玻璃体切割术联合经前房取出全脱位的晶状体核
摘要：目的 探讨三通道玻璃体切割术联合经前房取核治疗晶状体核全脱位的临床效果。方法 回顾性，非对照，对12例晶状体核全脱位患者采用三通道玻璃体切割手术，联合经前房取出脱位于玻璃体腔的晶状体核。手术中使用重水，首先切割晶状体皮质，用穿刺刀刺入晶状体核并直接送入前房，助手接力经角膜缘切口娩出晶状体核，观察视力，眼压及并发症。结果 所有患者均经前房顺利取出晶状体核，术后随访3个月，最佳矫正视力较术前明显提高(t=6.73，P<0.001)，眼压较术前明显下降者(t=5.05，P<0.003)，无明显并发症。结论 经前房取脱位于玻璃体腔的晶状体核切实可行，值得临床应用。
关键词：白内障；玻璃体切割术；晶状体核全脱位
晶状体核脱入玻璃体腔是白内障手术中的一个严重并发症，容易导致继发性青光眼、葡萄膜炎、角膜混浊、视网膜脱离等并发症[1]，严重者可造成失明。其传统的治疗方法是玻璃体切割手术，手术中用玻璃体切割头切割，或者用加长的超声乳化针头粉碎脱位的晶状体，但是耗时长且易于出现术中并发症，近年来出现了"吊顶灯"，可提供持续的眼内照明，使术中双手操作更加方便，但是需要额外购置设备，并非各个医院都能采用。为探讨白内障手术中晶状体核脱位的手术方法，我们采用传统玻璃体切割术中将晶状体核从前房取出，治疗12例晶状体核全脱位，取得良好效果，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料 回顾性分析我院2010年1月～2013年8月收治的白内障手术中晶状体核全脱位的12例患者，其中男7例(7/12，58.3%)，女5例(5/12，41.7%)，年龄65～89岁，平均(75.5±6.8)岁。其中9例为超声乳化手术中全核或部分核全脱位于玻璃体腔，3例为小切口白内障手术中全核脱位于玻璃体腔。手术取核时间在核脱位后的1～7 d。晶状体核硬度4级4眼，5级8眼。
1.2方法 所有患者术前均行视力、裂隙灯、眼底、眼压及B型超声检查等常规检查。2%利多卡因0.75%布比卡因各2.0 ml等量混合行球后阻滞麻醉，术中首先水密缝合白内障切口，前房注入透明质酸钠(Healon)恢复前房及眼内压，做玻璃体切割术常规三通道巩膜切口。缝合角膜环放置角膜接触镜，切割中轴部大部分玻璃体，注入少量重水，以完全盖住黄斑部为准，充分切割晶状体白色皮质，游离晶状体核，术中见晶状体为棕黑色类球形或者不规则块状物。用巩膜钉塞住巩膜穿刺口。如果是小切口白内障手术中发生的晶状体核全脱位就用原切口，如果是超声乳化术中发生的晶状体核脱位，就重新制作白内障隧道小切口。切口大小根据脱位的晶状体核大小而定，前房注入甲基纤维素保护角膜内皮。然后取出巩膜钉，插入导光光纤，用巩膜穿刺刀刺入晶状体核或者残核，此时晶状体核应浮于重水之上且类球面向下，以防止晶状体残核的棱角刺伤视网膜。用穿刺刀轻轻刺入核或者残核，并将其直接送入前房。由助手轻压切口后唇并顺势拖出晶状体核或者残核，缝合隧道切口，完成剩余玻璃体切割，检查视网膜有无异常，医源性视网膜点状出血，不与之处理，视网膜裂孔给以及时视网膜光凝，玻璃体腔注入过滤空气，8-0可吸收缝线缝合巩膜切口和结膜切口，地塞米松针5 mg球旁注射，结束手术。
1.3随访 手术后随访3个月，检查视力、眼压及眼底情况。视力按5分记录法，判断标准：视力在0.1以上，提高2行及以上为提高，视力变化在上下1行之间为不变，下降2行及以上为视力下降。视力在0.1以下，提高0.02以上为提高，视力变化在0.02之间为不变，下降0.02以下为视力下降。
1.4统计学分析 采用SPSS 17. 0统计软件进行统计学分析。对手术前后的视力、眼压采用配对t检验，P<0.05为差异有统计学意义，2结果
玻璃体手术前，高眼压(>22 mmHg)6例(6/12，50%)，角膜水肿7例(7/12，58.3%)，葡萄膜炎2例(2/12，16.7%)，无视网膜脱离和玻璃体出血。脱位核的大小由手术医师观察并记录，其中全核脱离3例，为白内障小切口手术过程发生，3/4核大小6例，1/2核大小3例，均为白内障超声乳化手术过程中发生。最佳矫正视力：0.1～0.6，平均(0.3±0.28)。眼压13.5～43.9 mmHg，平均(30.4±18.5)mmHg。
