对32例多发肋骨骨折合并内脏破裂的诊治体会(1)
摘要：目的 探讨多发外伤导致胸腹联合损伤患者先行剖腹探查，再行胸腔镜探查及内固定治疗。方法 回顾性分析2011年5月～2014年5月山东省济宁市第二人民医院胸外科收治 32 例多发外伤患者的临床资料。结果 诊断多发肋骨骨折 5.6(2～16)处，肺破裂11例，肋间血管出血5例，心包破裂1例，膈肌破裂3例，脾破裂17例，肝破裂5例，肠破裂3例。交通伤16例，高空坠落伤6例，挤压伤2例。全组患者均在全身麻醉，先行剖腹探查，行脾切除术或部分肝切除术，余经缝合修补及缝扎止血完成手术；胸外伤除3例中转开胸外，余经胸腔镜探查后部分行切割闭合修补术及缝扎止血术后均行肋骨骨折复位爪形接骨板内固定术，术后患者均恢复顺利，未发生严重并发症及死亡。结论 多发外伤导致胸腹联合损伤患者先行剖腹止血抢救生命，后行胸腔镜探查可用于外伤性血气胸的诊断、治疗及肋骨内固定术，具有抢救及时，手术效果确切，安全微创，减轻二次创伤，术后并发症少，康复快，住院时间短，疤痕小等优势。
关键词：肋骨骨折；内脏破裂；胸腔镜；内固定手术
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随着社会的进步，交通及建筑业的发展，交通事故、高空坠落、直接暴力等[1]造成的胸部外伤往往创伤严重、伤情复杂、病情变化迅速，其中肋骨骨折在胸外伤中最为常见，约占55%[2]，而多发性肋骨骨折存在浮动胸壁时更需及时有效处理，否则致残率、致死率极高，可达42%[3-5]；胸部外伤常合并有颅脑损伤、腹部损伤、肢体骨及躯干骨折等，其腹部外伤患者可因内脏破裂迅速导致患者休克、死亡。现总结分析我科2011年5月～2014年5月收治32例多发肋骨骨折合并内脏破裂患者，先行剖腹止血抢救生命，后行胸腔镜探查(行肺破裂修补、止血、血胸清除等)，镜下定位错位明显的肋骨骨折并行爪形接骨板内固定手术治疗，疗效确切，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 全组共32例，其中男24例，女8例；中位年龄37.3(17～63)岁。交通伤20例，高空坠落伤9例，挤压伤3例，伤后至就诊时间为30min～13h， 平均2.5h。32例均有不同程度的血胸(中度胸腔积液，积液量大于500ml)或(和)气胸(肺组织压缩大于30%)，其中9例存在明显反常呼吸。入院后经腹部B超、CT 扫描、肋骨三维重建证实存在多发性肋骨骨折，骨折5.2(3～16)处。同时均合并内脏破裂，其中脾破裂17例，肝破裂5例，肠破裂3例。患者受伤至手术时间为1.5h～2d。
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1.2诊断 本组病例诊断主要根据外伤史、临床表现和诊断性腹腔穿刺、腹部B超和CT扫描、肋骨三维重建等辅助检查资料。其中32例均有胸腹部外伤史，症状：均有不同程度胸痛、胸闷、憋喘、呼吸困难，腹痛，腹胀；查体：部分胸廓塌陷，呼吸动度减弱，胸部压痛，胸廓挤压试验阳性，部分可及皮下气肿及骨摩擦音，患侧呼吸音减低(血气胸患者)；腹肌较紧张，全腹或上腹部压痛，反跳痛，部分移动性浊音阳性，肠鸣音减弱，伴有低血容量休克表现者11例(均有不同程度的面色苍白，口唇紫绀，四肢湿冷，脉速过快，血压下降)。20例行诊断性腹腔穿刺，均抽出不凝血液。32例行腹部B超检查及肋骨三维重建，23例提示腹盆腔积液或脾脏、肝脏破裂。12例行腹部CT扫描， 12例提示脾脏密度不均匀、包膜下积血和(或)腹腔积液。32例均有不同程度的肋骨骨折断端错位及血气胸的表现。
1.3方法 手术均在双腔气管内插管全身麻醉下进行。
13.1(剖腹探查术)患者先平卧位，取腹正中切口或左右腹直肌外缘切口，进腹后依次探查腹腔脏器，术中发现脾破裂17例， 其中Ⅱ级2例，行脾修补术，Ⅲ级或Ⅲ级以上15例， 行脾切除术。2例粉碎性肝左外侧叶破裂，行肝左外侧叶切除术，余3例肝破裂均行修补术；2例小肠破裂，1例行肠破裂修补术，1例行肠破裂处肠管切除术+端端吻合术，1例左半结肠破裂者行修补术；膈肌破裂3例，均行修补术。
