连续性血液净化治疗终止原因分析及对策
摘要：对在ICU各种引起连续性血液净化治疗终止原因及相应处理作了报告和分析。ICU医生和护士应对连续性血液净化治疗技术有一定的认知，针对不同的报警原因采取相应的对策，以减少非计划性下机，提高血液净化治疗效果，节约患者费用。
关键词：连续性血液净化治疗； 下机 ；护理
连续性血液净化治疗(CBP)，也称肾替代疗法(CRRT)是目前临床上一种新的生命支持技术，尤其在治疗急慢性肾功能衰竭，严重感染，中毒和多脏器功能衰竭方面，具有许多独特的优势，而确保连续性血液净化治疗有效进行，才是确保治疗效果的有力保证。临床上经常会出现连续性血液净化治疗因为各种原因，没有顺利完成治疗时间而提前下机。我们回顾分析了2011年11月～2013年08月在我院ICU中行CBP治疗的患者90例，通过原因分析及改进护理措施，效果明显，现将护理体会报告如下：
1 临床资料
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本组90例中，男72例，女18例；年龄22～85岁，平均(57.2±13.6)；其中急性肾功能衰竭12例，慢性肾功能衰竭14例，多脏器功能衰竭30例，酮症酸中毒6例，急性药物中毒8例，急性胰腺炎20例；90例患者均选择临时性股静脉单针双腔置管，最长留置时间为31d。治疗模式均为CVVH，HF400机和Prismaflex机血流速度为120～160ml/h，根据病情不同选择普通肝素抗凝或无肝素法+生理盐水冲洗管路， 置换液参考采用我院配方配制，并根据患者病情及时调整血糖及电解质浓度。行CBP治疗共例680次，平均治疗时间14～25 h，其中372例次(54.7%)医生认为治疗满意计划下机，另308例次(45.3%)治疗时间不足而采取非计划性下机，其中54例未能回血，导致患者管路中的血液直接丢失。进一步对本组非计划性下机原因进行分类，发现"跨膜压增高，滤器凝血"为最常见原因发生198例，占64.3%；其次"输入压力极端负值"，发生72例，占23.4%；"管路中有空气"，发生26例，占8%；此外"机器故障"， "断电"及"液袋容量记录不准确"分别发生了5例，4例和3例。
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2 原因分析及对策
2.1 原因分析
2.1.1 患者因素 患者基础情况差，90例患者均是重症患者，有的临床凝血检查异常，易致滤器凝血；有的存在出血或有出血倾向，不能使用抗凝剂。
2.1.2抗凝方法 使用抗凝剂中，应根据滤器压力和凝血检查指标，随时调节抗凝剂的维持量。由于有的医护人员对抗凝剂的重视度不够，抗凝剂量一直是上机时所选择的量或者因为APTT时间过长就暂停使用，未及时观察压力指标和复查凝血指标，致使滤器发生凝血。在90例患者中有1/4是无肝素抗凝的，这也增加了滤器凝血的风险。
2.1.3护士操作因素 我科患者总数多，病情重，经常4台血滤机好几个患者一起轮流行CRRT治疗，夜间经常收治新患者，CRRT无固定专人负责，经常一个护士同时护理3～4例患者，致CRRT机器报警处理反应的时间延长，不能迅速处理报警，致使滤器增加凝血机会。而且护理人员能力层次不齐，机器报警处理过长，导致机器长时间处于停止运转中，增加了滤器凝血的可能。
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2.1.4机器因素 HF400机由于处置报警时，血泵不运转或者处理完未及时按开始键，就会导致滤器凝血。而且在动脉段容易引起血栓，如果抽吸不当，会导致血栓掉落滤器内或空气进入管道。Prismaflex机比HF400机的优势在于有泵前泵的置换液的输入，减少滤器凝血，而且静脉回路管血液平面不易引起血栓。但因为此机器为监测指标特别敏感，报警不能迅速处理，导致机器长时间处于停止运转中，增加了滤器凝血的可能。
2.2护理对策
