膀胱根治性全切Bricker膀胱术后近期并发症及其处理
摘要：目的 探讨浸润性膀胱癌膀胱根治性全切回肠膀胱术(Bricker术)后近期并发症及其处理。方法 2011年7月～2014年7月，本院完成膀胱根治性全切Bricker膀胱术43例，本组男性33例，女性10例；年龄45～74岁，平均年龄61岁。其中移行细胞癌35例、鳞状细胞癌2例、腺癌4例。本文手术近期并发症进行分析。结果 术后近期并发症的出现主要为：尿漏2例(4.6%)，3例术后由于肠粘液堵塞输尿管吻合口及输出道引起腰背部胀痛及发热(6.9%)，手术后切口感染5例(11.6%)，其中2例因回肠吻合口伤口瘘引起(4.6%)，不完全性肠梗阻2例(4.6%)，总的并发症发生率为27.9%。通过积极的临床处理，近期并发症完全治愈，无二次手术。结论 回肠膀胱术(Bricker)手术操作相对简便、术后尿路通畅性可靠、并发症少，仍是膀胱癌根治术后尿流改道的主要方式。
关键词：浸润性膀胱癌；回肠膀胱术；并发症
膀胱癌是泌尿系最常见的恶性肿瘤，有报道称，近15年来膀胱癌的平均增长速度达到惊人的68.29%[1]。根治性膀胱切除尿流改道术是治疗肌层浸润性膀胱癌的标准术式，但该术式创伤大、时间长、手术相关并发症发生率较高，严重程度差异性较大。根治术后下尿路重建一直以来对泌尿外科医生都是一个挑战，其高并发症要求术者对各种尿路重建方式要有深刻认识。尿路重建方式主要分为可控和不可控两种。其中不可控的尿路重建方式如回肠膀胱术一直被认为是膀胱癌根治术后尿流改道的金标准。根治性膀胱全切除术后面临的并发症较多，一直是泌尿外科重要的临床研究课题之一。2011年7月～2014年7月，本院完成膀胱根治性全切Bricker膀胱术43例，本文对其手术近期并发症及其处理进行分析。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2011年7月～2014年7月在我院泌尿外科行膀胱全切、回肠代膀胱术的患者43例， 其中男33例， 女10例。年龄45～74岁，平均年龄61岁。均经术前膀胱镜及病理检查明确诊断，其中多发性浸润性膀胱肿瘤25例，单发大肿瘤10例，反复复发的膀胱肿瘤8例。病理报告：移行细胞癌35例、鳞状细胞癌2例、腺癌4例。临床分期：T2a20例，T2b16例，T3a5例，T3b2例
1.2 方法
1.2.1 术前肠道准备方法 于术前3d开始口服链霉素和甲硝唑，术前2 d 进半流质饮食，术前1 d 进全流质饮食，术前1d口服泻药洗肠，并于手术前1d晚上及术晨经肛门清洁灌肠各一次， 10例女性患者均于术前常规行阴道冲洗。
1.2.2 手术方法 其中33例采用腹腔镜膀胱全切、盆腔淋巴结清扫+开放回肠膀胱术，10例采用全开放手术治疗。回肠膀胱术：距回盲瓣15～20cm切取10～15cm的回肠段作为输出道，两肠管断端吻合并闭合切开的肠系膜，截取回肠近端闭合，双侧输尿管断端缝合形成乳头与截取回肠近端吻合，输尿管内留置输尿管支架管，右下腹做皮肤造口，回肠输出道远端与右下腹壁吻合形成肠乳头并内置引流管。手术均顺利完成。
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2 结果与分析
术后近期并发症主要为：尿漏2例，3例术后由于肠粘液堵塞输尿管吻合口及回肠输出道引起腰背部胀痛及发热，手术后切口感染发生5例， 其中回肠吻合口伤口瘘2例，不完全性肠梗阻2例。
