23G玻璃体切割手术相关并发症分析
摘要：目的 观察23G微创玻璃体手术相关并发症，分析其影响因素。方法 行23G玻璃体切割手术治疗的120例纳入研究。术中均采用球后阻滞麻醉，Alcon 23G微创玻璃体切割手术套管穿刺一步法。手术中操作包括剥除视网膜前膜、内界膜，眼内激光光凝、二氧化碳冷凝、气液交换，联合晶状体超声乳化人工晶状体植入等。手术时间30～100 min，平均手术时间(45.1±18.9)min。手术后随访3～12个月。观察手术中和手术后并发症发生情况。结果 120例中，手术中发生并发症2例，占1.7%，均为穿刺口渗漏、切口缝合。手术后发生并发症26例，占21.7%。其中，视网膜脱离1例，占0.08%，再次手术复位，玻璃体积血再次手术1例，占0.08%，行二期白内障手术4例，占3.3%，眼压<10 mm Hg(1mmHg=0.133 kPa)14例，占11.7%，未干预眼压恢复正常10例，行包扎制动等保守治疗，眼压恢复正常3例，缝合切口，眼压恢复1例，一过性高眼压6例，占5%，经降眼压药物治疗，眼压均恢复正常。末次随访时，未见与手术相关的眼内炎等并发症。结论 手术中切口相关并发症和手术后一过性低眼压是23G微创手术的常见并发症。
关键词：玻璃体切除术；手术中并发症；手术后并发症
微创玻璃体切割手术又称为免缝合技术，同传统的20G手术相比，具有切口创伤小，手术中无切口渗漏，眼内压控制平稳，手术后恢复快，舒适，节省手术时间等优点，其安全性和高效性已得到广泛认可[1]，尽管如此，仍存在其特有的并发症和手术风险。
1资料与方法
2013年3月～2014年3月应用23G微创玻璃体切割手术治疗的120例患者纳入研究。其中，男性54例，女性66例；年龄41～79岁，平均年龄(64.1±10.O)岁。均常规行视力、眼压、裂隙灯显微镜、前置镜、间接检眼镜、三面镜等检查，根据病情选择B型超声、光学相干断层扫描(OCT)、视网膜电图(ERG)、视觉诱发电位(VEP)等检查。患者中，黄斑疾病74例，占61.7%。其中黄斑前膜42例，黄斑裂孔32例，孔源性视网膜脱离36例，占30%，玻璃体积血8例，占6.7%，增生型糖尿病视网膜病变(PDR)2例，占1.7%，患者眼压均正常，所有患者均行23G微创玻璃体切割手术。术中均采用球后阻滞麻醉完成手术。常规消毒铺巾后，采用2%利多卡因联合罗哌卡因等量混合2～3 ml球后注射，按摩眼球3～4 min。采用Accurus 600玻璃体切割仪(美国Alcon公司)，负压150～200 mm Hg(1mm Hg=0.133 kPa)，切速1500～2500r/min，3D模式控制切速和负压。应用Alcon 23G微创玻璃体切割手术套管穿刺一步法。采用标准23G穿刺系统(美国Alcon公司)，分别于颞下、颞上、鼻上象限斜行15°穿刺安放套管，有晶状体眼角巩膜缘后3.5mm，无晶状体眼角巩膜缘后3.0mm。应用镜环固定接触镜，手术中眼后节操作包括眼内镊剥除或玻璃切割切除视网膜前膜、剥除内界膜，其中吲哚青绿染色辅助剥除内界膜68例；眼内电凝、眼内激光光凝、二氧化碳冷凝、气液交换、C3F8或硅油填充等。结束时检查穿刺口是否渗漏，如有持续渗液、眼压不能维持则行7-0可吸收缝线缝合切口。联合晶状体超声乳化、人工晶状体植入手术43例，占35.8%。全部手术均由娴熟掌握玻璃体手术技巧的同一医生完成。每例手术均录像，以放置开睑器及取下开睑器为手术开始和结束的标准记录手术时间。患者手术时间30～100 min，平均手术时间(45.1±18.9)min。其中，黄斑疾病平均手术时间为(41.7±17.7)min；孔源性视网膜脱离平均手术时间为(50.7±19.7)min；PDR平均手术时间为(62.9±18.6)min。手术完毕时涂妥布霉素地塞米松眼膏并包扎术眼，结膜下或球旁均不注射抗生素和糖皮质激素。手术后随访3～12个月，平均随访时间8个月。手术后1、2、4w，每月，6个月后每3个月常规检查视力、裂隙灯显微镜、90D前置镜及双目间接检眼镜眼底检查；非接触式眼压计(NCT)眼压测量。酌情行眼B超、OCT检查。记录手术中及手术后并发症并分析其影响因素。
2结果