术中发生视网膜点状出血3例，视网膜裂孔1例，及时给以视网膜光凝、玻璃体腔注滤过空气，术中无视网膜脱离。
随访3个月，无高眼压、角膜水肿、葡萄膜炎、视网膜脱离等并发症，眼底视网膜情况良好。最佳矫正视力(0.6±0.25)，2例患者最佳矫正视力达到1.0。眼压11.6～20.5 mmHg，平均(15.7±4.8)mmHg。视力较术前明显提高(t=6.73，P<0.001)，眼压较术前明显下降者(t=5.05，P<0.003)，见表1。
3讨论
白内障手术过程中发生的晶状体脱位是一种严重并发症，根据是否含有晶状体核可分为核性晶状体脱位和非核性晶状体脱位，其中核性脱位所产生的损伤要明显严重于非核性脱位。原则上应当及时取出，以免造成不可逆的视力损伤[2]。
为此，我们手术中在完成中轴部大部分玻璃体切割后，用少量重水保护黄斑部及部分后极部视网膜，同时又不使脱位的晶状体漂移出视野。先把白色的皮质壳切割，再用较锋利的巩膜穿刺刀刺入晶状体核内，此时重水的浮力作为对抗力，锋利的巩膜穿刺刀很容易进入晶状体核内。本组回顾性病例，手术中穿刺刀均顺利刺入核中，没有对应力产生的视网膜脱离、玻璃体出血等严重并发症，只有少量轻微的视网膜点状出血，并不影响手术过程，1例视网膜小的裂孔及时光凝，并注入气体，术后也无视网膜脱离发生。将核送入前房时对术者和助手的要求较高，2人必须配合默契，否则核有再次脱入玻璃体腔的可能，手术难度较大。经前房取核过程和白内障手术一样，取出晶状体核时要前房内注入足够的黏弹剂，轻柔操作，保护角膜内皮，注意观察眼压、眼底、及角膜情况。
我们所用的这种手术方法不但节约手术成本，而且比单纯用玻璃体切割头切吸晶状体核快且安全，比较适合医疗设备和经济条件有限的地方开展手术，有推广应用的价值。
参考文献：
[1]葛坚.眼科学[M].北京：人民卫生出版社，2005.230.
[2]Moisseiev E，Kinori M，Glovinsky Y，et al.Retained lens fragments： nucleus fragments are associated with worse prognosis than cortex or epinucleus fragments[J].Eur J Ophthalmol，2011，21(2)：24-28.
编辑/张燕, 百拇医药(刘鸿飞 张志明 吕杰 王志霞 孔令普 郑爱贞 张岩 邢战中)
关键词：白内障；玻璃体切割术；晶状体核全脱位
晶状体核脱入玻璃体腔是白内障手术中的一个严重并发症，容易导致继发性青光眼、葡萄膜炎、角膜混浊、视网膜脱离等并发症[1]，严重者可造成失明。其传统的治疗方法是玻璃体切割手术，手术中用玻璃体切割头切割，或者用加长的超声乳化针头粉碎脱位的晶状体，但是耗时长且易于出现术中并发症，近年来出现了"吊顶灯"，可提供持续的眼内照明，使术中双手操作更加方便，但是需要额外购置设备，并非各个医院都能采用。为探讨白内障手术中晶状体核脱位的手术方法，我们采用传统玻璃体切割术中将晶状体核从前房取出，治疗12例晶状体核全脱位，取得良好效果，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料 回顾性分析我院2010年1月～2013年8月收治的白内障手术中晶状体核全脱位的12例患者，其中男7例(7/12，58.3%)，女5例(5/12，41.7%)，年龄65～89岁，平均(75.5±6.8)岁。其中9例为超声乳化手术中全核或部分核全脱位于玻璃体腔，3例为小切口白内障手术中全核脱位于玻璃体腔。手术取核时间在核脱位后的1～7 d。晶状体核硬度4级4眼，5级8眼。
