异位妊娠
摘要：凡孕卵在子宫体腔以外着床发育，称为异位妊娠，俗称"宫外孕"。中医学古籍中未见有异位妊娠的病名记载，但在"妊娠腹痛"、"经漏"、"癥瘕"等病证中有类似症状的描述。异位妊娠包括输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠、宫颈妊娠以及子宫残角妊娠。宫外孕则仅指子宫以外的妊娠，不包括宫颈妊娠和子宫残角妊娠。因此异位妊娠含义更广。
关键词：异位妊娠；手术治疗；药物治疗
异位妊娠(ectopic pregnancy)：妊娠时，受精卵着床于子宫体腔以外又称宫外孕。是常见的妇科急腹症之一，近年来发病率有上升趋势。异位妊娠中90%以上是输卵管妊娠。
分类：①输卵管妊娠，以间质部、峡部、壶腹部、伞部，壶腹部最多，其次峡部；②腹腔妊娠；③阔韧带妊娠；④卵巢妊娠；⑤宫颈妊娠等。
病理：受精卵在输卵管发育特点，输卵管腔窄，管壁薄，蜕膜形成差，不利胚胎发育，输卵管血管分布不利于受精卵着床，胚胎滋养细胞穿破输卵管血管，血液自破口流入绒毛间，输卵管肌层薄，胚胎滋养细胞容易穿透管壁，引起输卵管破裂。
, 百拇医药
输卵管妊娠流产(tubal abortion)：多见输卵管壶腹部，发病多在妊娠8～12w， 由于输卵管妊娠时管壁蜕膜形成不完整，发育中的囊胚常向管腔突出，囊胚与管壁分离，易发生流产。
输卵管妊娠破裂(rupture of tubal pregnancy)：多见输卵管峡部妊娠，发病在妊娠6w左右，受精卵着床于输卵管粘膜皱褶间，当囊胚生长发育时绒毛向管壁侵蚀肌层及浆膜，穿破浆膜，形成输卵管妊娠破裂，短期内即可发生大量腹腔内出血陷于休克。
输卵管间质部妊娠：较少，后果严重，结局几乎全为输卵管破裂，由于管腔周围肌层较厚，可以维持妊娠到3～4个月才发生破裂，间质部血运丰富，往往短期内发生大量腹腔内出血。
陈旧性宫外孕：输卵管妊娠流产或破裂，有时内出血停止，病情稳定。时间久，胚胎死亡或吸收，长期反复内出血形成盆腔血肿。若不消散血肿机化变硬并与周围组织粘连临床上称为陈旧性宫外孕。
, 百拇医药
继发性腹腔妊娠：输卵管妊娠流产或破裂，囊胚从输卵管排出到腹腔内或阔韧带内并存活，存活胚胎的绒毛组织仍附着于原位或排至腹腔后重新种植而获得营养，可继续生长发育形成继发性腹腔妊娠，少有成活，宫体增大，变软，但与妊娠月份不符，子宫内膜出现蜕膜反应，若胚胎死亡，滋养叶细胞活力消失，蜕膜自宫壁剥离可发生阴道流血，但排出的组织见不到绒毛。Arias-Stella(A-S)反应：输卵管妊娠时，子宫内膜有时可见过度增生及分泌反应。镜检：腺体增生，腺上皮细胞增大，腺细胞排列成团，突入腺腔，细胞极性消失，形态不规则，胞浆富含空泡，核深染，有分裂相。
症状：停经：1/4无停经史，阴道流血，腹痛：主要主诉，一侧下腹部隐痛或酸涨感，发生输卵管流产或破裂时，患者突感一侧下腹，部撕裂样疼痛，常伴有恶心、呕吐。晕厥与休克：腹腔急性内出血及剧烈腹痛所致。但与阴道流血不成比例。
体征：一般情况，大量出血可有休克表现腹部体征：下腹部明显压痛及反跳痛。出血多时有移动性浊音，较大血肿或粘连包裹时可触及包块，盆腔体征：子宫略大较软，有时漂浮感可能触及附件区包块，后穹隆饱满、触痛宫颈举，β-HCG测定：低于正常值。B超检查：腹腔穿刺。腹腔镜检查：具确诊意义：子宫内膜病理检查。
, 百拇医药