2.2.1 正确的肝素预冲技术 正确安装管道后，先用生理盐水2000ml加肝素100mg液预冲管路及血滤器，病情允许下，在预冲结束后，使滤器在肝素预冲液下浸泡2h，使部分肝素可以吸附在滤器上，能预防早期的凝血。在预冲过程中，可以使用叩诊锤等工具敲打滤器，要尽可能地排除管路及滤器中的小气泡，因气泡极易在治疗过程中产生报警，致滤器凝血。
2.2.2 置换液尽可能通过滤器前输入，正确使用前后稀释，减少滤器内絮状物的形成，延长滤器使用时间。
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2.2.3 根据患者的情况选择不同的抗凝方法，遵医嘱使用抗凝剂的量，严密观察各种压力的变化，根据压力和凝血指标，随时调节抗凝剂的使用量。高危出血患者采用无肝素抗凝时，则在动脉引血端接三通管连接无菌生理盐水，定期生理盐水冲洗滤器和管路。
2.2.4 严密监测滤器凝血情况和监测压力和血流的变化，特别是滤器和循环凝血征兆的观察，及早采取有利措施。如压力进行性增高，可以加大使用抗凝剂的量，增加管路冲洗次数等，以减少滤器凝血。
2.2.5 加强对护士的操作培训，严格执行操作规程，熟练两种血滤机的特点，掌握和迅速处理各种报警，保证血流通畅，尽快恢复机器正常运转，减少不必要的停机。合理安排护理人员，尽量让高年资的护士专人负责，及时发现滤器凝血征象
3 管路内较多的空气致使CRRT非计划性下机
3.1 原因分析
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3.1.1 管路接头连接不紧密，引起漏气。护士操作不严谨，冲洗的生理盐水结束未及时更换，而吸入空气。
3.1.2 置换液冲和时，没有排净袋中残留的空气。置换液在加热过程中产生气体，静脉壶过低，护士没有及时发现。参数设置不合理，置换液剩余量过低。
3.1.2 动脉血流不畅时，空气从动脉管路进入体外循环。
3.2 护理对策
3.2.1 体外循环的各个管路接头必须连接紧密，HF400机要组装，Prismaflex机是成套滤器，潜在连接管处连接不紧密，所以上机时必须重新旋紧一下，以防意外。在26例中只有1例因为管路接头松出现问题，而有5例却是由于三通连接不紧密而出现空气，更多是因为冲洗的生理盐水结束未及时更换，而吸入空气。所以我们应加强责任心，注意观察和护理，冲洗时不能离开机器，结束后要关起三通。
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3.2.2 HF400机的置换液是水平放的，容易吸取袋中的空气，所以置换液冲和时，要排净袋中残留的空气，更换置换液袋时，要轻拍置换液，将空气往上面聚集排出。而且，选择时要注意托盘和挂钩的的余量不同，极易导致意外，所以HF400机的空气报警就比较多。因此护士要加强责任心，密切监测，及时发现静脉壶内的空气，及时处理。
3.2.3 动脉血流不畅时，可以调整管路位置或可以动静脉反接，注意静脉壶的水平，避免强制下机。
4 机器故障
4.1 表现 机器黑屏或屏幕死机
4.2护理对策 出现机器黑屏或屏幕死机要立即通知医生，Prismaflex机出现屏幕死机后，继续键不能启动时，可以按其它键，有时可以重新启动，处理不好时，要积极配合医生利用重力原理手动下机，避免血液不能回输。下机后机器找工程师维修保养，确保工作正常后再使用。
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5 断电
5.1 表现 机器报警，黑屏，停止运转
5.2 原因分析 电源插头脱落或停电
5.3 护理对策 我科由于有UPS电源(稳压电源)，所以未出现停电引起的下机，但因为插座上有其它的插头误拔或连带拔出就有3例，所以血滤机的插头应有单独的接板，注明标识，规定地方放置，避免碰到。而且Prismaflex机有断电30s的准备时间，出现断电后及时接上电源就能避免下机的危险
参考文献：
[1] 龚辉，张平.连续性血液净化系统关键技术分析[J].医疗卫生装备.2011，32(3)：91-93.
