DHS与LCP治疗老年股骨粗隆间骨折疗效比较(1)
摘要：目的 探讨动力髋螺钉钢板(DHS)和锁定钢板(LCP)治疗老龄股骨粗隆间骨折的疗效。方法 将86例股骨粗隆间骨折分为两组，分别采用DHS内固定29例，锁定钢板固定57例，评价两组患者术后髋关节功能。结果 LCP组总疗效优于DHS组，在治疗A1、A2型骨折类型上二者疗效差异无统计学意义，但在治疗A3型骨折时前者优于后者(P<0.05)。结论 DHS和LCP是治疗股骨粗隆间骨折的有效内固定方法，各有优缺点，后者在老年性股骨粗隆间骨折治疗上优于前者，对于A3型老年骨折应首选锁定钢板固定。
关键词：股骨粗隆间骨折；锁定加压钢板；动力髋螺钉
股骨粗隆间骨折是临床常见的骨折之一，而随着老龄化社会的到来，老年性股骨粗隆间骨折成为骨科手术的重要组成部分。笔者自2010年8月～2013年10月，分别采用动力髋螺钉钢板(DHS)和锁定钢板(LCP)内固定治疗老年性股骨粗隆间骨折共86例，分析比较其疗效，报道如下。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1一般资料 我院自2010年8月～2013年10月收治老年(>60岁)股骨粗隆间骨折患者86例，其中男30例，女56例；年龄62～98岁，平均年龄76岁；受伤原因：生活伤62例，交通伤24例，手术时间受伤后1～8d；所有骨折均为闭合性骨折，其骨折类型按AO分类，A1型15例，A2型26例，A3型45例。采用动力髋螺钉钢板内固定共29例(DHS组)，其中A1型10例，A2型12例，A3型7例；采用锁定钢板内固定共57例(LCP组)，其中A1型5例，A2型14例，A3型36例。
1.2方法 老年患者大部分有较多内科基础疾病，均予以胫骨结节或股骨髁上骨牵引，积极调整身体重要脏器生理功能处于相对良好状态。防治呼吸道、肺部感染；糖尿病患者血糖控制在7～10mmol/L；高血压患者血压控制在160/90mmHg以下，生理指标调整稳定后尽早手术。
1.3手术方法 连续硬膜外麻醉或全麻。患者取仰卧位，患侧臀部垫高，便于手术消毒及术野显露。取股骨上段外侧切口，长度视骨折情况而定。动力髋螺钉钢板组暴露骨折断端，骨折经牵引撬拔复位后以135°定位器定位，于大粗隆下方2～3cm处向股骨颈方向打入1枚克氏针，导针深度应达到股骨头软骨下骨质，C臂透视复位满意、克氏针位置良好后测量深度，并按此长度钻入股骨颈，丝锥攻丝拧入股骨颈螺钉，安置钢板拧入股骨干螺钉，最后将连接部的加压螺钉拧紧大、小粗隆粉碎骨块尽量复位，大粗隆骨块视骨折情况可用钢丝、螺钉固定。锁定钢板组进行固定时，切口更短，位于粗隆部，约4～5cm长，其中不剥离骨膜，不显露骨折断端，用剥离器建立股骨外侧深筋膜与骨膜之间的隧道，锁定钢板自近端切口插入。将股骨锁定钢板植于股骨大粗隆外侧，钢板上缘平大粗隆上缘，用细克氏针将钢板临时固定，在螺钉导向筒的引导下，透视下先行打入股骨颈导引针，位置满意后沿导引针方向打入股骨颈锁定钉2～3枚暂不上紧。相同钢板作参照，于钢板远端作小切口，分离肌肉后，选择合适长度的锁定螺钉固定。透视位置满意后骨折远端打入至少3枚锁定螺钉，拧紧骨折远端各螺钉，最后拧紧锁定股骨颈内锁定钉，彻底冲洗切口，逐层关闭切口。
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1.4术后处理 术后预防感染，使用肝素预防下肢血栓形成，术口引流管接负压吸引器，肿胀严重者可给七叶皂甙钠或甘露醇消除水肿。于是24～48h后拔除负压引流管，2d后在床上开始进行股四头肌功能锻炼，术后3～5d开始行髋膝关节的功能锻炼，4w后可扶拐下地不负重行走，不稳定骨折及肥胖患者可适当推迟3～4w下地。根据患者骨质疏松情况以及术后门诊随访X线片上骨痂形成情况决定完全负重行走时间。