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1.3.2(胸腔镜探查术)患者取侧卧位，非手术侧肺单肺通气后，如有开放性伤口，先于该伤口进入镜头观察胸腔情况，如无开放性伤口，则于患侧腋中线第7～8肋间穿刺，直径 1.0 cmTrocar 作置镜孔，放入胸腔镜探查，观察了解胸腔积液量及性质，继而通过镜头观察胸壁伤口是否穿透胸膜，如有开放性伤口，根据损伤部位，进镜口及操作口按"三角形"原则设计，如无开放性伤口则在胸腔镜直视下分别于腋前线第 4～5 肋间和肩胛下角线或腋后线第8肋间作操作孔，对胸腔内积血进行冲洗、吸引，检查了解受创部位、脏器损伤程度、有无食管内容物溢出及有无活动性出血，胸导管旁有无乳糜样液体，特别注意有无肺脏穿透伤及心脏、食管、膈肌损伤。胸腔镜检查发现肺破裂11例，肋间血管出血5例，心包破裂1例、膈肌破裂3例； 肺脏破裂均给予以镜下切割闭合处理；发现肋间血管破裂出血3例，行胸腔镜下电凝止血；其中1例合并心包破裂者经检查未见心肌损伤，予以镜下缝合3针；1例因离操作孔靠近肋骨骨折端有渗血不止，镜下缝合困难，予以扩大切口约4cm，撑开肋骨与层肌跨肋间缝扎止血。中转开胸手术3例，其中2例肺叶肿胀、严重损伤，中转开胸行肺叶切除术，1例胸腔内致密粘连，游离困难。
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1.3.3(肋骨内固定术)以胸腔镜辅助探查肋骨骨折断端部位及范围。选取骨折中心部位作小切口，尽量保护肌肉组织，显露骨折断端；以布巾钳提起骨折断端给予解剖复位，不必切开肋间肌及壁层胸膜，不破入胸腔，选用肋骨爪形接骨板扣压于断肋处，用"压钳"使爪脚内收而抱紧肋骨，完成骨折固定。同法固定相邻的骨折部位。一般一个切口可同时固定相邻上下共3～4处骨折断端。如损伤部位相距较远，可另行小切口固定。术毕于观察孔放置胸腔闭式引流管，完成手术。
2 结果
32 例患者全部治愈康复出院，无严重感染及深静脉血栓等严重并发症发生， 并发肺不张1例， 经纤维支气管镜处理后治愈。术后除3例患者因低氧血症、严重肺挫伤入ICU，给予呼吸机辅助呼吸，4～24h后拔除气管插管，余均在麻醉科拔管。术后3～5d，32例患者均拔除胸腔闭式引流管，术后胸痛尤其是活动或咳嗽、咳痰时胸痛较术前明显缓解。肋骨骨折患者在术后1w复查胸部X线片均显示两肺膨胀良好，胸廓对称，骨折对位满意，2个月后摄片证实肋骨骨折都愈合。所有患者术后均获随访3～6个月，均无迟发性出血，感染，血气胸、伤侧肺不张及脓胸等并发症。, 百拇医药(刘克焕 陈明明)
关键词：肋骨骨折；内脏破裂；胸腔镜；内固定手术
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随着社会的进步，交通及建筑业的发展，交通事故、高空坠落、直接暴力等[1]造成的胸部外伤往往创伤严重、伤情复杂、病情变化迅速，其中肋骨骨折在胸外伤中最为常见，约占55%[2]，而多发性肋骨骨折存在浮动胸壁时更需及时有效处理，否则致残率、致死率极高，可达42%[3-5]；胸部外伤常合并有颅脑损伤、腹部损伤、肢体骨及躯干骨折等，其腹部外伤患者可因内脏破裂迅速导致患者休克、死亡。现总结分析我科2011年5月～2014年5月收治32例多发肋骨骨折合并内脏破裂患者，先行剖腹止血抢救生命，后行胸腔镜探查(行肺破裂修补、止血、血胸清除等)，镜下定位错位明显的肋骨骨折并行爪形接骨板内固定手术治疗，疗效确切，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 全组共32例，其中男24例，女8例；中位年龄37.3(17～63)岁。交通伤20例，高空坠落伤9例，挤压伤3例，伤后至就诊时间为30min～13h， 平均2.5h。32例均有不同程度的血胸(中度胸腔积液，积液量大于500ml)或(和)气胸(肺组织压缩大于30%)，其中9例存在明显反常呼吸。入院后经腹部B超、CT 扫描、肋骨三维重建证实存在多发性肋骨骨折，骨折5.2(3～16)处。同时均合并内脏破裂，其中脾破裂17例，肝破裂5例，肠破裂3例。患者受伤至手术时间为1.5h～2d。
