打印病历存在的问题及对策
摘要：随着电子信息产业的飞速发展，计算机的应用已渗透到医疗行业各个领域，在真正意义上的电子病案未实现的情况下，相当部分医院的做法是运用电子模板在计算机上录入，再打印出纸质病历存档，病历书写也就由传统的手工书写逐渐被计算机书写所取代；由于计算机方便快捷的粘贴复制功能，计算机打印病历出现了与传统手工书写病历不一样的问题；通过对打印病历的质量追踪，归纳总结出存在的问题，并提出对策，以防范医疗纠纷，降低医疗风险。
关键词：打印病历；问题；对策
打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历(如WORD文档、WPS文档等 。)打印病历应当按照《中医病历书写基本规范》规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。打印字迹清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求[1]。
随着计算机信息技术在各个领域的不断渗透，医院信息管理系统在我院被广泛应用，由最初的护士工作站、医生工作站、药师工作站，逐步发展有病案管理系统、医保系统等，从2012年7月起，病历书写方式也由传统手工书写逐步由计算机书写所取代。计算机打印病历的应用，使临床医师可以通过调取各种模板完成病历记录，从而减轻了书写病历的工作量，有更多的时间和精力用在病情观察和治疗上，更好地为患者服务[2]；计算机打印病历却出现了与传统手工书写病历不同的问题，这一变化对病案管理提出了新的要求。本文就打印病历易存在的问题进行了归纳总结，并提出我院的具体对策，具体如下：
, http://www.100md.com
1存在的问题
1.1漏签名 出院记录、住院病历、病程记录、上级医师查房记录、手术记录单等住院医师签名、上级医师签名有电脑打印名字，却容易漏手写签名。
1.2患者姓名、性别、年龄、住院号等基本信息前后不一 楣栏信息拷贝他人病历后未更改，仍系他人的基本信息；或者楣栏信息正确，住院病历、首次病程记录中患者基本信息未更改，如患者张三实为女性，住院病历或首次病程记录却记录为"李某，男性"。
1.3主诉、现病史前后不一，相互矛盾 如某中风后遗症患者，现病史是"患者诉缘于13年前因昏迷、口齿不清并左侧肢体偏瘫，在某院诊为脑出血，住院治疗1个月后神清精神好，左侧肢体偏瘫出院在家休养，近1个月感颈痛及左上肢麻痛，要求住院康复治疗"，而主诉却记录为"左侧肢体无偏瘫13年并颈痛手麻1个月"。
1.4婚育史、月经史前后矛盾 如住院病历基本信息中婚姻一栏中记录为"已婚"，但婚育史、首次病程记录基本信息中却复制记录为"未婚"；或者患者为婴幼儿或学生，婚育史、首次病程记录基本信息中却复制记录为"已婚"。
, http://www.100md.com
1.5 首页、出院记录、住院病历、首次病程记录的疾病诊断记录错误，尤其是中医诊断，主病、主证诊断记录错误，前后不一，如某头皮裂伤患者，首页、住院病历中诊断记录是头皮裂伤，出院记录、首次病程记录及上级医师查房记录却复制记录为头皮血肿等等。
1.6 日期、时间记录错误。首次病程记录中书写日期及时间记录错误，或基本信息中"因XXX于X年X月X日入院"处拷贝他人的信息未更改，与患者真实情况不符；病程记录书写日期、时间记录错误，病程记录越记录日期时间越早，有些患者此时未入院，却有病程记录；出院日期前后不一，医护不一，病程出院记录与首页、医嘱、体温单、出院记录不相符，往往不是出院日，却列标题记录为"XX主治医师查房记录暨出院记录"；或者是有些患者今日出院，却记录为日常病程记录，内容仍有"今治疗不变，继观"，无出院方面的情况信息记录。
2对策
2.1建立病历书写三级质控管理体系 一级质控为住院医师、质控护士，负责做好本科室住院病历归档前的质控工作，按照病历完整性、及时性、准确性的要求，对本科室的病历进行全面的质控，抓好病历质量；二级质控为科主任、护士长，全面负责管理本科病历质量，科主任对出科病历的质量进行审查并签字；三级质控为医院病历质控员，病案室配备专职人员，对每份出院病案书写质量按《中医病历书写基本规范》进行检查，对检查中发现的问题和缺陷进行登记，发回科室进行整改，对于个别重复犯同一问题的医师进行一对一沟通，加深印象，整改到位，从源头上杜绝问题的出现。
, http://www.100md.com
2.2医院成立运行病历检查小组，业务副院长任组长，医务科科长、护理部总护士长任副组长，成员由病案管理员、各科主任组成，每月不定期到各临床科室检查运行住院病历，除检查运行住院病历的及时性、完整性外，主要检查病历的书写格式、病历内容、各种知情告知同意书的签署以及各种医疗核心制度的落实情况等。