1.5观察指标及疗效评定 对所有患者得到随访0.8～2.5年并根据Merled''Aubingne-Postel髋关节评分标准作疗效评定，17～18分为优，13～16分为良，9～12分为中，8分以下为差。优良率=(优+良)/每组例数×100%。
2 结果
病例均获随访，时间0.8～2.5年。所有患者术中失血<350ml，手术时间50～120min，术后无切口感染，骨折都骨性愈合。DHS组髋关节功能优14例，良7例，中5例，差3例，优良率72.41%(21/29)；LCP组优36例，良15例，中5例，差1例，优良率89.47%(51/57)。两组髋关节功能比较差异有统计学意义(P<0.01)。A3型骨折，DHS组和LCP组比较差异有统计学意义(P<0.05)。
, 百拇医药
3 讨论
随着社会人口老龄化，粗隆间骨折成为目前整个社会面临的最重要的的公共健康问题之一。老年患者由于骨质疏松严重，尤其是老年绝经后女性患者，所以发病率女性较男性为高，生活中不慎跌倒及交通肇事伤均可致股骨粗隆间骨折。因为股骨粗隆部位血运丰富，发生骨不连机会少，但治疗不当易发生髋内翻畸形。而且由于老年患者多伴有较多的内科病不能耐受长期卧床，保守治疗病死率高。所以目前在患者全身条件允许的情况下，早期进行坚强内固定和术后早期活动被认为是标准的治疗方法。现在临床上粗隆间骨折内固定方式较多：普通股骨近端解剖钢板、动力髋螺钉(DHS)、滑动鹅头钉(DCS)、重建钉、PFN、股骨近端锁定钢板(LCP)等，本研究针对动力髋螺钉(DHS)与股骨近端锁定螺钉(LCP)治疗老年股骨粗隆间骨折的疗效进行分析。
3.1 DHS内固定方法的优缺点 其优点：①动力髋是按照AO的治疗原则设计的，利用髋螺钉的滑动加压作用，使骨折紧密对合对位良好，达到坚强的固定作用；②有固定骨折近端的加压螺钉及有侧方套筒的滑槽钢板，采用滑动连接，螺钉可控制对骨折端的加压，使股骨头颈段与股骨干固定为一个整体分担张应力传导，动力髋螺钉通过Ward三角内以减少对分隔线的破坏，承担部分压应力的负荷，符合人体生物力学原理的要求，能有效防止髋内翻，并使粗隆部骨折有一个可靠的支架[3]，促进骨骼的愈合；③DHS钉在套筒内做轴向移动，具有静力和动力重加压作用，能有效地对抗内翻剪切力；④DHS系统具有良好的抗弯力及强大的承重能力，可抵抗向内的内翻应力和股骨干的轴向压力；⑤手术操作简单、准确、用时少、安全性高，学习曲线相对短，熟悉解剖、掌握要领、透视便捷。其缺点：①DHS有固定的颈干角，不适合颈干角太大或者太小的患者；②抗旋转能力差，尤其是骨折块围绕螺钉的旋转，特别是骨折粉碎严重时，所以不适用于逆粗隆和粉碎严重的粗隆间骨折；③DHS必须放置于股骨头的中心，如果位于股骨头的上方1/4或偏前偏后较多，则可能因螺钉拉出而失败，特别在老年患者伴骨质疏松时这种可能性更大； Gotfried[1]研究了24例内固定失败的股骨粗隆间骨折，发现均由于粗隆部外侧的破裂、不完整所致；④对于A2型骨折后内侧存在骨折块时，通过侧钢板最近端螺孔固定时难度较大。股骨距的连续性不能恢复，侧钢板承受的张应力加大，钢板容易发生疲劳性折断。因此采用DHS治疗A1和A2型骨折能达到较好的效果，而对A3型骨折的预后效果较差。本研究DHS组中7例A3型骨折，髋关节功能优1例，良2例，中2例，差2例。优良率42.85%明显低于优良率72.41%。出现了4例髋内翻畸形及内固定松动、翘出、螺钉穿出皮质等状况。, 百拇医药(袁贤赟 郭九生 梁建昕 吴骏 管振华 钟章荣 刘伟)