妊娠试验：β-HCG阳性但往往低于正常宫内妊娠，血β-HCG的倍增在48h内不足66%。B型超声检查：典型声像图：①子宫内不见妊娠囊，内膜增厚；②宫旁一侧见边界不清、回声不均的混合性包块，有时可见宫旁包块内有妊娠囊、胚芽及原始心管搏动；③直肠子宫陷凹处有积液。
治疗原则：大出血休克时，积极抗休克同时手术。无或少量内出血、病情轻根据检查、B超、血HCG值等综合评估后选择适当治疗。
手术治疗：输卵管切除术(salpingectomy)：适用于腹腔内出血多并发休克的急症患者。保守性手术：适用有生育要求年轻妇女。
根据受精卵着床部位及输卵管病变情况选择术式：峡部妊娠可切除病灶，两侧端端缝合；伞部妊娠可挤压术排出胚胎；壶腹部妊娠可纵形切开壶腹部，取出血块和胚胎切口不缝合，开窗术。
药物治疗：适应证：一般情况良好，无活动性腹腔内出血，盆腔包块 <4cm，血β-HCG <2000U/L，肝肾功能及血三系计数正常。
, 百拇医药
常用药物：甲氨蝶呤(MTX)：有效指征：用药后2w β-HCG呈下降趋势并3次阴性，症状缓解或消失，盆腔包块缩小。给药方法：全身或局部。
中医治疗：期待治疗少数输卵管妊娠可能发生自然流产或被吸收，症状较轻而无须手术药物治疗。但必须掌握好适应症，而且在治疗中应严格观察，准备随时改变方案。
适应症：①病情稳定，无症状或症状轻微；②血HCG<1000mmlu/L(初值)且逐渐下降者(24～48h下降大于15%)；③阴式彩超宫内无妊娠囊但宫外可见包块直径<3cm，无输卵管破裂及出血迹象。
期待治疗：在期待治疗过程中如连续2次血HCG值不降或上升，或出现内出血症状则需考虑立即更换治疗方案或采取手术治疗。
预后：大约20%的患者可以自然消退。
长期影响：50%偶发不孕，35%～40%未来可成功妊娠，10%～20%有复发风险。重复手术约5%～10%。
编辑/哈涛, 百拇医药(项翠莲)
关键词：异位妊娠；手术治疗；药物治疗
异位妊娠(ectopic pregnancy)：妊娠时，受精卵着床于子宫体腔以外又称宫外孕。是常见的妇科急腹症之一，近年来发病率有上升趋势。异位妊娠中90%以上是输卵管妊娠。
分类：①输卵管妊娠，以间质部、峡部、壶腹部、伞部，壶腹部最多，其次峡部；②腹腔妊娠；③阔韧带妊娠；④卵巢妊娠；⑤宫颈妊娠等。
病理：受精卵在输卵管发育特点，输卵管腔窄，管壁薄，蜕膜形成差，不利胚胎发育，输卵管血管分布不利于受精卵着床，胚胎滋养细胞穿破输卵管血管，血液自破口流入绒毛间，输卵管肌层薄，胚胎滋养细胞容易穿透管壁，引起输卵管破裂。
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输卵管妊娠流产(tubal abortion)：多见输卵管壶腹部，发病多在妊娠8～12w， 由于输卵管妊娠时管壁蜕膜形成不完整，发育中的囊胚常向管腔突出，囊胚与管壁分离，易发生流产。
输卵管妊娠破裂(rupture of tubal pregnancy)：多见输卵管峡部妊娠，发病在妊娠6w左右，受精卵着床于输卵管粘膜皱褶间，当囊胚生长发育时绒毛向管壁侵蚀肌层及浆膜，穿破浆膜，形成输卵管妊娠破裂，短期内即可发生大量腹腔内出血陷于休克。
输卵管间质部妊娠：较少，后果严重，结局几乎全为输卵管破裂，由于管腔周围肌层较厚，可以维持妊娠到3～4个月才发生破裂，间质部血运丰富，往往短期内发生大量腹腔内出血。
陈旧性宫外孕：输卵管妊娠流产或破裂，有时内出血停止，病情稳定。时间久，胚胎死亡或吸收，长期反复内出血形成盆腔血肿。若不消散血肿机化变硬并与周围组织粘连临床上称为陈旧性宫外孕。
