浅论老年人用药合理性(1)
摘要：安全、有效是老年人合理的用药目标，根据老年人的药物动力学的特点决定剂量，避免发生药物不良反应。
关键词：安全、有效；合理用药
1985年WHO在肯尼亚首都内罗毕召开了合理用药的专家会议，将合理用药定义为："合理用药要求患者接受的药物适合其临床需要，药物剂量应符合患者的个体化要求，疗程适当，药物对患者及其社区最为低廉。"一般认为合理用药包括3个基本要素：安全、有效和经济。老年人由于各器官贮备功能及身体内环境稳定性随年龄而衰退，因此对药物的耐受程度及安全幅度均明显下降[1]。分析老年人这一特殊人群用药使用情况，使老年人用药趋于安全、有效，对提高老年人生命质量具有重要的意义。
1老年人药物代谢动力学特点[2]
年龄是影响药物作用的一个重要因素，老年人(指65周岁以上)对某些药物的反应与一般成年人不同。经临床研究表明，其副作用的发生大多属于药物代谢动力学方面的原因。因此，给老年人用药时，考虑老年人的药物代谢动力学特点，就能合理用药以避免发生副作用。
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1.1吸收基础的最大胃酸分泌量随年龄增长而减少，胃pH随年龄增长而变化。由于老年人的胃酸分泌减少，胃内pH升高，巴比妥类有机酸类药物(如巴比妥类)的解离度增加，吸收速率降低，起效减慢。安定类在胃中水解延缓，药效降低。胃肠道动力下降，胃排空减慢，使扑热息痛等药物吸收速率下降；此状况见于口服固体剂型，不影响液体剂型药物的吸收。
肠胃道血流量下降，地高辛、哌唑嗪、奎尼丁、普鲁卡因胺，氯噻嗪等药物吸收延缓。首过效应降低，心得安和柳胺苄心定的生动利用度增大。
1.2分布随着年龄的增长，人体脂肪含量相对增加，体液量则绝对减少。体液量的减少，主要是细胞内液的减少。细胞内液的重要成分钾、镁、磷等亦明显减少。所以，老年人易出现水和电解质的平衡紊乱，病后尤为明显。上述变化将影响药物的表观分布容积(Vd)。水溶性药物的Vd减少，血浓增大；如吗啡、哌替啶、安替比林、西米替丁、甲硝哒唑等。脂溶性药物的Vd增大，血浓降低；如安定和利多卡因。另外老年人的血浆白蛋白减少，药物的血浆蛋白结合率下降，血浆游离药物增多，作用或副作用增强；如吗啡、度冷丁、保泰松、苯妥英钠和华法林。
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1.3代谢药物主要在肝脏代谢。老年人肝脏重量减轻。肝血流量减少(30～70岁肝血流量减少到原来的50%)。有功能的肝细胞数目减少，肝微粒体酶系统活性降低。生物转化的第一步(氧化、还原、水解)过程随年龄增长而减慢。如青壮年异戊巴比妥钠的氧化约25%，老年人为13%；用等量异戊巴比妥钠，老年人血药浓度较青年人约高1倍。青年人保太松的半衰期为81h，老年人为105h。生物转化的第二步(结合)过程无明显变化；如老年人对异烟肼的乙酰化作用不因年龄增加而改变，对氯羟安定、去甲羟安定、扑热息痛的葡萄糖醛酸化作用仅略有下降。老年人对药物代谢能力的改变，不能用肝功能检查来预测。老年人肝微粒体药酶不易诱导产生，故对药物较少发生耐受性。
1.4排泄大多数药物主要经肾排泄。老年人的肾单位、肾血流量、肾小球滤过率和肾小管分泌功能均明显下降(30～80岁均减少到原来的50%)。由于肾功能下降，主要经肾排泄的药物消除减慢，血浓升高，t1/2延长。肾排泄药物能力下降是老年人容易发生药物中毒的主要原因。
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总之，老年人药代动力学变化的总趋势是药物的血浓升高，药物的半衰期延长；而肾排泄的减少则是这一变化的关键因素。
2老年患者用药应当注意的原则
在现实中，老年人的个体异较大，很难制定统一的用药标准，但老年人在药代动力学和药效动力学方面的相同变化，可制订老年人用药的一些基本原则[3]。
2.1受益原则 首先要有明确的用药适应症，另外还要保证用药受益和风险的比值>1，只有治疗好处大干风险的情况下才可用药，有适应证而用药的受益和风险<1时，一般不主张用药，或者选择疗效确切而毒副作用小的药物。