关键词：股骨粗隆间骨折；锁定加压钢板；动力髋螺钉
股骨粗隆间骨折是临床常见的骨折之一，而随着老龄化社会的到来，老年性股骨粗隆间骨折成为骨科手术的重要组成部分。笔者自2010年8月～2013年10月，分别采用动力髋螺钉钢板(DHS)和锁定钢板(LCP)内固定治疗老年性股骨粗隆间骨折共86例，分析比较其疗效，报道如下。
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1 资料与方法
1.1一般资料 我院自2010年8月～2013年10月收治老年(>60岁)股骨粗隆间骨折患者86例，其中男30例，女56例；年龄62～98岁，平均年龄76岁；受伤原因：生活伤62例，交通伤24例，手术时间受伤后1～8d；所有骨折均为闭合性骨折，其骨折类型按AO分类，A1型15例，A2型26例，A3型45例。采用动力髋螺钉钢板内固定共29例(DHS组)，其中A1型10例，A2型12例，A3型7例；采用锁定钢板内固定共57例(LCP组)，其中A1型5例，A2型14例，A3型36例。
1.2方法 老年患者大部分有较多内科基础疾病，均予以胫骨结节或股骨髁上骨牵引，积极调整身体重要脏器生理功能处于相对良好状态。防治呼吸道、肺部感染；糖尿病患者血糖控制在7～10mmol/L；高血压患者血压控制在160/90mmHg以下，生理指标调整稳定后尽早手术。
1.3手术方法 连续硬膜外麻醉或全麻。患者取仰卧位，患侧臀部垫高，便于手术消毒及术野显露。取股骨上段外侧切口，长度视骨折情况而定。动力髋螺钉钢板组暴露骨折断端，骨折经牵引撬拔复位后以135°定位器定位，于大粗隆下方2～3cm处向股骨颈方向打入1枚克氏针，导针深度应达到股骨头软骨下骨质，C臂透视复位满意、克氏针位置良好后测量深度，并按此长度钻入股骨颈，丝锥攻丝拧入股骨颈螺钉，安置钢板拧入股骨干螺钉，最后将连接部的加压螺钉拧紧大、小粗隆粉碎骨块尽量复位，大粗隆骨块视骨折情况可用钢丝、螺钉固定。锁定钢板组进行固定时，切口更短，位于粗隆部，约4～5cm长，其中不剥离骨膜，不显露骨折断端，用剥离器建立股骨外侧深筋膜与骨膜之间的隧道，锁定钢板自近端切口插入。将股骨锁定钢板植于股骨大粗隆外侧，钢板上缘平大粗隆上缘，用细克氏针将钢板临时固定，在螺钉导向筒的引导下，透视下先行打入股骨颈导引针，位置满意后沿导引针方向打入股骨颈锁定钉2～3枚暂不上紧。相同钢板作参照，于钢板远端作小切口，分离肌肉后，选择合适长度的锁定螺钉固定。透视位置满意后骨折远端打入至少3枚锁定螺钉，拧紧骨折远端各螺钉，最后拧紧锁定股骨颈内锁定钉，彻底冲洗切口，逐层关闭切口。
, 百拇医药
1.4术后处理 术后预防感染，使用肝素预防下肢血栓形成，术口引流管接负压吸引器，肿胀严重者可给七叶皂甙钠或甘露醇消除水肿。于是24～48h后拔除负压引流管，2d后在床上开始进行股四头肌功能锻炼，术后3～5d开始行髋膝关节的功能锻炼，4w后可扶拐下地不负重行走，不稳定骨折及肥胖患者可适当推迟3～4w下地。根据患者骨质疏松情况以及术后门诊随访X线片上骨痂形成情况决定完全负重行走时间。
1.5观察指标及疗效评定 对所有患者得到随访0.8～2.5年并根据Merled''Aubingne-Postel髋关节评分标准作疗效评定，17～18分为优，13～16分为良，9～12分为中，8分以下为差。优良率=(优+良)/每组例数×100%。
