护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故[1]。为准确体现《医疗事故处理条例》的内涵及减少差错或事故这种命名给护理人员造成的心理负担与压力，科学合理对待护理缺陷，所以现以护理不良事件来进行表述。造成临床护理不良事件的主要原因是由于在护理工作中责任心不强，不遵守规章制度、违反操作规程或技术水平低而发生的，对患者直接或间接产生了影响。

    1资料与方法

    1.1一般资料 本院2013年1月～2014年3月护理系统发生并上报的护理不良事件，共69例。按不良事件不同类别分类统计。

    1.2方法 采用回顾性调查方法，对69例不良事件进行回顾性分析。利用回顾原因分析法，对护理不良事件发生的原因进行分析。

    1.3护理不良事件种类及发生率 护理不良事件种类：药物治疗错误24例、占34.8%；意外事件15例(呼吸机导管脱出 1例，患者咬碎体温计1例，造影剂外渗4例，坠床跌倒9例)、占21.7%，输液外渗 12例、占17.4%，压疮7例、占10.1%，患者进食致手术延期6例、占8.7%，管道脱落(胃管、尿管)5例、占7.2%。

    2护理不良事件主要表现在以下几个方面

    2.1查对制度不严 因不认真执行各种查对制度 ......