合并心血管疾病老年患者围手术期处理
摘要：根据我院实施的围手术期处理方法，探讨合并有心血管疾病的老年患者处理措施，从而有效降低术后风险，提高患者成活率。
关键词：心血管疾病；围手术期；老年患者
据2004年底的人口普查结果显示，目前年龄达60岁以上的人口约1.43亿(约11%)，暗示我国已正式步入老年化阶段。而在这些人群中，合并心血管疾病的患者也在逐年增加。而老年患者本身存在机体器官的衰退和机能减弱等因素，再加上心血管疾病，使得手术后风险更大，成活率更低[1]。因此，如何优化围手术期的处理，提高这类患者手术成活率是临床医务工作人员首要解决的问题。现将我院实施具体情况作以下概述。
1 术前评估
这类患者在实施手术前，均需解决下列问题：心血管疾病是否会影响手术的实施，及影响程度或者手术的进行是否引起原有心血管疾病的恶化等。因此，详尽的术前评估是非常有必要的。我院具体步骤如下。
1.1紧级程度 通常为一些突发疾病手术，此时若不迅速采取手术措施，将直接威胁的患者生命。在这种情况下，对于心血管疾病的情况通常不予以深入评估。立即实施手术，并通过术后的加强监护，优化药物治疗等措施来提高患者手术后成活率。
1.2危险程度 某些患者合并有急性冠脉综合征、严重心律失常、失代偿性心力衰竭、严重瓣膜疾病及其他不适宜立刻手术的并发症时。在未获得明确诊断及有效治疗前，应推迟或取消手术。
1.3风险程度 即所实施的手术风险性评估。也是评估中最为复杂的部分。分为低风险和非低风险两类。
1.3.1低风险性 例如内镜手术、白内障手术、表皮手术等低危手术，并不会对患者造成过多损伤时，可以如期进行手术。
1.3.2非低风险 即手术存在一定风险，但若能恰当处理，也能达到较满意的手术效果。对于这类情况，我们一般先通过患者活动耐量对其心肺功能进行评估。以是否达到4METs作为分界线，低于4METs为不易手术，需进一步研究治疗方法；而高于4METs则适宜手术，若高于10METs则反映患者心肺功能良好，即其心血管疾病并不会影响患者手术的耐受程度及预后情况[2]。表1列举了常见活动耐量问题。
2 常见心血管疾病及其围手术期处理
2.1冠心病 该病是围手术期病死率高发原因之一。有研究显示，患有心肌梗死患者较无冠心病者危险性高5～50倍左右[3]。因此，对于该病患者，若情况紧急，可采取直接手术，并加强术后监护，优化用药方案；若条件允许，建议采取择期手术，直到心脏危险因素降至到手术可以接受范围，并进行运动耐量测试。确定患者具有一定手术耐受力后，方可实施手术。
对于高危及不稳定心绞痛患者，建议使用皮冠状动脉介入治疗或冠状动脉旁路移植术。对于左室射血分数<0.5或其他明显显示患者血运障碍者，建议先实施术前血运重建，并进行必要的术中出血性评估[4]。
2.2高血压病 有研究显示，对于1级、2级高血压，对术后影响较小，而影响稍大的3级高血压(舒张压为110～130mmHg)的患者更不易推迟手术。因使用静脉降压药物β受体阻断就可以在数小时内控制血压，使血压维持在一个安全的范围内。但对于一些使用ACEI类或ARB类药物的患者，需注意低血压症状的产生[5]。
2.3心力衰竭 充血性心衰一直是围手术期危险因素，并且心功能的强弱与患者存活率的高低密切相关。同时，就算有效的控制了心衰，术后也有一定几率发生肺水肿。若不能有效控制，则病死率高达16%。因此，对于该病，术前可使用利尿剂或降低后负荷药该改善循环。但因避免过度使用以上药物而造成术中血容量不足导致低血压[6]。
2.4心律失常 老年人以快速型和缓慢型多见。对于既往发作者，需进行必要的常规检查，而正在发作者，根据症状进行对症治疗，如心室控制选用β受体阻滞剂，房颤或房扑可进行频率控制等[7]。当然，对于绝大多数的室性心律失常，若没有引起心肌缺血或心衰症状，无需采取特殊治疗，但需要注意是否其他原因导致心律失常的发生，以免错过最佳处理时期，影响患者成活率[8]。
3 讨论
综上所述，对于合并有心血管疾病的老年患者，我们需要通过术前手术耐受能力的详细评估，并做好充足的准备，术中严密观察，术后积极预防围手术期的并发症的发生，从而才能有效减低患者的心血管风险，提高手术治愈成功率[9]。
参考文献：
[1]吴国豪.重视老年普通外科患者围手术期处理[J].中国实用外科杂志，2009，29(2)：109-111.