2 结果
病例均获随访，时间0.8～2.5年。所有患者术中失血<350ml，手术时间50～120min，术后无切口感染，骨折都骨性愈合。DHS组髋关节功能优14例，良7例，中5例，差3例，优良率72.41%(21/29)；LCP组优36例，良15例，中5例，差1例，优良率89.47%(51/57)。两组髋关节功能比较差异有统计学意义(P<0.01)。A3型骨折，DHS组和LCP组比较差异有统计学意义(P<0.05)。
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3 讨论
随着社会人口老龄化，粗隆间骨折成为目前整个社会面临的最重要的的公共健康问题之一。老年患者由于骨质疏松严重，尤其是老年绝经后女性患者，所以发病率女性较男性为高，生活中不慎跌倒及交通肇事伤均可致股骨粗隆间骨折。因为股骨粗隆部位血运丰富，发生骨不连机会少，但治疗不当易发生髋内翻畸形。而且由于老年患者多伴有较多的内科病不能耐受长期卧床，保守治疗病死率高。所以目前在患者全身条件允许的情况下，早期进行坚强内固定和术后早期活动被认为是标准的治疗方法。现在临床上粗隆间骨折内固定方式较多：普通股骨近端解剖钢板、动力髋螺钉(DHS)、滑动鹅头钉(DCS)、重建钉、PFN、股骨近端锁定钢板(LCP)等，本研究针对动力髋螺钉(DHS)与股骨近端锁定螺钉(LCP)治疗老年股骨粗隆间骨折的疗效进行分析。
3.1 DHS内固定方法的优缺点 其优点：①动力髋是按照AO的治疗原则设计的，利用髋螺钉的滑动加压作用，使骨折紧密对合对位良好，达到坚强的固定作用；②有固定骨折近端的加压螺钉及有侧方套筒的滑槽钢板，采用滑动连接，螺钉可控制对骨折端的加压，使股骨头颈段与股骨干固定为一个整体分担张应力传导，动力髋螺钉通过Ward三角内以减少对分隔线的破坏，承担部分压应力的负荷，符合人体生物力学原理的要求，能有效防止髋内翻，并使粗隆部骨折有一个可靠的支架[3]，促进骨骼的愈合；③DHS钉在套筒内做轴向移动，具有静力和动力重加压作用，能有效地对抗内翻剪切力；④DHS系统具有良好的抗弯力及强大的承重能力，可抵抗向内的内翻应力和股骨干的轴向压力；⑤手术操作简单、准确、用时少、安全性高，学习曲线相对短，熟悉解剖、掌握要领、透视便捷。其缺点：①DHS有固定的颈干角，不适合颈干角太大或者太小的患者；②抗旋转能力差，尤其是骨折块围绕螺钉的旋转，特别是骨折粉碎严重时，所以不适用于逆粗隆和粉碎严重的粗隆间骨折；③DHS必须放置于股骨头的中心，如果位于股骨头的上方1/4或偏前偏后较多，则可能因螺钉拉出而失败，特别在老年患者伴骨质疏松时这种可能性更大； Gotfried[1]研究了24例内固定失败的股骨粗隆间骨折，发现均由于粗隆部外侧的破裂、不完整所致；④对于A2型骨折后内侧存在骨折块时，通过侧钢板最近端螺孔固定时难度较大。股骨距的连续性不能恢复，侧钢板承受的张应力加大，钢板容易发生疲劳性折断。因此采用DHS治疗A1和A2型骨折能达到较好的效果，而对A3型骨折的预后效果较差。本研究DHS组中7例A3型骨折，髋关节功能优1例，良2例，中2例，差2例。优良率42.85%明显低于优良率72.41%。出现了4例髋内翻畸形及内固定松动、翘出、螺钉穿出皮质等状况。, 百拇医药(袁贤赟 郭九生 梁建昕 吴骏 管振华 钟章荣 刘伟)
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