2.1 尿漏 2例患者术后出现尿漏，考虑为输尿管回肠吻合口处漏或截取回肠近端闭合口处漏，术中留置左右各一根F28盆腔引流管，术后第2d开始，盆腔引流管引流量明显增加，双侧总共约300～600ml/d，引流液颜色为淡黄色，行肌酐检测，证实为尿液。通过间断冲洗回肠输出道保持输出道通畅、控制感染、加强营养、保持盆腔引流管通畅，1w后盆腔引流量明显减少，2w左右盆腔无明显引流液并予以拔除盆腔引流管。
2.2 黏液分泌过多 3例术后由于肠粘液分泌堵塞输尿管吻合口及输出道引起腰背部胀痛及发热。术后肠粘液分泌过多，堵塞双侧输尿管吻合口，堵塞J管及回肠腹壁造口，引起尿流不畅，从而导致患者双腰背部胀痛及发热不适。回肠相对于其他肠道而言， 其分泌的黏液较多， 时间较长， 因此如何预防和减少黏液的分泌及黏液形成后的处理显得非常重要。所截取肠道的处理是其中一个重要的方面， 目前报道主要有术中使用无水乙醇、高浓度的活力碘、甲醛及硝酸银等对回肠粘膜做烧灼处理。此外， 其他方法包括机械性肠黏膜剥离法、光动力法、酶处理方法 多在动物实验水平， 且价格高昂； 组织工程行新膀胱替代技术尚未成熟。不同处理方法的优劣性还有待更进一步的临床及实验证实。另外一个重要的方面对黏液形成后的处理，碱化尿液一定程度上可预防黏液团块形成，定期行回肠流出道冲洗能有效的避免肠粘液堵塞。
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2.3 手术后切口感染 手术后切口感染发生5例， 其中2例行2期缝合， 另外3例经保守治疗后痊愈。切口的感染与患者的身体状况、是否并发基础性疾病( 如糖尿病) 、切口缝合有关。做好相关的预防措施， 切口的感染是可以避免的。切口的感染一般保守治疗可以控制， 但形成脓肿后必须充分引流， 切口才能愈合。
2.4 回肠吻合口伤口瘘 在5例切口感染的患者中有2例患者是因为回肠吻合口伤口瘘引起伤口感染，此2例患者初始考虑为单纯的伤口感染，但在换药中发现伤口渗出液为肠内容物、肠粘液。经腹部CT和肠造影检查证实为肠漏，从伤口瘘口注入造影剂可见肠道内造影剂显影。但患者无腹部压痛反跳痛等腹膜炎体征，肛门排气排便良好，考虑为单纯肠吻合口伤口瘘，不需禁食，嘱患者进食少渣食物，加强营养，口服肠蛋白粉，每天予以伤口换药，1例患者因渗出液较多，早期行持续负压吸引，经相应处理后2例患者在术后1个月左右瘘口闭合伤口愈合良好。
2.5 不完全性肠梗阻 肠梗阻发生2 例，均为不完全性肠梗阻，考虑其发生与手术后肠道的粘连及胃肠道功能未完全恢复有关， 经禁食、胃肠减压、营养支持等保守治疗后都能恢复正常肠道功能， 一般不需要外科手术处理。
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3 讨论
据研究[2]报道，Bricker回肠膀胱术相关并发症发生率为15%～65%不等，且患者需腹壁造口、终生佩戴集尿袋，给患者的生活、社交带来诸多不便。近10余年来，原位新膀胱技术的发展给膀胱癌患者提供了新的更接近生理功能的下尿路替代方式，但可控性尿流改道与金标准回肠膀胱术相比，近期、晚期并发症发生率高，且安全性和可靠性问题日益增多。尿流改道术最根本的目的是给患者提供尿流通道，同时降低术后早期、晚期并发症发生率，使患者生活质量保持最佳状态。半个多世纪以来，Bricker回肠膀胱术通过临床实践验证，该术式具有操作相对简便，疗效确切等优点，且此术式有最长时间的随访信息，与其他新型尿流改道方式相比仍是金标准。研究表明，与其他可控的尿流改道方式相比，Bricker术具有相同的健康相关生活质量。
参考文献：
[1] 那彦群，郭震华.实用泌尿外科学[M].北京：人民卫生出版社，2009：280.