120例中，手术中发生并发症4例，占3.3%。其中，灌注套管松脱致脉络膜上腔灌注1例，占全部患者的0.8%；穿刺口渗漏，切口缝合2例，占全部患者的1.7%；穿刺口出血进人玻璃体腔1例，占全部患者的0.8%；灌注套管松脱致脉络膜上腔灌注者经及时处理，原位复位灌注，脉络膜上腔液体手术中自行吸收。120例中，手术后发生并发症30例，占25%。其中，视网膜脱离1例，占全部患者的0.8%；玻璃体积血2例，占全部患者的0.17%；白内障3例，占全部患者的2.5%；眼压<10 mmHg者19例，占全部患者的15.8%，其中眼压≤5 mmHg者5例，5 mmHg<眼压<10 mmHg者14例；一过性高眼压者5例，占全部患者的4.2%。视网膜脱离者再次手术，视网膜复位。玻璃体积血者再次手术。白内障者行二期白内障手术。低眼压者中，未干预，眼压1～3 d内自行恢复14例；眼压≤5 mm Hg者，经包扎制动等保守治疗，眼压恢复正常；低眼压持续7 d者1例，经眼底和B型超声检查发现睫状体脉络膜脱离，手术缝合切口，角膜切口注液，眼压恢复正常。一过性高眼压者，眼压25～35 mmHg，其中，增殖性糖尿病性视网膜病变3例，黄斑疾病4例，给予降眼压药物控制，末次随访时，均停用降眼压药物，眼压保持正常。末次随访时，未观察到与手本相关的眼内炎等其他并发症。
3讨论
在应用23G技术过程中可能发生的问题可以归纳为两方面：一是玻璃体切割手术相关并发症，如出血、医源性裂孔等，是非特异性的；另一方面是23G相关的并发症，主要发生在23G手术中，如与切口相关的并发症和手术后一过性代眼压等。23G玻璃体切割手术中，多种情况可能影响手术后切口自闭性：①套管针重复使用可能会影响巩膜切口的自闭性；②高度近视等情况下巩膜壁相对较薄，切口自闭性下降；③玻璃体液化显著或手术中需要尽量清除周边玻璃体时玻璃体对切口的填塞作用下降；④较多眼内操作，如较多处理上方病灶，会导致切口巩膜组织较多变形，降低切口处巩膜张力。已有较多文献报道了手术后低眼压以及增加发生眼内炎的风险[2，3]。本组患者中，15.8%的患者手术后发生了低眼压，但末次随访时未见眼内炎发生。套管脱出是另一与切口相关的并发症，灌注导管固定不牢固及手术中患者眼球转动幅度大可增加此风险，本组患者中发生灌注管部分脱出，导致脉络膜上腔灌注1例，经及时处理，原位复位灌注，脉络膜上腔液体手术中自行吸收。23G手术器械仍存在强度不足的问题，如果需要处理周边病变，可能会导致器械弯曲，从而增加操控的难度，增加误伤视网膜的风险。25G等微创手术亦有类似报道[4]，考虑有如下几个方面因素：器械强度不足；玻璃体切割头开口设计更接近头端；使用较高切速加剧了机械疲劳。但同样情况未见20G玻璃体切割头发生断裂的报道。20G与23G等微创操作应用同一个设备平台进行。应用套管技术，避免了手术中切口渗漏和玻璃体视网膜嵌顿，也为手术中眼压精确控制提供了可能。但是器械管径变小，液流阻力增加，为提高效率和安全性，需要设备提供更大负压和高切速。虽然设备可以提供3D模式，但仍需要手术者通过调整负压与切速来平衡效率与安全。在高负压低切速的模式下会有液流灌注不足的情况，表现眼球壁塌陷，增加了手术风险。另外对于有较多玻璃体需要清除的病例，23G的效率仍略显偏低。目前有自动灌注、眼内压控制及开合比可调的设备很好的解决了小口径下玻璃体切割手术效率和安全的矛盾。免缝合技术使表面麻醉下玻璃体切割手术成为可能[5]。稳定的液流系统、灌注压控制等综合措施可以对某些严重患者的微弱视功能提供最大限度的保护，也极大提高了全身状况不良患者的手术安全性。表面麻醉可以满足多数手术需要。但缺陷是部分患者不能很好配合，手术中不自主的眼球运动会影响黄斑前精细操作的安全性。因此，对于需要较长时间、复杂操作及黄斑前精细操作的患者不适用单纯表面麻醉技术。由于黄斑疾病和PDR手术要点不同，本研究未进行不同疾病手术中和手术后并发症发生情况的对比分析。对于孔源性视网膜脱离的23G手术应用经验则有待积累。目前23G免缝合技术还主要应用在黄斑疾病、单纯玻璃体混浊等选择性病例，随着手术技术的进展，应用范围在逐渐向相对复杂手术拓展[6]。但同时也应看到，23G技术和设备的出现并不能从根本上改变患者的预后，20G手术中的并发症仍然会在23G手术中发生，认识23G手术的不足，有助于今后进一步改进和提高安全性。
参考文献：
[1]Tewari A，Shab GK，Fang A.Visual outcomes with 23-gauge transconjunctival sutureless vitrectomy[J].Retina，2008，28：258-262.
