丙泊酚在特殊人群行胃肠镜检查和治疗时的应用研究
摘要：目的 评价丙泊酚在特殊人群行胃肠镜检查和内镜治疗时应用的效果及安全性。方法 在1706例特殊人群(婴幼儿、儿童、老年患者)行胃肠镜检查和内镜治疗时使用丙泊酚静脉镇静。结果 1706例患者均在丙泊酚静脉镇静下安全有效地完成了胃肠镜检查和内镜治疗。结论 丙泊酚镇静在特殊人群行胃肠镜检查和内镜治疗时应用安全、有效；极大地提高了患者的依从性，值得推广使用。
关键词：丙泊酚；特殊人群；胃肠镜
自纤维内镜、电子内镜问世以来，由于其直观、成像逼真的特点，使胃肠道疾病的诊断取得了举世瞩目的进步，但因为普通胃肠镜检查会给患者带来一定的不适，使其在临床上的应用受到了一定的限制。之后药物静脉麻醉及镇静在胃肠镜检查中推广使用，在一定程度上消除了患者对胃肠镜检查过程的恐惧心理，使其依从性得到了较大的提高。但在世界范围内各级医院的消化内镜中心、麻醉科医师均对15岁以下的婴幼儿、儿童及60岁以上的老年人视为药物静脉麻醉镇静的相对或绝对禁忌症，使得这一部患者在行胃肠镜检查和治疗时均要经历一定的不适或痛苦，甚至于因应激反应引起心率失常、心力衰竭、呼吸心跳骤停等严重并发症而引发医患纠纷。为解决这一公认的难题，我院消化内科联合麻醉科在医院管理委员会伦理学会许可且已知情告知的情况下，开展了在特殊人群中行胃肠镜检查和内镜治疗(息肉电切、套扎治疗、注射治疗、支架置放术等)时行丙泊酚静脉镇静的安全性研究，自2008年1月～2014年3月已安全无痛地施行了1706例次特殊人群的胃肠镜检查和内镜治疗，取得良好效果，现报告如下：
1资料与方法
1.1一般资料 自2008年 月～2014年3月间我院消化内科、麻醉科共行丙泊酚静脉镇静下胃肠镜检查和治疗12600例次，其中婴幼儿、儿童、老年人1706例，其年龄分布情况见表1。
1.2方法 术前与患者及其家属沟通并签定麻醉、检查及手术知情同意书，术前10～12h禁食禁水，对60岁以上的中老年人无论其是否合并有心肺疾病，只要能以平常速度步行至2～3楼无障碍，安静状态下心率小于100次/min，均为丙泊酚麻醉镇静的适应症。12600例次丙泊酚静脉镇静下行胃肠镜检查和内镜治疗的患者中，单剂使用丙泊酚，未联合使用芬太尼、米唑安定等镇痛镇静药，丙泊酚首剂为(成人1～2mg/kg，儿童婴幼儿为3～5mg/kg)，重复给药为首剂的1/2，除经内镜下治疗外，通常在首剂后均可顺利完成胃肠镜检查，与传统的联合用药对比，费用降低，并发症减少，复苏时间也明显地缩短(3～5min)。
2结果
血压下降多在60岁以上老年人群中发生， 1706例中无1例中重度下降发生。血氧饱和度下降以60岁以上中老年人多见，心动过速和心动过缓多发生在有心脏器质性疾病的中老年人群， 1706例中SpO2轻度下降53例，发生率为3.1%，中度下降38例，发生率为2.2%，重度下降5例，发生率为0.3%。呛咳、呕恶均发生在胃镜操作过程中，发生率分别为18.1%、2.5%，躁动、抽搐、头昏为丙泊酚的不良反应，但因程度轻故不会影响手术的完成。咽部不适发生率较低，为0.9%左右，注射部位疼痛即往发生率较高。在我们完成的1706例病例中，未发生反流误吸及心跳呼吸聚停等严重并发症，见表2。
3讨论
