帕金森患者髋部骨折术后护理体会
帕金森病(Padcingson Disease，PD)PD)是一种慢性、进行性中枢神经病变，表现为一系列功能障碍，最终导致日常生活能力下降，平衡与步行能力下降，易跌倒[1]。在65岁以上老年人的股骨颈和股骨粗隆间骨折中，合并帕金森病将使病情更为复杂、严峻，不同程度的肌张力增加，运动迟缓，以及相伴的一系列神经、精神症状。
1 资料与方法
1.1一般资料 本组23例，其中男10例，女13例；年龄69～92岁，平均81.36岁；诊断符合全国第二次脑血管病学术会议制定的帕金森病诊断标准，帕金森病程3～12年，平均7.2年根据Hoehn-Yahr方法分级[2]：I期6例，Ⅱ期9例，Ⅲ期6例，Ⅳ期2例；临床表现为运动弛缓11例，肌强直7例，震颤5例；股骨颈骨折9例.股骨粗隆间骨折14例。致伤原因均为跌倒。所有患者术前进行了CT扫描和三维重建检查，了解骨折粉碎程度及关节受累情况。
1.2方法 本组9例股骨颈骨折患者及1例粗隆间骨折患者接受了半髋或全髋关节置换术，另13例粗隆间骨折患者均采取闭合复位PFNA内固定术。围手术期予以抗帕金森病药物治疗。其中6例患者采用连续硬膜外麻醉，17例患者采用全麻。
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1.3结果 本组随访时间为6个月～2年。术后前3个月每月随访1次，以后每3个月1次。随访项目包括：①髋关节正侧位摄片；②髋关节活动度；③采用Harris髋关节功能评分量表，主要内容包括疼痛、功能、关节活动度及畸形4个方面，满分100分，90～100分为优，80～89分为良，70～79分为中，70分以下为差[3]。本组术后X线片示骨折复位固定满意或假体位置良好。1例术后出现肺部感染，1例出现小腿肌群内血栓形成，2例出现泌尿系感染，4例出现术后一过性精神障碍。所有接受髋关节置换患者均在7～14d内下地锻炼。接受内固定患者，分别在14～35d后开始下地部分负重锻炼。全部患者3个月后按Harris评分，优6例，良10例，中4例，差3例。
2 讨论
帕金森病是脑干摹底节的神经性病变，根据Hoehn-Yahr分级方法分为5期，其中I、Ⅱ、Ⅲ期为神经病学上较轻的阶段，Ⅳ、V期为较重的阶段。本组患者中I、Ⅱ、Ⅲ期患者共21例，单侧或双侧肢体受影响，功能减退很小，基本没有平衡功能障碍；Ⅳ期患者2例，活动能力差，但仍能站立行走；无V期患者。本组中I、Ⅱ、Ⅲ期患者最终Harris评分仅1例为差，而2例Ⅳ期患者最终Harris评分均为差。说明神经症状越严重其治疗结果越不埋想。严重的帕金森病患者，活动减少，肌肉萎缩，髋外展肌肌力不足或丧失，再加上不能配合术后功能康复，是导致其Harris髋关节功能评分降低的重要原因[4]。因此，为争取最大的手术效果，术后的康复护理尤为重要。
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2.1一般护理 术前，除常规检查准备之外，术前指导练习深呼吸和有效的咳嗽，提高肺活量，可以减少术后肺部炎症的发生。具体方法：①深慢呼吸：在不感觉费力的情况下，逐渐增大呼吸运动幅度，使呼吸效率得以提高；②缩唇呼气：用鼻吸气，缩口唇做吹口哨样呼气，自行掌握呼吸频率、深度，也可吹气球练习均匀呼吸。术前晚，大便不畅者，用0.1%～0.2%的肥皂液不保留灌肠。嘱其注意休息，对睡眠形态紊乱者给予镇静剂口服。术后，根据不同的麻醉方式，采取相应术后护理常规。密切观察患者生命体征变化。注意评估患者伤肢肢端血循环，肿胀程度、引流量的多少以及性状，对于关节置换的患者，还要注意下肢体位，帕会森病患者常常由于肌张力增高，导致髋关节屈曲和内收挛缩，注意纠正帕金森患者患肢过度的内收与内旋，以免脱位。根据患者的年龄和活动量给予充足的热量，原则上以高维生素、低脂、适量优质蛋白等易消化饮食为宜。