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1.2诊断 本组病例诊断主要根据外伤史、临床表现和诊断性腹腔穿刺、腹部B超和CT扫描、肋骨三维重建等辅助检查资料。其中32例均有胸腹部外伤史，症状：均有不同程度胸痛、胸闷、憋喘、呼吸困难，腹痛，腹胀；查体：部分胸廓塌陷，呼吸动度减弱，胸部压痛，胸廓挤压试验阳性，部分可及皮下气肿及骨摩擦音，患侧呼吸音减低(血气胸患者)；腹肌较紧张，全腹或上腹部压痛，反跳痛，部分移动性浊音阳性，肠鸣音减弱，伴有低血容量休克表现者11例(均有不同程度的面色苍白，口唇紫绀，四肢湿冷，脉速过快，血压下降)。20例行诊断性腹腔穿刺，均抽出不凝血液。32例行腹部B超检查及肋骨三维重建，23例提示腹盆腔积液或脾脏、肝脏破裂。12例行腹部CT扫描， 12例提示脾脏密度不均匀、包膜下积血和(或)腹腔积液。32例均有不同程度的肋骨骨折断端错位及血气胸的表现。
1.3方法 手术均在双腔气管内插管全身麻醉下进行。
13.1(剖腹探查术)患者先平卧位，取腹正中切口或左右腹直肌外缘切口，进腹后依次探查腹腔脏器，术中发现脾破裂17例， 其中Ⅱ级2例，行脾修补术，Ⅲ级或Ⅲ级以上15例， 行脾切除术。2例粉碎性肝左外侧叶破裂，行肝左外侧叶切除术，余3例肝破裂均行修补术；2例小肠破裂，1例行肠破裂修补术，1例行肠破裂处肠管切除术+端端吻合术，1例左半结肠破裂者行修补术；膈肌破裂3例，均行修补术。
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1.3.2(胸腔镜探查术)患者取侧卧位，非手术侧肺单肺通气后，如有开放性伤口，先于该伤口进入镜头观察胸腔情况，如无开放性伤口，则于患侧腋中线第7～8肋间穿刺，直径 1.0 cmTrocar 作置镜孔，放入胸腔镜探查，观察了解胸腔积液量及性质，继而通过镜头观察胸壁伤口是否穿透胸膜，如有开放性伤口，根据损伤部位，进镜口及操作口按"三角形"原则设计，如无开放性伤口则在胸腔镜直视下分别于腋前线第 4～5 肋间和肩胛下角线或腋后线第8肋间作操作孔，对胸腔内积血进行冲洗、吸引，检查了解受创部位、脏器损伤程度、有无食管内容物溢出及有无活动性出血，胸导管旁有无乳糜样液体，特别注意有无肺脏穿透伤及心脏、食管、膈肌损伤。胸腔镜检查发现肺破裂11例，肋间血管出血5例，心包破裂1例、膈肌破裂3例； 肺脏破裂均给予以镜下切割闭合处理；发现肋间血管破裂出血3例，行胸腔镜下电凝止血；其中1例合并心包破裂者经检查未见心肌损伤，予以镜下缝合3针；1例因离操作孔靠近肋骨骨折端有渗血不止，镜下缝合困难，予以扩大切口约4cm，撑开肋骨与层肌跨肋间缝扎止血。中转开胸手术3例，其中2例肺叶肿胀、严重损伤，中转开胸行肺叶切除术，1例胸腔内致密粘连，游离困难。
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1.3.3(肋骨内固定术)以胸腔镜辅助探查肋骨骨折断端部位及范围。选取骨折中心部位作小切口，尽量保护肌肉组织，显露骨折断端；以布巾钳提起骨折断端给予解剖复位，不必切开肋间肌及壁层胸膜，不破入胸腔，选用肋骨爪形接骨板扣压于断肋处，用"压钳"使爪脚内收而抱紧肋骨，完成骨折固定。同法固定相邻的骨折部位。一般一个切口可同时固定相邻上下共3～4处骨折断端。如损伤部位相距较远，可另行小切口固定。术毕于观察孔放置胸腔闭式引流管，完成手术。
2 结果
32 例患者全部治愈康复出院，无严重感染及深静脉血栓等严重并发症发生， 并发肺不张1例， 经纤维支气管镜处理后治愈。术后除3例患者因低氧血症、严重肺挫伤入ICU，给予呼吸机辅助呼吸，4～24h后拔除气管插管，余均在麻醉科拔管。术后3～5d，32例患者均拔除胸腔闭式引流管，术后胸痛尤其是活动或咳嗽、咳痰时胸痛较术前明显缓解。肋骨骨折患者在术后1w复查胸部X线片均显示两肺膨胀良好，胸廓对称，骨折对位满意，2个月后摄片证实肋骨骨折都愈合。所有患者术后均获随访3～6个月，均无迟发性出血，感染，血气胸、伤侧肺不张及脓胸等并发症。, 百拇医药(刘克焕 陈明明)