丙泊酚为烷基酚类短效镇静麻醉药，静脉注射后迅速分布于全身。临床研究认为，进入中枢神经系统的丙泊酚一方面与其GABA受体上的靶点结合使受体激活，氯离子通道开放，大量氯离子内流产生抑制性突触后电位，从而抑制兴奋性动作电位的传导，另一方面可以易化受体的开放，并增加通道路开放时氯离子内流的速度和数量，以增强GABA的大脑抑制作用，从而产生镇静麻醉作用[1]。丙泊酚静注后进入麻醉迅速、平稳，t1/2β为34～60min，Vd为2.83L/kg，血浆蛋白结合率为97～98%，对呼吸、循环系统有抑制作用，麻醉恢复迅速，约8min[2]。无痛苦胃肠镜在临床上广泛开展以来，为增加其镇痛、镇静作用，常与芬太尼、咪唑安定等联合使用，但常规的胃肠镜检查和一般的内镜下治疗，因其操作时间短暂(2～5min)，单剂用量较小(成人1～2mg/kg，儿童婴幼儿3～5mg/kg)，对呼吸、循环中枢的影响较小，联合应用芬太尼、咪唑安定等实无必要，带来的结果是镇痛、镇静作用加强了，但并发症发生率增高了，术后复苏时间延长。加之常规胃肠镜检查和一般内镜下治疗，仅需要中等强度的镇静效果及较短的时间(2～5min)即可完成，因此我科自2008年月～2014年3月所完成的12600例次无痛苦胃肠镜检查和治疗，均使用单一的、小剂量的丙泊酚静脉镇静，无1例麻醉并发症发生且顺利完成了手术操作。
在临床工作中，由于丙泊酚单剂量、小剂量使用仅有中等强度镇静作用，对呼吸循环的影响较小，加之其镇静作用在一定程度上降低了患者对检查和治疗时患者的应急反应，单剂使用时对老年人应激反应的抑制作用，优于丙泊酚与芬太尼联用[3]。普通胃肠镜检查和内镜下治疗患者对其应激反应通常较为剧烈，如心率增快、血压升高等，从而引起心律失常、心力衰竭、脑血管意外等并发展症，临床工作中的实际情况是增加了检查和治疗的风险，引发不必要的医患纠纷。基于上述实际情况，我院消化内科和麻醉科自2008年1月～2014年3月在1489例60岁以上的老年人群中同样推广使用丙泊酚镇静麻醉，无1例严重并发症发生。
在15岁以下的儿童和婴幼儿中开展胃肠镜检查和治疗，由于其解剖生理特点与成人不同，如食管胃壁肌层发育不全故食管及胃壁薄弱，肠壁薄、肠粘膜脆弱、肠道较长、肠系膜固定未完善而使胃肠镜操作难度增加，加上不能主动配合以及其对检查和治疗的恐惧心理等，故在这一部份人群中开展普通胃肠镜检查和治疗难度更大。为解决这一难题，以提高儿童和婴幼儿消化道疾病的检查和内镜治疗率，我们在2008年1月～2014年3月在217例0～15岁儿童婴幼儿行胃肠镜检查治疗时开展了丙泊酚静脉麻醉，至今无心跳呼吸骤停、胃肠穿孔等严重并发症发生。我们的体会是，丙泊酚的用量明显高于成人方能取得较好的镇静麻醉效果，通常用量为3-5mg/kg。
2008年1月～2014年3月我院消化内科、麻醉科所完成的丙泊酚静脉镇静下胃肠镜检查和内镜治疗的1706例特殊人群中，无痛苦胃肠镜的痛苦指标如躁动、呛咳、呕恶等以及呼吸循环监测指标如血压轻度及重度下降、血氧饱和度轻度、中度及重度下降、心动过速及过缓等，因丙泊酚用量小(成人1～2mg/kg，儿童婴幼儿3～5mg/kg)，胃肠镜操作医师技术娴熟而手术操作时间短(2～5min)，故发生率低，分别为9.3%、18.1%、2.5%、10.3%、0、3.1%、2.2%、0.3%、0.8%、1.1%，明显低于上级医院所报导的水平[4]。
综上所述，丙泊酚静脉镇静下施行胃肠镜检查和内镜治疗在特殊人群中的应用安全、有效，极大地地提高了患者的依从性，可以在临床上推广使用。
参考文献：
[1]汪燕，林春水，古妙宁，等.脑摄取动态平衡时不同麻醉深度丙泊酚对犬脑不同区域γ-氨基丁酸的影响[J].南方医科大学学报，2012，32(3)：427-429，431.
[2]陈新谦 金有豫.新编药物学[M].北京：人民卫生出版社，2011，331.
[3]江先明.丙泊酚复合舒芬太尼用于老年患者胃镜检查的效果[J].海南医学，2010，21(17)：42-43.