2.2疼痛护理 术前通过牵引制动减轻患者疼痛，配合口服非甾体药物。术后早期应用止疼泵。根据疼痛程度采取阶梯药物治疗，本组病例术后疼痛均较轻，辅以非甾体药物即可达到患者满意。
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2.3心理护理 有学者研究报道帕金森病患者中40%～50%出现抑郁、焦虑等情感障碍。由于身体形象改变，不同程度的运动迟缓，肌肉僵直，吞咽困难，流涎等症状，患者形成了沉默寡言，悲观厌世，焦虑，自尊紊乱等症状。加上骨折后卧床惧动，对身体恢复功能缺乏信心。因而应认真倾听患者叙述，找出心理症结，从医学角度给予科学的诠释，强调PD虽病程漫长，但规范的治疗将收到良好效果，而关节置换或者内固定均是成熟可靠的治疗髋部骨折的手段，树立患者顺利康复、回归家庭与社会的信心。必要时提供代替交流的辅助工具，直至消除其紧张、恐惧心理。
2.4术后呼吸道护理 高龄患者髋部骨折后长期卧床易发生坠积性肺炎。且帕金森病患者面部、颈部的肌肉较紧张，不恰当的进食易导致噎食，甚至误吸。引起坠积性肺炎。因此行手术治疗后要做好呼吸道的管理。给予患者充足的时间和安静的进食环境。不催促、打扰患者进食：对于咀嚼能力和消化功能减退的患者给予易消化、易咀嚼的软食或半流质.少量多餐。鼓励坐起饮食。对于面肌严重强直、吞咽困难者，必要时鼻饲流质，保证营养供给。注意保暖，防止感冒；室内空气流通，温湿度适宜，每日早晚用生理盐水进行口腔护理，避免口腔内细菌下行继发感染，每2～4h行拍背1次。指导患者有效咳嗽、深呼吸，增加肺活量；发生肺部感染者，予拍背、指导深呼吸及有效咳嗽。
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2.5康复锻炼 早期有效的功能锻炼可增加肌肉张力及血管弹性，预防DVT。防止肌肉萎缩及关节粘连。同时由于肢体运动功能的改善，使血液循环、营养的摄取与吸收、机体的新陈代谢以及植物神经功能等均有明显改善。术后麻醉消失后即行踝关节屈伸、股四头肌等长收缩运动，术后2～3d进行健肢抬臀和上肢扩胸练习。患肢进行直腿抬高运动，合并膝关节骨关节炎的患者可以CPM辅助锻炼。帕金森病患者平衡和步行能力异常，再加上术后疼痛及心理因素，运动和感觉经验减少，运动障碍加重。因此，早期开始患肢功能锻炼是术后髓关节功能恢复的关键因素。在体力允许情况下，排除下肢血栓等因素后，尽快下地站立，特别是关节置换的患者，可由他人辅助开始，逐步过渡到自扶助行器行走站立。内固定患者的下地负重时间，需征询手术医师的意见，应从部分负重开始。
总之，恢复行走站立，生活自理，回归社会，是我们针对合并帕金森病的老年髋部骨折患者的治疗最终目的。应该有意识地培养患者生活自理能力。同时要注意患者活动中的安全问题。本组患者中，术后进行生活自理能力培养的患者优良结果明显高于未进行生活自理能力培养的患者，说明术后进行生活自理能力的培养对髋关节功能恢复及患者自理能力提高有明显帮助。
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参考文献：
[1]Cano-de la Cuerda R，Macias-Jimenez AI，Cuadrado-Perez MI，et a1.Posture and gait disorders and the incidence of failing in patiens with Parkinson[J].Rev Neurol，2004，38：1128-1132.
[2]王新德.帕金森病及帕金森综合症的分类[J].中华神经精神科杂志，1985，18：255.
[3]刘琦，白波，卢伟杰，等.帕金森病患者股骨颈骨折术后髋关节功能恢复的影响因素[J].广州医学院学报，2007，35：13-15.
