摘要：目的 对护理不良事件进行分析，找出不良事件发生的原因，探讨如何避免不良事件的发生，为提高护理安全管理，制订相应措施减少不良事件提供依据。方法 采用根因分析法对我院2011年1月～2014年5月护理系统上报的89例护理不良事件进行分析。结果 ①护理不良事件前3位分别是跌倒、输液相关事件和给药错误；②主要原因是护士沟通不够和护理人力不足；③不良事件的发生与护士职称有关；④不良事件发生的高峰时间段为8：00～12：00。结论 医院管理者应完善管理制度，改善人员配置，加大护士的培训力度；同时护士要从自身做起，端正态度，提高专业素质，减少护理不良事件的发生。

    关键词：护理安全管理；根因分析法；不良事件

    根因分析(root cause analysis，RCA)是现代质量管理模式的一种，基于团体的、系统的、回顾性的对不良事件进行分析，找出系统和流程中的风险和缺点并加以改善，通过与同行从错误中反思、学习及分享经验，可以做到改善流程、事前防范[1]。护理不良事件是指在护理过程中因护士操作不当或预见性不足所致的护理缺陷、压疮、意外事件，包括跌倒、坠床、管道滑脱等均属不良事件[2] ......