[2]吴志涛.老年心血管系统病理生理改变及常见心血管疾病围手术期处理[J].治疗与观察，2013，7(12)：88.
[3]韩萍.合并糖尿病老年患者围手术期处理[J].中国实用外科杂志，2009，29(2)：115-117.
[4]孙诚谊.老年患者特点及围手术期处理[J].中国实用外科杂志，2009，29(2)：176-178.
[5]吴志涛.合并心血管疾病老年患者围手术期处理[J].心血管病防治知识(下半月)，2013，(11)：78-79.
[6]戴书勇，霍勇，黄博.合并心血管疾病老年患者围手术期处理[J].医学信息，2014，(8)：111-112.
[7]张秀平.普外科老年患者合并心血管疾病围手术期的护理[J].实用医技杂志，2010，(4)：25-26.
[8]温宇静，罗秋如，张秀琴.普外科老年患者合并心血管疾病的围手术期护理体会[J].医学信息(中旬刊)，2011，(7)：355-356.
[9]李小宝，张磊，高峰，等.老年胃癌合并心血管疾病的围手术期处理体会[J].临床外科杂志，2011，(7)：477-478.
编辑/哈涛, http://www.100md.com(陈丽)
关键词：心血管疾病；围手术期；老年患者
据2004年底的人口普查结果显示，目前年龄达60岁以上的人口约1.43亿(约11%)，暗示我国已正式步入老年化阶段。而在这些人群中，合并心血管疾病的患者也在逐年增加。而老年患者本身存在机体器官的衰退和机能减弱等因素，再加上心血管疾病，使得手术后风险更大，成活率更低[1]。因此，如何优化围手术期的处理，提高这类患者手术成活率是临床医务工作人员首要解决的问题。现将我院实施具体情况作以下概述。
1 术前评估
这类患者在实施手术前，均需解决下列问题：心血管疾病是否会影响手术的实施，及影响程度或者手术的进行是否引起原有心血管疾病的恶化等。因此，详尽的术前评估是非常有必要的。我院具体步骤如下。
1.1紧级程度 通常为一些突发疾病手术，此时若不迅速采取手术措施，将直接威胁的患者生命。在这种情况下，对于心血管疾病的情况通常不予以深入评估。立即实施手术，并通过术后的加强监护，优化药物治疗等措施来提高患者手术后成活率。
1.2危险程度 某些患者合并有急性冠脉综合征、严重心律失常、失代偿性心力衰竭、严重瓣膜疾病及其他不适宜立刻手术的并发症时。在未获得明确诊断及有效治疗前，应推迟或取消手术。
1.3风险程度 即所实施的手术风险性评估。也是评估中最为复杂的部分。分为低风险和非低风险两类。
1.3.1低风险性 例如内镜手术、白内障手术、表皮手术等低危手术，并不会对患者造成过多损伤时，可以如期进行手术。
1.3.2非低风险 即手术存在一定风险，但若能恰当处理，也能达到较满意的手术效果。对于这类情况，我们一般先通过患者活动耐量对其心肺功能进行评估。以是否达到4METs作为分界线，低于4METs为不易手术，需进一步研究治疗方法；而高于4METs则适宜手术，若高于10METs则反映患者心肺功能良好，即其心血管疾病并不会影响患者手术的耐受程度及预后情况[2]。表1列举了常见活动耐量问题。
2 常见心血管疾病及其围手术期处理