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继发性腹腔妊娠：输卵管妊娠流产或破裂，囊胚从输卵管排出到腹腔内或阔韧带内并存活，存活胚胎的绒毛组织仍附着于原位或排至腹腔后重新种植而获得营养，可继续生长发育形成继发性腹腔妊娠，少有成活，宫体增大，变软，但与妊娠月份不符，子宫内膜出现蜕膜反应，若胚胎死亡，滋养叶细胞活力消失，蜕膜自宫壁剥离可发生阴道流血，但排出的组织见不到绒毛。Arias-Stella(A-S)反应：输卵管妊娠时，子宫内膜有时可见过度增生及分泌反应。镜检：腺体增生，腺上皮细胞增大，腺细胞排列成团，突入腺腔，细胞极性消失，形态不规则，胞浆富含空泡，核深染，有分裂相。
症状：停经：1/4无停经史，阴道流血，腹痛：主要主诉，一侧下腹部隐痛或酸涨感，发生输卵管流产或破裂时，患者突感一侧下腹，部撕裂样疼痛，常伴有恶心、呕吐。晕厥与休克：腹腔急性内出血及剧烈腹痛所致。但与阴道流血不成比例。
体征：一般情况，大量出血可有休克表现腹部体征：下腹部明显压痛及反跳痛。出血多时有移动性浊音，较大血肿或粘连包裹时可触及包块，盆腔体征：子宫略大较软，有时漂浮感可能触及附件区包块，后穹隆饱满、触痛宫颈举，β-HCG测定：低于正常值。B超检查：腹腔穿刺。腹腔镜检查：具确诊意义：子宫内膜病理检查。
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妊娠试验：β-HCG阳性但往往低于正常宫内妊娠，血β-HCG的倍增在48h内不足66%。B型超声检查：典型声像图：①子宫内不见妊娠囊，内膜增厚；②宫旁一侧见边界不清、回声不均的混合性包块，有时可见宫旁包块内有妊娠囊、胚芽及原始心管搏动；③直肠子宫陷凹处有积液。
治疗原则：大出血休克时，积极抗休克同时手术。无或少量内出血、病情轻根据检查、B超、血HCG值等综合评估后选择适当治疗。
手术治疗：输卵管切除术(salpingectomy)：适用于腹腔内出血多并发休克的急症患者。保守性手术：适用有生育要求年轻妇女。
根据受精卵着床部位及输卵管病变情况选择术式：峡部妊娠可切除病灶，两侧端端缝合；伞部妊娠可挤压术排出胚胎；壶腹部妊娠可纵形切开壶腹部，取出血块和胚胎切口不缝合，开窗术。
药物治疗：适应证：一般情况良好，无活动性腹腔内出血，盆腔包块 <4cm，血β-HCG <2000U/L，肝肾功能及血三系计数正常。
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常用药物：甲氨蝶呤(MTX)：有效指征：用药后2w β-HCG呈下降趋势并3次阴性，症状缓解或消失，盆腔包块缩小。给药方法：全身或局部。
中医治疗：期待治疗少数输卵管妊娠可能发生自然流产或被吸收，症状较轻而无须手术药物治疗。但必须掌握好适应症，而且在治疗中应严格观察，准备随时改变方案。
适应症：①病情稳定，无症状或症状轻微；②血HCG<1000mmlu/L(初值)且逐渐下降者(24～48h下降大于15%)；③阴式彩超宫内无妊娠囊但宫外可见包块直径<3cm，无输卵管破裂及出血迹象。
期待治疗：在期待治疗过程中如连续2次血HCG值不降或上升，或出现内出血症状则需考虑立即更换治疗方案或采取手术治疗。
预后：大约20%的患者可以自然消退。
长期影响：50%偶发不孕，35%～40%未来可成功妊娠，10%～20%有复发风险。重复手术约5%～10%。
编辑/哈涛, 百拇医药(项翠莲)