[4]唐峥华.帕金森病的情感问题与心理康复[J].现代康复，2004，(2)：188.编辑/哈涛, http://www.100md.com(崔晓斐)
1 资料与方法
1.1一般资料 本组23例，其中男10例，女13例；年龄69～92岁，平均81.36岁；诊断符合全国第二次脑血管病学术会议制定的帕金森病诊断标准，帕金森病程3～12年，平均7.2年根据Hoehn-Yahr方法分级[2]：I期6例，Ⅱ期9例，Ⅲ期6例，Ⅳ期2例；临床表现为运动弛缓11例，肌强直7例，震颤5例；股骨颈骨折9例.股骨粗隆间骨折14例。致伤原因均为跌倒。所有患者术前进行了CT扫描和三维重建检查，了解骨折粉碎程度及关节受累情况。
1.2方法 本组9例股骨颈骨折患者及1例粗隆间骨折患者接受了半髋或全髋关节置换术，另13例粗隆间骨折患者均采取闭合复位PFNA内固定术。围手术期予以抗帕金森病药物治疗。其中6例患者采用连续硬膜外麻醉，17例患者采用全麻。
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1.3结果 本组随访时间为6个月～2年。术后前3个月每月随访1次，以后每3个月1次。随访项目包括：①髋关节正侧位摄片；②髋关节活动度；③采用Harris髋关节功能评分量表，主要内容包括疼痛、功能、关节活动度及畸形4个方面，满分100分，90～100分为优，80～89分为良，70～79分为中，70分以下为差[3]。本组术后X线片示骨折复位固定满意或假体位置良好。1例术后出现肺部感染，1例出现小腿肌群内血栓形成，2例出现泌尿系感染，4例出现术后一过性精神障碍。所有接受髋关节置换患者均在7～14d内下地锻炼。接受内固定患者，分别在14～35d后开始下地部分负重锻炼。全部患者3个月后按Harris评分，优6例，良10例，中4例，差3例。
2 讨论
帕金森病是脑干摹底节的神经性病变，根据Hoehn-Yahr分级方法分为5期，其中I、Ⅱ、Ⅲ期为神经病学上较轻的阶段，Ⅳ、V期为较重的阶段。本组患者中I、Ⅱ、Ⅲ期患者共21例，单侧或双侧肢体受影响，功能减退很小，基本没有平衡功能障碍；Ⅳ期患者2例，活动能力差，但仍能站立行走；无V期患者。本组中I、Ⅱ、Ⅲ期患者最终Harris评分仅1例为差，而2例Ⅳ期患者最终Harris评分均为差。说明神经症状越严重其治疗结果越不埋想。严重的帕金森病患者，活动减少，肌肉萎缩，髋外展肌肌力不足或丧失，再加上不能配合术后功能康复，是导致其Harris髋关节功能评分降低的重要原因[4]。因此，为争取最大的手术效果，术后的康复护理尤为重要。
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2.1一般护理 术前，除常规检查准备之外，术前指导练习深呼吸和有效的咳嗽，提高肺活量，可以减少术后肺部炎症的发生。具体方法：①深慢呼吸：在不感觉费力的情况下，逐渐增大呼吸运动幅度，使呼吸效率得以提高；②缩唇呼气：用鼻吸气，缩口唇做吹口哨样呼气，自行掌握呼吸频率、深度，也可吹气球练习均匀呼吸。术前晚，大便不畅者，用0.1%～0.2%的肥皂液不保留灌肠。嘱其注意休息，对睡眠形态紊乱者给予镇静剂口服。术后，根据不同的麻醉方式，采取相应术后护理常规。密切观察患者生命体征变化。注意评估患者伤肢肢端血循环，肿胀程度、引流量的多少以及性状，对于关节置换的患者，还要注意下肢体位，帕会森病患者常常由于肌张力增高，导致髋关节屈曲和内收挛缩，注意纠正帕金森患者患肢过度的内收与内旋，以免脱位。根据患者的年龄和活动量给予充足的热量，原则上以高维生素、低脂、适量优质蛋白等易消化饮食为宜。
2.2疼痛护理 术前通过牵引制动减轻患者疼痛，配合口服非甾体药物。术后早期应用止疼泵。根据疼痛程度采取阶梯药物治疗，本组病例术后疼痛均较轻，辅以非甾体药物即可达到患者满意。