编辑/王海静, 百拇医药(季金芳 孟海艳 倪莹华)
关键词：连续性血液净化治疗； 下机 ；护理
连续性血液净化治疗(CBP)，也称肾替代疗法(CRRT)是目前临床上一种新的生命支持技术，尤其在治疗急慢性肾功能衰竭，严重感染，中毒和多脏器功能衰竭方面，具有许多独特的优势，而确保连续性血液净化治疗有效进行，才是确保治疗效果的有力保证。临床上经常会出现连续性血液净化治疗因为各种原因，没有顺利完成治疗时间而提前下机。我们回顾分析了2011年11月～2013年08月在我院ICU中行CBP治疗的患者90例，通过原因分析及改进护理措施，效果明显，现将护理体会报告如下：
1 临床资料
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本组90例中，男72例，女18例；年龄22～85岁，平均(57.2±13.6)；其中急性肾功能衰竭12例，慢性肾功能衰竭14例，多脏器功能衰竭30例，酮症酸中毒6例，急性药物中毒8例，急性胰腺炎20例；90例患者均选择临时性股静脉单针双腔置管，最长留置时间为31d。治疗模式均为CVVH，HF400机和Prismaflex机血流速度为120～160ml/h，根据病情不同选择普通肝素抗凝或无肝素法+生理盐水冲洗管路， 置换液参考采用我院配方配制，并根据患者病情及时调整血糖及电解质浓度。行CBP治疗共例680次，平均治疗时间14～25 h，其中372例次(54.7%)医生认为治疗满意计划下机，另308例次(45.3%)治疗时间不足而采取非计划性下机，其中54例未能回血，导致患者管路中的血液直接丢失。进一步对本组非计划性下机原因进行分类，发现"跨膜压增高，滤器凝血"为最常见原因发生198例，占64.3%；其次"输入压力极端负值"，发生72例，占23.4%；"管路中有空气"，发生26例，占8%；此外"机器故障"， "断电"及"液袋容量记录不准确"分别发生了5例，4例和3例。
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2 原因分析及对策
2.1 原因分析
2.1.1 患者因素 患者基础情况差，90例患者均是重症患者，有的临床凝血检查异常，易致滤器凝血；有的存在出血或有出血倾向，不能使用抗凝剂。
2.1.2抗凝方法 使用抗凝剂中，应根据滤器压力和凝血检查指标，随时调节抗凝剂的维持量。由于有的医护人员对抗凝剂的重视度不够，抗凝剂量一直是上机时所选择的量或者因为APTT时间过长就暂停使用，未及时观察压力指标和复查凝血指标，致使滤器发生凝血。在90例患者中有1/4是无肝素抗凝的，这也增加了滤器凝血的风险。
2.1.3护士操作因素 我科患者总数多，病情重，经常4台血滤机好几个患者一起轮流行CRRT治疗，夜间经常收治新患者，CRRT无固定专人负责，经常一个护士同时护理3～4例患者，致CRRT机器报警处理反应的时间延长，不能迅速处理报警，致使滤器增加凝血机会。而且护理人员能力层次不齐，机器报警处理过长，导致机器长时间处于停止运转中，增加了滤器凝血的可能。
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2.1.4机器因素 HF400机由于处置报警时，血泵不运转或者处理完未及时按开始键，就会导致滤器凝血。而且在动脉段容易引起血栓，如果抽吸不当，会导致血栓掉落滤器内或空气进入管道。Prismaflex机比HF400机的优势在于有泵前泵的置换液的输入，减少滤器凝血，而且静脉回路管血液平面不易引起血栓。但因为此机器为监测指标特别敏感，报警不能迅速处理，导致机器长时间处于停止运转中，增加了滤器凝血的可能。
2.2护理对策
