胃区气过水声、看有无气泡等。经双人确认后，再向胃管内缓慢注入20～30ml的温开水，固定胃管采用纱布绷带在鼻孔打结后绕头1w固定，这样既起到牢固固定作用，也可增加患者的舒适度。
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2.1.3导管滑脱及其预防 观察患者的病情及情绪变化，做好耐心细致的解释工作。由于鼻饲时间较长、留置胃管的不适，患者可能出现厌烦心理，护士应加强心理护理，采用语言和非语言沟通方式，使患者接受和配合鼻饲，防止自行拨除胃管，对焦躁不安，不配合的患者，首先做好思想工作，可酌情戴大小合适的棉布手套，以防自行拨出胃管。必要时给与约束带约束两上肢，同时观察局部血液循环情况。使用约束带前，要向患者家属解释约束带使用目的及可能发生的并发症。
2.2鼻饲的注意事项 选择营养丰富的流质饮食，如全营养配方奶粉，果汁，鱼肉汤等，做好餐具的消毒卫生工作，鼻饲液的温度应在38～40℃，温度偏低或浓度过高均有可能引起非感染性腹泻，每次鼻饲量不应超过250ml，间隔时间小于2h，每次鼻饲前必须确定胃管在正确位置，并抽吸有无胃内潴留，如腹胀并胃潴留量大于鼻饲量的1/2，应延迟进食时间或禁食一次。鼻饲后冲洗温开水20ml，可采用脉冲式冲管法，将吸附于食壁的食物残渣冲净，并用干净纱布包裹管端，每日更换。由于胃管存在，对咽部长时间摩擦刺激，可能导致患者咽部不适甚至炎症。应向家属做好宣教，保持室内环境温度适宜，避免感染，加强口腔卫生。
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2.3预防并发症的护理
2.3.1口腔护理 口腔护理的要求每日口腔护理两次，仔细检查患者口腔黏膜的变化，特别注意口腔软腭处，痰液易在此聚集，需要及时清理，以保证患者舒适，预防口腔感染的发生。在进行口腔护理时，用温开水棉签清洁鼻腔，液状石蜡棉签润滑鼻腔，防止鼻粘膜干裂、充血、破损。在护理结束时用液状石蜡棉球滋润口唇，增加患者舒适度。
2.3.2防止误吸 鼻饲时要抬高床头，在病情允许的情况下可采取半卧位，头偏向健侧，防止反流误吸。30min内不要翻身和搬动患者是预防误吸的关键。一旦发生误吸，立即停止鼻饲，保持呼吸道通畅，让患者取右侧卧位，吸出口鼻部反流物，尽早处理，以防发生意外。同时，遵医嘱静脉使用抗生素。
2.3.3避免胃潴留和腹胀 严重脑卒中时，中枢神经系统障碍，影响迷走神经对胃动力的调节；下丘脑调节失衡，血管收缩常引发胃粘膜缺血、缺氧，从而影响胃的正常消化功能。因此，脑卒中的患者要多餐少量，必要时给与胃粘膜保护的药或胃动力药。
2.4.康复护理 脑卒中鼻饲患者，倘若其神志清楚合作者，指导其进行早期吞咽康复训练(越早越好)，此时患者尚未忘记自己的吞咽习惯，而且咽下肌群也没有发生废用性萎缩，训练方法有：空吞咽、咽部的冷刺激、吸吮的感觉训练，同时加强吞咽肌群的训练，增强其控制协调能力[6]，在脑卒中的恢复期，应加强舌和咀嚼肌的运动，如伸舌、吹气、憋气动作训练，提高咽下反射的灵活性，防止误吸[7]。必要时进行饮水和摄食等早期康复训练，对传统的鼻饲饮食进行了改进，选用凝固剂加肠内营养制剂作为拔胃管前后的过渡饮食，发现改进后的鼻饲营养制剂更有利于吞咽和咀嚼功能的建立，是一种安全有效的进食方法。患者出院前为其选择适合个体化的鼻饲护理计划和摄食训练方案，并将其延伸到家庭。, http://www.100md.com(李海燕)