[2] Konety BR， Allareddy V， Herr H. Complications after radical cystectomy： analysis of population-based data[J]. Urology，2006，68(1)：58-64.编辑/王海静, 百拇医药(周松 李解方)
关键词：浸润性膀胱癌；回肠膀胱术；并发症
膀胱癌是泌尿系最常见的恶性肿瘤，有报道称，近15年来膀胱癌的平均增长速度达到惊人的68.29%[1]。根治性膀胱切除尿流改道术是治疗肌层浸润性膀胱癌的标准术式，但该术式创伤大、时间长、手术相关并发症发生率较高，严重程度差异性较大。根治术后下尿路重建一直以来对泌尿外科医生都是一个挑战，其高并发症要求术者对各种尿路重建方式要有深刻认识。尿路重建方式主要分为可控和不可控两种。其中不可控的尿路重建方式如回肠膀胱术一直被认为是膀胱癌根治术后尿流改道的金标准。根治性膀胱全切除术后面临的并发症较多，一直是泌尿外科重要的临床研究课题之一。2011年7月～2014年7月，本院完成膀胱根治性全切Bricker膀胱术43例，本文对其手术近期并发症及其处理进行分析。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2011年7月～2014年7月在我院泌尿外科行膀胱全切、回肠代膀胱术的患者43例， 其中男33例， 女10例。年龄45～74岁，平均年龄61岁。均经术前膀胱镜及病理检查明确诊断，其中多发性浸润性膀胱肿瘤25例，单发大肿瘤10例，反复复发的膀胱肿瘤8例。病理报告：移行细胞癌35例、鳞状细胞癌2例、腺癌4例。临床分期：T2a20例，T2b16例，T3a5例，T3b2例
1.2 方法
1.2.1 术前肠道准备方法 于术前3d开始口服链霉素和甲硝唑，术前2 d 进半流质饮食，术前1 d 进全流质饮食，术前1d口服泻药洗肠，并于手术前1d晚上及术晨经肛门清洁灌肠各一次， 10例女性患者均于术前常规行阴道冲洗。
1.2.2 手术方法 其中33例采用腹腔镜膀胱全切、盆腔淋巴结清扫+开放回肠膀胱术，10例采用全开放手术治疗。回肠膀胱术：距回盲瓣15～20cm切取10～15cm的回肠段作为输出道，两肠管断端吻合并闭合切开的肠系膜，截取回肠近端闭合，双侧输尿管断端缝合形成乳头与截取回肠近端吻合，输尿管内留置输尿管支架管，右下腹做皮肤造口，回肠输出道远端与右下腹壁吻合形成肠乳头并内置引流管。手术均顺利完成。
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2 结果与分析
术后近期并发症主要为：尿漏2例，3例术后由于肠粘液堵塞输尿管吻合口及回肠输出道引起腰背部胀痛及发热，手术后切口感染发生5例， 其中回肠吻合口伤口瘘2例，不完全性肠梗阻2例。
2.1 尿漏 2例患者术后出现尿漏，考虑为输尿管回肠吻合口处漏或截取回肠近端闭合口处漏，术中留置左右各一根F28盆腔引流管，术后第2d开始，盆腔引流管引流量明显增加，双侧总共约300～600ml/d，引流液颜色为淡黄色，行肌酐检测，证实为尿液。通过间断冲洗回肠输出道保持输出道通畅、控制感染、加强营养、保持盆腔引流管通畅，1w后盆腔引流量明显减少，2w左右盆腔无明显引流液并予以拔除盆腔引流管。