[4]岳伟，张丽，郭强，等.无痛苦胃肠镜技术应用十年分析[J].中华消化内镜杂志，2013，30(2)：97-99.
编辑/孙杰, 百拇医药(王必信 王玲 张莉 穆秋林 唐滇蜀 魏祖永 刘豪 刘信才 谭福碧 张韶禹 罗祥碧)
关键词：丙泊酚；特殊人群；胃肠镜
自纤维内镜、电子内镜问世以来，由于其直观、成像逼真的特点，使胃肠道疾病的诊断取得了举世瞩目的进步，但因为普通胃肠镜检查会给患者带来一定的不适，使其在临床上的应用受到了一定的限制。之后药物静脉麻醉及镇静在胃肠镜检查中推广使用，在一定程度上消除了患者对胃肠镜检查过程的恐惧心理，使其依从性得到了较大的提高。但在世界范围内各级医院的消化内镜中心、麻醉科医师均对15岁以下的婴幼儿、儿童及60岁以上的老年人视为药物静脉麻醉镇静的相对或绝对禁忌症，使得这一部患者在行胃肠镜检查和治疗时均要经历一定的不适或痛苦，甚至于因应激反应引起心率失常、心力衰竭、呼吸心跳骤停等严重并发症而引发医患纠纷。为解决这一公认的难题，我院消化内科联合麻醉科在医院管理委员会伦理学会许可且已知情告知的情况下，开展了在特殊人群中行胃肠镜检查和内镜治疗(息肉电切、套扎治疗、注射治疗、支架置放术等)时行丙泊酚静脉镇静的安全性研究，自2008年1月～2014年3月已安全无痛地施行了1706例次特殊人群的胃肠镜检查和内镜治疗，取得良好效果，现报告如下：
1资料与方法
1.1一般资料 自2008年 月～2014年3月间我院消化内科、麻醉科共行丙泊酚静脉镇静下胃肠镜检查和治疗12600例次，其中婴幼儿、儿童、老年人1706例，其年龄分布情况见表1。
1.2方法 术前与患者及其家属沟通并签定麻醉、检查及手术知情同意书，术前10～12h禁食禁水，对60岁以上的中老年人无论其是否合并有心肺疾病，只要能以平常速度步行至2～3楼无障碍，安静状态下心率小于100次/min，均为丙泊酚麻醉镇静的适应症。12600例次丙泊酚静脉镇静下行胃肠镜检查和内镜治疗的患者中，单剂使用丙泊酚，未联合使用芬太尼、米唑安定等镇痛镇静药，丙泊酚首剂为(成人1～2mg/kg，儿童婴幼儿为3～5mg/kg)，重复给药为首剂的1/2，除经内镜下治疗外，通常在首剂后均可顺利完成胃肠镜检查，与传统的联合用药对比，费用降低，并发症减少，复苏时间也明显地缩短(3～5min)。
2结果
血压下降多在60岁以上老年人群中发生， 1706例中无1例中重度下降发生。血氧饱和度下降以60岁以上中老年人多见，心动过速和心动过缓多发生在有心脏器质性疾病的中老年人群， 1706例中SpO2轻度下降53例，发生率为3.1%，中度下降38例，发生率为2.2%，重度下降5例，发生率为0.3%。呛咳、呕恶均发生在胃镜操作过程中，发生率分别为18.1%、2.5%，躁动、抽搐、头昏为丙泊酚的不良反应，但因程度轻故不会影响手术的完成。咽部不适发生率较低，为0.9%左右，注射部位疼痛即往发生率较高。在我们完成的1706例病例中，未发生反流误吸及心跳呼吸聚停等严重并发症，见表2。
3讨论
丙泊酚为烷基酚类短效镇静麻醉药，静脉注射后迅速分布于全身。临床研究认为，进入中枢神经系统的丙泊酚一方面与其GABA受体上的靶点结合使受体激活，氯离子通道开放，大量氯离子内流产生抑制性突触后电位，从而抑制兴奋性动作电位的传导，另一方面可以易化受体的开放，并增加通道路开放时氯离子内流的速度和数量，以增强GABA的大脑抑制作用，从而产生镇静麻醉作用[1]。丙泊酚静注后进入麻醉迅速、平稳，t1/2β为34～60min，Vd为2.83L/kg，血浆蛋白结合率为97～98%，对呼吸、循环系统有抑制作用，麻醉恢复迅速，约8min[2]。