2.3 制定各项相关的规章制度，并严格执行。依据《中医病历书写基本规范》、《中医住院病历书写质量评价标准》、《医疗机构病历管理规定》等法律法规，制定本院相关规章制度如《医疗文书质量控制办法》、《病历管理实施方案》、《病历书写质控管理制度》等，并严格按规定执行。如《病历管理实施方案》中的奖罚措施中规定：①在运行病历检查中发现未能按时完成病程记录、术前小结、术后记录、转科记录等扣10元/项；②在归档病历检查中能按时上交的合格病历给予责任医师5元/份、护理组2.5元/份、质控医师、质控护士各1元/份的奖励，能及时上交但不合格的病历不给予奖励，发回整改，经整改后仍不合格的则给予40元/份的罚款。医务科每月根据检查组、病案专管员的检查情况进行汇总，形成书面的质控通报，进行经济奖惩；财务科根据质控通报，在各责任人工资中进行奖励和扣罚；质控通报下发全院各科室。
, http://www.100md.com
2.4规范培训学习制度，不定期举行病历书写基本规范知识竞赛。实习生，医院新进医务人员必须接受由医务科、护理部组织的岗前培训，培训内容涵盖卫生法律法规、院规院纪、病历书写基本规范、中医病历书写基本规范等各方面，强化他们的法律意识，增强自我保护能力，灌输病历书写的重要性，培训结束后进行病历书写考核，考核合格率必须达95%以上。全院不定期举行《病历书写基本规范》知识考核竞赛活动，评出优胜者前三名，在质控通报上给予通报表扬并给予经济奖励。
病历不仅是记录医疗行为的档案资料，也是具有法律效力的医疗文书，在医疗事故或医患纠纷中，将成为关键证据。病案的使用价值不仅局限于医、教、研、防的医学领域，在公、检、法和保险等社会部门同时发挥着很大的作用[3]。病历书写中任何一点疏漏、差错，甚至语言含混都可能对医务人员、对医疗机构造成不利的影响，只有客观、完整、准确、真实的记录病案，才能真正维护医务人员的合法权益。因此，必须加强打印病历的质量管理，提高病案质量，防范医疗纠纷，降低医疗风险。
参考文献：
[1]卫生部，国家中医药管理局.中医病历书写基本规范[S].国中医药医政发[2010]29号.2010.
[2]张玉华.计算机打印病案存在的问题及改进措施[J].中国病案，2010，11(5)：28-29.
[3]刘凤华.杜淑英.基于案例分析对门(急)诊病案管理对策的思考[J].中国病案，2010，11(7)：7-8.编辑/孙杰, 百拇医药(钟红英)
关键词：打印病历；问题；对策
打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历(如WORD文档、WPS文档等 。)打印病历应当按照《中医病历书写基本规范》规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。打印字迹清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求[1]。
随着计算机信息技术在各个领域的不断渗透，医院信息管理系统在我院被广泛应用，由最初的护士工作站、医生工作站、药师工作站，逐步发展有病案管理系统、医保系统等，从2012年7月起，病历书写方式也由传统手工书写逐步由计算机书写所取代。计算机打印病历的应用，使临床医师可以通过调取各种模板完成病历记录，从而减轻了书写病历的工作量，有更多的时间和精力用在病情观察和治疗上，更好地为患者服务[2]；计算机打印病历却出现了与传统手工书写病历不同的问题，这一变化对病案管理提出了新的要求。本文就打印病历易存在的问题进行了归纳总结，并提出我院的具体对策，具体如下：
, http://www.100md.com
1存在的问题
1.1漏签名 出院记录、住院病历、病程记录、上级医师查房记录、手术记录单等住院医师签名、上级医师签名有电脑打印名字，却容易漏手写签名。
1.2患者姓名、性别、年龄、住院号等基本信息前后不一 楣栏信息拷贝他人病历后未更改，仍系他人的基本信息；或者楣栏信息正确，住院病历、首次病程记录中患者基本信息未更改，如患者张三实为女性，住院病历或首次病程记录却记录为"李某，男性"。
1.3主诉、现病史前后不一，相互矛盾 如某中风后遗症患者，现病史是"患者诉缘于13年前因昏迷、口齿不清并左侧肢体偏瘫，在某院诊为脑出血，住院治疗1个月后神清精神好，左侧肢体偏瘫出院在家休养，近1个月感颈痛及左上肢麻痛，要求住院康复治疗"，而主诉却记录为"左侧肢体无偏瘫13年并颈痛手麻1个月"。