2.2 黏液分泌过多 3例术后由于肠粘液分泌堵塞输尿管吻合口及输出道引起腰背部胀痛及发热。术后肠粘液分泌过多，堵塞双侧输尿管吻合口，堵塞J管及回肠腹壁造口，引起尿流不畅，从而导致患者双腰背部胀痛及发热不适。回肠相对于其他肠道而言， 其分泌的黏液较多， 时间较长， 因此如何预防和减少黏液的分泌及黏液形成后的处理显得非常重要。所截取肠道的处理是其中一个重要的方面， 目前报道主要有术中使用无水乙醇、高浓度的活力碘、甲醛及硝酸银等对回肠粘膜做烧灼处理。此外， 其他方法包括机械性肠黏膜剥离法、光动力法、酶处理方法 多在动物实验水平， 且价格高昂； 组织工程行新膀胱替代技术尚未成熟。不同处理方法的优劣性还有待更进一步的临床及实验证实。另外一个重要的方面对黏液形成后的处理，碱化尿液一定程度上可预防黏液团块形成，定期行回肠流出道冲洗能有效的避免肠粘液堵塞。
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2.3 手术后切口感染 手术后切口感染发生5例， 其中2例行2期缝合， 另外3例经保守治疗后痊愈。切口的感染与患者的身体状况、是否并发基础性疾病( 如糖尿病) 、切口缝合有关。做好相关的预防措施， 切口的感染是可以避免的。切口的感染一般保守治疗可以控制， 但形成脓肿后必须充分引流， 切口才能愈合。
2.4 回肠吻合口伤口瘘 在5例切口感染的患者中有2例患者是因为回肠吻合口伤口瘘引起伤口感染，此2例患者初始考虑为单纯的伤口感染，但在换药中发现伤口渗出液为肠内容物、肠粘液。经腹部CT和肠造影检查证实为肠漏，从伤口瘘口注入造影剂可见肠道内造影剂显影。但患者无腹部压痛反跳痛等腹膜炎体征，肛门排气排便良好，考虑为单纯肠吻合口伤口瘘，不需禁食，嘱患者进食少渣食物，加强营养，口服肠蛋白粉，每天予以伤口换药，1例患者因渗出液较多，早期行持续负压吸引，经相应处理后2例患者在术后1个月左右瘘口闭合伤口愈合良好。
2.5 不完全性肠梗阻 肠梗阻发生2 例，均为不完全性肠梗阻，考虑其发生与手术后肠道的粘连及胃肠道功能未完全恢复有关， 经禁食、胃肠减压、营养支持等保守治疗后都能恢复正常肠道功能， 一般不需要外科手术处理。
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3 讨论
据研究[2]报道，Bricker回肠膀胱术相关并发症发生率为15%～65%不等，且患者需腹壁造口、终生佩戴集尿袋，给患者的生活、社交带来诸多不便。近10余年来，原位新膀胱技术的发展给膀胱癌患者提供了新的更接近生理功能的下尿路替代方式，但可控性尿流改道与金标准回肠膀胱术相比，近期、晚期并发症发生率高，且安全性和可靠性问题日益增多。尿流改道术最根本的目的是给患者提供尿流通道，同时降低术后早期、晚期并发症发生率，使患者生活质量保持最佳状态。半个多世纪以来，Bricker回肠膀胱术通过临床实践验证，该术式具有操作相对简便，疗效确切等优点，且此术式有最长时间的随访信息，与其他新型尿流改道方式相比仍是金标准。研究表明，与其他可控的尿流改道方式相比，Bricker术具有相同的健康相关生活质量。
参考文献：
[1] 那彦群，郭震华.实用泌尿外科学[M].北京：人民卫生出版社，2009：280.
[2] Konety BR， Allareddy V， Herr H. Complications after radical cystectomy： analysis of population-based data[J]. Urology，2006，68(1)：58-64.编辑/王海静, 百拇医药(周松 李解方)
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