无痛苦胃肠镜在临床上广泛开展以来，为增加其镇痛、镇静作用，常与芬太尼、咪唑安定等联合使用，但常规的胃肠镜检查和一般的内镜下治疗，因其操作时间短暂(2～5min)，单剂用量较小(成人1～2mg/kg，儿童婴幼儿3～5mg/kg)，对呼吸、循环中枢的影响较小，联合应用芬太尼、咪唑安定等实无必要，带来的结果是镇痛、镇静作用加强了，但并发症发生率增高了，术后复苏时间延长。加之常规胃肠镜检查和一般内镜下治疗，仅需要中等强度的镇静效果及较短的时间(2～5min)即可完成，因此我科自2008年月～2014年3月所完成的12600例次无痛苦胃肠镜检查和治疗，均使用单一的、小剂量的丙泊酚静脉镇静，无1例麻醉并发症发生且顺利完成了手术操作。
在临床工作中，由于丙泊酚单剂量、小剂量使用仅有中等强度镇静作用，对呼吸循环的影响较小，加之其镇静作用在一定程度上降低了患者对检查和治疗时患者的应急反应，单剂使用时对老年人应激反应的抑制作用，优于丙泊酚与芬太尼联用[3]。普通胃肠镜检查和内镜下治疗患者对其应激反应通常较为剧烈，如心率增快、血压升高等，从而引起心律失常、心力衰竭、脑血管意外等并发展症，临床工作中的实际情况是增加了检查和治疗的风险，引发不必要的医患纠纷。基于上述实际情况，我院消化内科和麻醉科自2008年1月～2014年3月在1489例60岁以上的老年人群中同样推广使用丙泊酚镇静麻醉，无1例严重并发症发生。
在15岁以下的儿童和婴幼儿中开展胃肠镜检查和治疗，由于其解剖生理特点与成人不同，如食管胃壁肌层发育不全故食管及胃壁薄弱，肠壁薄、肠粘膜脆弱、肠道较长、肠系膜固定未完善而使胃肠镜操作难度增加，加上不能主动配合以及其对检查和治疗的恐惧心理等，故在这一部份人群中开展普通胃肠镜检查和治疗难度更大。为解决这一难题，以提高儿童和婴幼儿消化道疾病的检查和内镜治疗率，我们在2008年1月～2014年3月在217例0～15岁儿童婴幼儿行胃肠镜检查治疗时开展了丙泊酚静脉麻醉，至今无心跳呼吸骤停、胃肠穿孔等严重并发症发生。我们的体会是，丙泊酚的用量明显高于成人方能取得较好的镇静麻醉效果，通常用量为3-5mg/kg。
2008年1月～2014年3月我院消化内科、麻醉科所完成的丙泊酚静脉镇静下胃肠镜检查和内镜治疗的1706例特殊人群中，无痛苦胃肠镜的痛苦指标如躁动、呛咳、呕恶等以及呼吸循环监测指标如血压轻度及重度下降、血氧饱和度轻度、中度及重度下降、心动过速及过缓等，因丙泊酚用量小(成人1～2mg/kg，儿童婴幼儿3～5mg/kg)，胃肠镜操作医师技术娴熟而手术操作时间短(2～5min)，故发生率低，分别为9.3%、18.1%、2.5%、10.3%、0、3.1%、2.2%、0.3%、0.8%、1.1%，明显低于上级医院所报导的水平[4]。
综上所述，丙泊酚静脉镇静下施行胃肠镜检查和内镜治疗在特殊人群中的应用安全、有效，极大地地提高了患者的依从性，可以在临床上推广使用。
参考文献：
[1]汪燕，林春水，古妙宁，等.脑摄取动态平衡时不同麻醉深度丙泊酚对犬脑不同区域γ-氨基丁酸的影响[J].南方医科大学学报，2012，32(3)：427-429，431.
[2]陈新谦 金有豫.新编药物学[M].北京：人民卫生出版社，2011，331.
[3]江先明.丙泊酚复合舒芬太尼用于老年患者胃镜检查的效果[J].海南医学，2010，21(17)：42-43.
[4]岳伟，张丽，郭强，等.无痛苦胃肠镜技术应用十年分析[J].中华消化内镜杂志，2013，30(2)：97-99.
编辑/孙杰, 百拇医药(王必信 王玲 张莉 穆秋林 唐滇蜀 魏祖永 刘豪 刘信才 谭福碧 张韶禹 罗祥碧)