1.2方法 所有患者术前均行视力、裂隙灯、眼底、眼压及B型超声检查等常规检查。2%利多卡因0.75%布比卡因各2.0 ml等量混合行球后阻滞麻醉，术中首先水密缝合白内障切口，前房注入透明质酸钠(Healon)恢复前房及眼内压，做玻璃体切割术常规三通道巩膜切口。缝合角膜环放置角膜接触镜，切割中轴部大部分玻璃体，注入少量重水，以完全盖住黄斑部为准，充分切割晶状体白色皮质，游离晶状体核，术中见晶状体为棕黑色类球形或者不规则块状物。用巩膜钉塞住巩膜穿刺口。如果是小切口白内障手术中发生的晶状体核全脱位就用原切口，如果是超声乳化术中发生的晶状体核脱位，就重新制作白内障隧道小切口。切口大小根据脱位的晶状体核大小而定，前房注入甲基纤维素保护角膜内皮。然后取出巩膜钉，插入导光光纤，用巩膜穿刺刀刺入晶状体核或者残核，此时晶状体核应浮于重水之上且类球面向下，以防止晶状体残核的棱角刺伤视网膜。用穿刺刀轻轻刺入核或者残核，并将其直接送入前房。由助手轻压切口后唇并顺势拖出晶状体核或者残核，缝合隧道切口，完成剩余玻璃体切割，检查视网膜有无异常，医源性视网膜点状出血，不与之处理，视网膜裂孔给以及时视网膜光凝，玻璃体腔注入过滤空气，8-0可吸收缝线缝合巩膜切口和结膜切口，地塞米松针5 mg球旁注射，结束手术。
1.3随访 手术后随访3个月，检查视力、眼压及眼底情况。视力按5分记录法，判断标准：视力在0.1以上，提高2行及以上为提高，视力变化在上下1行之间为不变，下降2行及以上为视力下降。视力在0.1以下，提高0.02以上为提高，视力变化在0.02之间为不变，下降0.02以下为视力下降。
1.4统计学分析 采用SPSS 17. 0统计软件进行统计学分析。对手术前后的视力、眼压采用配对t检验，P<0.05为差异有统计学意义，2结果
玻璃体手术前，高眼压(>22 mmHg)6例(6/12，50%)，角膜水肿7例(7/12，58.3%)，葡萄膜炎2例(2/12，16.7%)，无视网膜脱离和玻璃体出血。脱位核的大小由手术医师观察并记录，其中全核脱离3例，为白内障小切口手术过程发生，3/4核大小6例，1/2核大小3例，均为白内障超声乳化手术过程中发生。最佳矫正视力：0.1～0.6，平均(0.3±0.28)。眼压13.5～43.9 mmHg，平均(30.4±18.5)mmHg。
术中发生视网膜点状出血3例，视网膜裂孔1例，及时给以视网膜光凝、玻璃体腔注滤过空气，术中无视网膜脱离。
随访3个月，无高眼压、角膜水肿、葡萄膜炎、视网膜脱离等并发症，眼底视网膜情况良好。最佳矫正视力(0.6±0.25)，2例患者最佳矫正视力达到1.0。眼压11.6～20.5 mmHg，平均(15.7±4.8)mmHg。视力较术前明显提高(t=6.73，P<0.001)，眼压较术前明显下降者(t=5.05，P<0.003)，见表1。
3讨论
白内障手术过程中发生的晶状体脱位是一种严重并发症，根据是否含有晶状体核可分为核性晶状体脱位和非核性晶状体脱位，其中核性脱位所产生的损伤要明显严重于非核性脱位。原则上应当及时取出，以免造成不可逆的视力损伤[2]。
为此，我们手术中在完成中轴部大部分玻璃体切割后，用少量重水保护黄斑部及部分后极部视网膜，同时又不使脱位的晶状体漂移出视野。先把白色的皮质壳切割，再用较锋利的巩膜穿刺刀刺入晶状体核内，此时重水的浮力作为对抗力，锋利的巩膜穿刺刀很容易进入晶状体核内。本组回顾性病例，手术中穿刺刀均顺利刺入核中，没有对应力产生的视网膜脱离、玻璃体出血等严重并发症，只有少量轻微的视网膜点状出血，并不影响手术过程，1例视网膜小的裂孔及时光凝，并注入气体，术后也无视网膜脱离发生。将核送入前房时对术者和助手的要求较高，2人必须配合默契，否则核有再次脱入玻璃体腔的可能，手术难度较大。经前房取核过程和白内障手术一样，取出晶状体核时要前房内注入足够的黏弹剂，轻柔操作，保护角膜内皮，注意观察眼压、眼底、及角膜情况。
我们所用的这种手术方法不但节约手术成本，而且比单纯用玻璃体切割头切吸晶状体核快且安全，比较适合医疗设备和经济条件有限的地方开展手术，有推广应用的价值。
参考文献：
[1]葛坚.眼科学[M].北京：人民卫生出版社，2005.230.
[2]Moisseiev E，Kinori M，Glovinsky Y，et al.Retained lens fragments： nucleus fragments are associated with worse prognosis than cortex or epinucleus fragments[J].Eur J Ophthalmol，2011，21(2)：24-28.
编辑/张燕, 百拇医药(刘鸿飞 张志明 吕杰 王志霞 孔令普 郑爱贞 张岩 邢战中)