2.2五种药物原则 老年人同时用药不能超过5种。有人审查2023张老年人处方涉及的964例患者中49.59%的患者服用5种以上的药物，所审查的964例患者服用的药物中，有不良相互作用的62例，62例患者的处方中共有67例次不良相互作用[4]，老年人用药要少而精，尽量减少用药的种类，一般应控制在4种以内，减少合并使用类型、作用、不良反应相似的药物，适合使用长效制剂，以减少用药次数。而老年人药物相互作用的发生率，要比30～40岁的青年人高出一倍，多半与合并用药的数量有关[4]。
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2.3小剂量原则 因为老年人的肝肾功能减退、白蛋白降低、脂肪组织增加，应用成年人剂量可出现较高的血药浓度。另外，老年人衰老、病理损害程度不同、平时用药多少不一，使得个体差异特别突出，尤其是高龄老年人。遵循用药个体化，根据每位老年人的具体情况量身定制适台的药物、剂量和给药途径。
2.4择时原则 根据时间生物学和时间药理学的原理，选择最合适的用药时间进行治疗。由于许多疾病的发作、加重与缓解具有昼夜节律的变化(如变异型心绞痛、脑血栓、哮喘常在夜间出现，急性心肌梗死和脑出血的发病高峰在上午)；药代动力学有昼夜节律的变化(如白天肠道功能相对亢进，因此白天用药比夜间吸收快、血液浓度高)；药效学也有昼夜节律变化(如胰岛素的降糖作用上午大于下午)。
2.5暂停用药原则 对患者所用药物作仔细的回顾与评价，检查有无潜在的感染或代谢改变。当怀疑ADR时，要在监护下停药一段时间。用药期间应注意密切观察，一旦发生任何新的症状，包括躯体、认识或情感方面的症状，都应考虑ADR或病情进展。对于服药的老年人出现新症状，停药受益明显多于加药受益，所以暂停用药原则作为现代老年病学中最简单、最有效的干预措施之一。
其他诸如掌握最易出现不良反应的药物原则，优先治疗原则，饮食调节原则，重视老人的依从性等也需注意。, 百拇医药(吴海宽 刘智慧)
关键词：安全、有效；合理用药
1985年WHO在肯尼亚首都内罗毕召开了合理用药的专家会议，将合理用药定义为："合理用药要求患者接受的药物适合其临床需要，药物剂量应符合患者的个体化要求，疗程适当，药物对患者及其社区最为低廉。"一般认为合理用药包括3个基本要素：安全、有效和经济。老年人由于各器官贮备功能及身体内环境稳定性随年龄而衰退，因此对药物的耐受程度及安全幅度均明显下降[1]。分析老年人这一特殊人群用药使用情况，使老年人用药趋于安全、有效，对提高老年人生命质量具有重要的意义。
1老年人药物代谢动力学特点[2]
年龄是影响药物作用的一个重要因素，老年人(指65周岁以上)对某些药物的反应与一般成年人不同。经临床研究表明，其副作用的发生大多属于药物代谢动力学方面的原因。因此，给老年人用药时，考虑老年人的药物代谢动力学特点，就能合理用药以避免发生副作用。
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1.1吸收基础的最大胃酸分泌量随年龄增长而减少，胃pH随年龄增长而变化。由于老年人的胃酸分泌减少，胃内pH升高，巴比妥类有机酸类药物(如巴比妥类)的解离度增加，吸收速率降低，起效减慢。安定类在胃中水解延缓，药效降低。胃肠道动力下降，胃排空减慢，使扑热息痛等药物吸收速率下降；此状况见于口服固体剂型，不影响液体剂型药物的吸收。
肠胃道血流量下降，地高辛、哌唑嗪、奎尼丁、普鲁卡因胺，氯噻嗪等药物吸收延缓。首过效应降低，心得安和柳胺苄心定的生动利用度增大。
1.2分布随着年龄的增长，人体脂肪含量相对增加，体液量则绝对减少。体液量的减少，主要是细胞内液的减少。细胞内液的重要成分钾、镁、磷等亦明显减少。所以，老年人易出现水和电解质的平衡紊乱，病后尤为明显。上述变化将影响药物的表观分布容积(Vd)。水溶性药物的Vd减少，血浓增大；如吗啡、哌替啶、安替比林、西米替丁、甲硝哒唑等。脂溶性药物的Vd增大，血浓降低；如安定和利多卡因。另外老年人的血浆白蛋白减少，药物的血浆蛋白结合率下降，血浆游离药物增多，作用或副作用增强；如吗啡、度冷丁、保泰松、苯妥英钠和华法林。