2.1冠心病 该病是围手术期病死率高发原因之一。有研究显示，患有心肌梗死患者较无冠心病者危险性高5～50倍左右[3]。因此，对于该病患者，若情况紧急，可采取直接手术，并加强术后监护，优化用药方案；若条件允许，建议采取择期手术，直到心脏危险因素降至到手术可以接受范围，并进行运动耐量测试。确定患者具有一定手术耐受力后，方可实施手术。
对于高危及不稳定心绞痛患者，建议使用皮冠状动脉介入治疗或冠状动脉旁路移植术。对于左室射血分数<0.5或其他明显显示患者血运障碍者，建议先实施术前血运重建，并进行必要的术中出血性评估[4]。
2.2高血压病 有研究显示，对于1级、2级高血压，对术后影响较小，而影响稍大的3级高血压(舒张压为110～130mmHg)的患者更不易推迟手术。因使用静脉降压药物β受体阻断就可以在数小时内控制血压，使血压维持在一个安全的范围内。但对于一些使用ACEI类或ARB类药物的患者，需注意低血压症状的产生[5]。
2.3心力衰竭 充血性心衰一直是围手术期危险因素，并且心功能的强弱与患者存活率的高低密切相关。同时，就算有效的控制了心衰，术后也有一定几率发生肺水肿。若不能有效控制，则病死率高达16%。因此，对于该病，术前可使用利尿剂或降低后负荷药该改善循环。但因避免过度使用以上药物而造成术中血容量不足导致低血压[6]。
2.4心律失常 老年人以快速型和缓慢型多见。对于既往发作者，需进行必要的常规检查，而正在发作者，根据症状进行对症治疗，如心室控制选用β受体阻滞剂，房颤或房扑可进行频率控制等[7]。当然，对于绝大多数的室性心律失常，若没有引起心肌缺血或心衰症状，无需采取特殊治疗，但需要注意是否其他原因导致心律失常的发生，以免错过最佳处理时期，影响患者成活率[8]。
3 讨论
综上所述，对于合并有心血管疾病的老年患者，我们需要通过术前手术耐受能力的详细评估，并做好充足的准备，术中严密观察，术后积极预防围手术期的并发症的发生，从而才能有效减低患者的心血管风险，提高手术治愈成功率[9]。
参考文献：
[1]吴国豪.重视老年普通外科患者围手术期处理[J].中国实用外科杂志，2009，29(2)：109-111.
[2]吴志涛.老年心血管系统病理生理改变及常见心血管疾病围手术期处理[J].治疗与观察，2013，7(12)：88.
[3]韩萍.合并糖尿病老年患者围手术期处理[J].中国实用外科杂志，2009，29(2)：115-117.
[4]孙诚谊.老年患者特点及围手术期处理[J].中国实用外科杂志，2009，29(2)：176-178.
[5]吴志涛.合并心血管疾病老年患者围手术期处理[J].心血管病防治知识(下半月)，2013，(11)：78-79.
[6]戴书勇，霍勇，黄博.合并心血管疾病老年患者围手术期处理[J].医学信息，2014，(8)：111-112.
[7]张秀平.普外科老年患者合并心血管疾病围手术期的护理[J].实用医技杂志，2010，(4)：25-26.
[8]温宇静，罗秋如，张秀琴.普外科老年患者合并心血管疾病的围手术期护理体会[J].医学信息(中旬刊)，2011，(7)：355-356.
[9]李小宝，张磊，高峰，等.老年胃癌合并心血管疾病的围手术期处理体会[J].临床外科杂志，2011，(7)：477-478.
编辑/哈涛, http://www.100md.com(陈丽)