2.2.1 正确的肝素预冲技术 正确安装管道后，先用生理盐水2000ml加肝素100mg液预冲管路及血滤器，病情允许下，在预冲结束后，使滤器在肝素预冲液下浸泡2h，使部分肝素可以吸附在滤器上，能预防早期的凝血。在预冲过程中，可以使用叩诊锤等工具敲打滤器，要尽可能地排除管路及滤器中的小气泡，因气泡极易在治疗过程中产生报警，致滤器凝血。
2.2.2 置换液尽可能通过滤器前输入，正确使用前后稀释，减少滤器内絮状物的形成，延长滤器使用时间。
, 百拇医药
2.2.3 根据患者的情况选择不同的抗凝方法，遵医嘱使用抗凝剂的量，严密观察各种压力的变化，根据压力和凝血指标，随时调节抗凝剂的使用量。高危出血患者采用无肝素抗凝时，则在动脉引血端接三通管连接无菌生理盐水，定期生理盐水冲洗滤器和管路。
2.2.4 严密监测滤器凝血情况和监测压力和血流的变化，特别是滤器和循环凝血征兆的观察，及早采取有利措施。如压力进行性增高，可以加大使用抗凝剂的量，增加管路冲洗次数等，以减少滤器凝血。
2.2.5 加强对护士的操作培训，严格执行操作规程，熟练两种血滤机的特点，掌握和迅速处理各种报警，保证血流通畅，尽快恢复机器正常运转，减少不必要的停机。合理安排护理人员，尽量让高年资的护士专人负责，及时发现滤器凝血征象
3 管路内较多的空气致使CRRT非计划性下机
3.1 原因分析
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3.1.1 管路接头连接不紧密，引起漏气。护士操作不严谨，冲洗的生理盐水结束未及时更换，而吸入空气。
3.1.2 置换液冲和时，没有排净袋中残留的空气。置换液在加热过程中产生气体，静脉壶过低，护士没有及时发现。参数设置不合理，置换液剩余量过低。
3.1.2 动脉血流不畅时，空气从动脉管路进入体外循环。
3.2 护理对策
3.2.1 体外循环的各个管路接头必须连接紧密，HF400机要组装，Prismaflex机是成套滤器，潜在连接管处连接不紧密，所以上机时必须重新旋紧一下，以防意外。在26例中只有1例因为管路接头松出现问题，而有5例却是由于三通连接不紧密而出现空气，更多是因为冲洗的生理盐水结束未及时更换，而吸入空气。所以我们应加强责任心，注意观察和护理，冲洗时不能离开机器，结束后要关起三通。
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3.2.2 HF400机的置换液是水平放的，容易吸取袋中的空气，所以置换液冲和时，要排净袋中残留的空气，更换置换液袋时，要轻拍置换液，将空气往上面聚集排出。而且，选择时要注意托盘和挂钩的的余量不同，极易导致意外，所以HF400机的空气报警就比较多。因此护士要加强责任心，密切监测，及时发现静脉壶内的空气，及时处理。
3.2.3 动脉血流不畅时，可以调整管路位置或可以动静脉反接，注意静脉壶的水平，避免强制下机。
4 机器故障
4.1 表现 机器黑屏或屏幕死机
4.2护理对策 出现机器黑屏或屏幕死机要立即通知医生，Prismaflex机出现屏幕死机后，继续键不能启动时，可以按其它键，有时可以重新启动，处理不好时，要积极配合医生利用重力原理手动下机，避免血液不能回输。下机后机器找工程师维修保养，确保工作正常后再使用。
, http://www.100md.com
5 断电
5.1 表现 机器报警，黑屏，停止运转
5.2 原因分析 电源插头脱落或停电
5.3 护理对策 我科由于有UPS电源(稳压电源)，所以未出现停电引起的下机，但因为插座上有其它的插头误拔或连带拔出就有3例，所以血滤机的插头应有单独的接板，注明标识，规定地方放置，避免碰到。而且Prismaflex机有断电30s的准备时间，出现断电后及时接上电源就能避免下机的危险
参考文献：
[1] 龚辉，张平.连续性血液净化系统关键技术分析[J].医疗卫生装备.2011，32(3)：91-93.
编辑/王海静, 百拇医药(季金芳 孟海艳 倪莹华)