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1.3代谢药物主要在肝脏代谢。老年人肝脏重量减轻。肝血流量减少(30～70岁肝血流量减少到原来的50%)。有功能的肝细胞数目减少，肝微粒体酶系统活性降低。生物转化的第一步(氧化、还原、水解)过程随年龄增长而减慢。如青壮年异戊巴比妥钠的氧化约25%，老年人为13%；用等量异戊巴比妥钠，老年人血药浓度较青年人约高1倍。青年人保太松的半衰期为81h，老年人为105h。生物转化的第二步(结合)过程无明显变化；如老年人对异烟肼的乙酰化作用不因年龄增加而改变，对氯羟安定、去甲羟安定、扑热息痛的葡萄糖醛酸化作用仅略有下降。老年人对药物代谢能力的改变，不能用肝功能检查来预测。老年人肝微粒体药酶不易诱导产生，故对药物较少发生耐受性。
1.4排泄大多数药物主要经肾排泄。老年人的肾单位、肾血流量、肾小球滤过率和肾小管分泌功能均明显下降(30～80岁均减少到原来的50%)。由于肾功能下降，主要经肾排泄的药物消除减慢，血浓升高，t1/2延长。肾排泄药物能力下降是老年人容易发生药物中毒的主要原因。
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总之，老年人药代动力学变化的总趋势是药物的血浓升高，药物的半衰期延长；而肾排泄的减少则是这一变化的关键因素。
2老年患者用药应当注意的原则
在现实中，老年人的个体异较大，很难制定统一的用药标准，但老年人在药代动力学和药效动力学方面的相同变化，可制订老年人用药的一些基本原则[3]。
2.1受益原则 首先要有明确的用药适应症，另外还要保证用药受益和风险的比值>1，只有治疗好处大干风险的情况下才可用药，有适应证而用药的受益和风险<1时，一般不主张用药，或者选择疗效确切而毒副作用小的药物。
2.2五种药物原则 老年人同时用药不能超过5种。有人审查2023张老年人处方涉及的964例患者中49.59%的患者服用5种以上的药物，所审查的964例患者服用的药物中，有不良相互作用的62例，62例患者的处方中共有67例次不良相互作用[4]，老年人用药要少而精，尽量减少用药的种类，一般应控制在4种以内，减少合并使用类型、作用、不良反应相似的药物，适合使用长效制剂，以减少用药次数。而老年人药物相互作用的发生率，要比30～40岁的青年人高出一倍，多半与合并用药的数量有关[4]。
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2.3小剂量原则 因为老年人的肝肾功能减退、白蛋白降低、脂肪组织增加，应用成年人剂量可出现较高的血药浓度。另外，老年人衰老、病理损害程度不同、平时用药多少不一，使得个体差异特别突出，尤其是高龄老年人。遵循用药个体化，根据每位老年人的具体情况量身定制适台的药物、剂量和给药途径。
2.4择时原则 根据时间生物学和时间药理学的原理，选择最合适的用药时间进行治疗。由于许多疾病的发作、加重与缓解具有昼夜节律的变化(如变异型心绞痛、脑血栓、哮喘常在夜间出现，急性心肌梗死和脑出血的发病高峰在上午)；药代动力学有昼夜节律的变化(如白天肠道功能相对亢进，因此白天用药比夜间吸收快、血液浓度高)；药效学也有昼夜节律变化(如胰岛素的降糖作用上午大于下午)。
2.5暂停用药原则 对患者所用药物作仔细的回顾与评价，检查有无潜在的感染或代谢改变。当怀疑ADR时，要在监护下停药一段时间。用药期间应注意密切观察，一旦发生任何新的症状，包括躯体、认识或情感方面的症状，都应考虑ADR或病情进展。对于服药的老年人出现新症状，停药受益明显多于加药受益，所以暂停用药原则作为现代老年病学中最简单、最有效的干预措施之一。
其他诸如掌握最易出现不良反应的药物原则，优先治疗原则，饮食调节原则，重视老人的依从性等也需注意。, 百拇医药(吴海宽 刘智慧)
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