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2.3心理护理 有学者研究报道帕金森病患者中40%～50%出现抑郁、焦虑等情感障碍。由于身体形象改变，不同程度的运动迟缓，肌肉僵直，吞咽困难，流涎等症状，患者形成了沉默寡言，悲观厌世，焦虑，自尊紊乱等症状。加上骨折后卧床惧动，对身体恢复功能缺乏信心。因而应认真倾听患者叙述，找出心理症结，从医学角度给予科学的诠释，强调PD虽病程漫长，但规范的治疗将收到良好效果，而关节置换或者内固定均是成熟可靠的治疗髋部骨折的手段，树立患者顺利康复、回归家庭与社会的信心。必要时提供代替交流的辅助工具，直至消除其紧张、恐惧心理。
2.4术后呼吸道护理 高龄患者髋部骨折后长期卧床易发生坠积性肺炎。且帕金森病患者面部、颈部的肌肉较紧张，不恰当的进食易导致噎食，甚至误吸。引起坠积性肺炎。因此行手术治疗后要做好呼吸道的管理。给予患者充足的时间和安静的进食环境。不催促、打扰患者进食：对于咀嚼能力和消化功能减退的患者给予易消化、易咀嚼的软食或半流质.少量多餐。鼓励坐起饮食。对于面肌严重强直、吞咽困难者，必要时鼻饲流质，保证营养供给。注意保暖，防止感冒；室内空气流通，温湿度适宜，每日早晚用生理盐水进行口腔护理，避免口腔内细菌下行继发感染，每2～4h行拍背1次。指导患者有效咳嗽、深呼吸，增加肺活量；发生肺部感染者，予拍背、指导深呼吸及有效咳嗽。
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2.5康复锻炼 早期有效的功能锻炼可增加肌肉张力及血管弹性，预防DVT。防止肌肉萎缩及关节粘连。同时由于肢体运动功能的改善，使血液循环、营养的摄取与吸收、机体的新陈代谢以及植物神经功能等均有明显改善。术后麻醉消失后即行踝关节屈伸、股四头肌等长收缩运动，术后2～3d进行健肢抬臀和上肢扩胸练习。患肢进行直腿抬高运动，合并膝关节骨关节炎的患者可以CPM辅助锻炼。帕金森病患者平衡和步行能力异常，再加上术后疼痛及心理因素，运动和感觉经验减少，运动障碍加重。因此，早期开始患肢功能锻炼是术后髓关节功能恢复的关键因素。在体力允许情况下，排除下肢血栓等因素后，尽快下地站立，特别是关节置换的患者，可由他人辅助开始，逐步过渡到自扶助行器行走站立。内固定患者的下地负重时间，需征询手术医师的意见，应从部分负重开始。
总之，恢复行走站立，生活自理，回归社会，是我们针对合并帕金森病的老年髋部骨折患者的治疗最终目的。应该有意识地培养患者生活自理能力。同时要注意患者活动中的安全问题。本组患者中，术后进行生活自理能力培养的患者优良结果明显高于未进行生活自理能力培养的患者，说明术后进行生活自理能力的培养对髋关节功能恢复及患者自理能力提高有明显帮助。
, 百拇医药
参考文献：
[1]Cano-de la Cuerda R，Macias-Jimenez AI，Cuadrado-Perez MI，et a1.Posture and gait disorders and the incidence of failing in patiens with Parkinson[J].Rev Neurol，2004，38：1128-1132.
[2]王新德.帕金森病及帕金森综合症的分类[J].中华神经精神科杂志，1985，18：255.
[3]刘琦，白波，卢伟杰，等.帕金森病患者股骨颈骨折术后髋关节功能恢复的影响因素[J].广州医学院学报，2007，35：13-15.
[4]唐峥华.帕金森病的情感问题与心理康复[J].现代康复，2004，(2)：188.编辑/哈涛, http://www.100md.com(崔晓斐)