1.4婚育史、月经史前后矛盾 如住院病历基本信息中婚姻一栏中记录为"已婚"，但婚育史、首次病程记录基本信息中却复制记录为"未婚"；或者患者为婴幼儿或学生，婚育史、首次病程记录基本信息中却复制记录为"已婚"。
, http://www.100md.com
1.5 首页、出院记录、住院病历、首次病程记录的疾病诊断记录错误，尤其是中医诊断，主病、主证诊断记录错误，前后不一，如某头皮裂伤患者，首页、住院病历中诊断记录是头皮裂伤，出院记录、首次病程记录及上级医师查房记录却复制记录为头皮血肿等等。
1.6 日期、时间记录错误。首次病程记录中书写日期及时间记录错误，或基本信息中"因XXX于X年X月X日入院"处拷贝他人的信息未更改，与患者真实情况不符；病程记录书写日期、时间记录错误，病程记录越记录日期时间越早，有些患者此时未入院，却有病程记录；出院日期前后不一，医护不一，病程出院记录与首页、医嘱、体温单、出院记录不相符，往往不是出院日，却列标题记录为"XX主治医师查房记录暨出院记录"；或者是有些患者今日出院，却记录为日常病程记录，内容仍有"今治疗不变，继观"，无出院方面的情况信息记录。
2对策
2.1建立病历书写三级质控管理体系 一级质控为住院医师、质控护士，负责做好本科室住院病历归档前的质控工作，按照病历完整性、及时性、准确性的要求，对本科室的病历进行全面的质控，抓好病历质量；二级质控为科主任、护士长，全面负责管理本科病历质量，科主任对出科病历的质量进行审查并签字；三级质控为医院病历质控员，病案室配备专职人员，对每份出院病案书写质量按《中医病历书写基本规范》进行检查，对检查中发现的问题和缺陷进行登记，发回科室进行整改，对于个别重复犯同一问题的医师进行一对一沟通，加深印象，整改到位，从源头上杜绝问题的出现。
, http://www.100md.com
2.2医院成立运行病历检查小组，业务副院长任组长，医务科科长、护理部总护士长任副组长，成员由病案管理员、各科主任组成，每月不定期到各临床科室检查运行住院病历，除检查运行住院病历的及时性、完整性外，主要检查病历的书写格式、病历内容、各种知情告知同意书的签署以及各种医疗核心制度的落实情况等。
2.3 制定各项相关的规章制度，并严格执行。依据《中医病历书写基本规范》、《中医住院病历书写质量评价标准》、《医疗机构病历管理规定》等法律法规，制定本院相关规章制度如《医疗文书质量控制办法》、《病历管理实施方案》、《病历书写质控管理制度》等，并严格按规定执行。如《病历管理实施方案》中的奖罚措施中规定：①在运行病历检查中发现未能按时完成病程记录、术前小结、术后记录、转科记录等扣10元/项；②在归档病历检查中能按时上交的合格病历给予责任医师5元/份、护理组2.5元/份、质控医师、质控护士各1元/份的奖励，能及时上交但不合格的病历不给予奖励，发回整改，经整改后仍不合格的则给予40元/份的罚款。医务科每月根据检查组、病案专管员的检查情况进行汇总，形成书面的质控通报，进行经济奖惩；财务科根据质控通报，在各责任人工资中进行奖励和扣罚；质控通报下发全院各科室。
, http://www.100md.com
2.4规范培训学习制度，不定期举行病历书写基本规范知识竞赛。实习生，医院新进医务人员必须接受由医务科、护理部组织的岗前培训，培训内容涵盖卫生法律法规、院规院纪、病历书写基本规范、中医病历书写基本规范等各方面，强化他们的法律意识，增强自我保护能力，灌输病历书写的重要性，培训结束后进行病历书写考核，考核合格率必须达95%以上。全院不定期举行《病历书写基本规范》知识考核竞赛活动，评出优胜者前三名，在质控通报上给予通报表扬并给予经济奖励。
病历不仅是记录医疗行为的档案资料，也是具有法律效力的医疗文书，在医疗事故或医患纠纷中，将成为关键证据。病案的使用价值不仅局限于医、教、研、防的医学领域，在公、检、法和保险等社会部门同时发挥着很大的作用[3]。病历书写中任何一点疏漏、差错，甚至语言含混都可能对医务人员、对医疗机构造成不利的影响，只有客观、完整、准确、真实的记录病案，才能真正维护医务人员的合法权益。因此，必须加强打印病历的质量管理，提高病案质量，防范医疗纠纷，降低医疗风险。
参考文献：
[1]卫生部，国家中医药管理局.中医病历书写基本规范[S].国中医药医政发[2010]29号.2010.
[2]张玉华.计算机打印病案存在的问题及改进措施[J].中国病案，2010，11(5)：28-29.
[3]刘凤华.杜淑英.基于案例分析对门(急)诊病案管理对策的思考[J].中国病案，2010，11(7)：7-8.编辑/孙杰, 百拇医药(钟红英)