[2]Woo SJ，Park KH，Hwang JM，et a1.Risk factors associated with sclerotomy leakage and postoperative hypotony after 23-gauge transconjunctival sutureless vitrectomy[J].Retina，2009，29：456-463.
[3]Parolini B，Prigione G，Romanelli F，et a1.Postoperative complications and intraocular pressure in 943 consecutive cases of 23-gauge transconjunctival pars plana vltrectomy with l year follow-up[J].Retina，2010，30：107-111.
[4]Inoue M，Noda K，Ishida S，et a1.Intraoperative breakage of a 25-gauge vitreous cutter[J].Am J Ophthalmol，2004，138：867-869.
[5]胡博杰，刘慧，王勇，等.表面麻醉在23G微创玻璃体切割手术中的应用[J].中华眼底病杂志，2011，27：181-182.
[6]李筱荣，胡博杰，邵彦.23G微创玻璃体切割手术治疗糖尿病视网膜病变的临床观察[J].中华眼底病杂志，2010.26：173-174.
编辑/申磊, 百拇医药(李桃 李爽乐)
关键词：玻璃体切除术；手术中并发症；手术后并发症
微创玻璃体切割手术又称为免缝合技术，同传统的20G手术相比，具有切口创伤小，手术中无切口渗漏，眼内压控制平稳，手术后恢复快，舒适，节省手术时间等优点，其安全性和高效性已得到广泛认可[1]，尽管如此，仍存在其特有的并发症和手术风险。
1资料与方法
2013年3月～2014年3月应用23G微创玻璃体切割手术治疗的120例患者纳入研究。其中，男性54例，女性66例；年龄41～79岁，平均年龄(64.1±10.O)岁。均常规行视力、眼压、裂隙灯显微镜、前置镜、间接检眼镜、三面镜等检查，根据病情选择B型超声、光学相干断层扫描(OCT)、视网膜电图(ERG)、视觉诱发电位(VEP)等检查。患者中，黄斑疾病74例，占61.7%。其中黄斑前膜42例，黄斑裂孔32例，孔源性视网膜脱离36例，占30%，玻璃体积血8例，占6.7%，增生型糖尿病视网膜病变(PDR)2例，占1.7%，患者眼压均正常，所有患者均行23G微创玻璃体切割手术。术中均采用球后阻滞麻醉完成手术。常规消毒铺巾后，采用2%利多卡因联合罗哌卡因等量混合2～3 ml球后注射，按摩眼球3～4 min。采用Accurus 600玻璃体切割仪(美国Alcon公司)，负压150～200 mm Hg(1mm Hg=0.133 kPa)，切速1500～2500r/min，3D模式控制切速和负压。应用Alcon 23G微创玻璃体切割手术套管穿刺一步法。采用标准23G穿刺系统(美国Alcon公司)，分别于颞下、颞上、鼻上象限斜行15°穿刺安放套管，有晶状体眼角巩膜缘后3.5mm，无晶状体眼角巩膜缘后3.0mm。应用镜环固定接触镜，手术中眼后节操作包括眼内镊剥除或玻璃切割切除视网膜前膜、剥除内界膜，其中吲哚青绿染色辅助剥除内界膜68例；眼内电凝、眼内激光光凝、二氧化碳冷凝、气液交换、C3F8或硅油填充等。结束时检查穿刺口是否渗漏，如有持续渗液、眼压不能维持则行7-0可吸收缝线缝合切口。联合晶状体超声乳化、人工晶状体植入手术43例，占35.8%。全部手术均由娴熟掌握玻璃体手术技巧的同一医生完成。每例手术均录像，以放置开睑器及取下开睑器为手术开始和结束的标准记录手术时间。患者手术时间30～100 min，平均手术时间(45.1±18.9)min。其中，黄斑疾病平均手术时间为(41.7±17.7)min；孔源性视网膜脱离平均手术时间为(50.7±19.7)min；PDR平均手术时间为(62.9±18.6)min。手术完毕时涂妥布霉素地塞米松眼膏并包扎术眼，结膜下或球旁均不注射抗生素和糖皮质激素。手术后随访3～12个月，平均随访时间8个月。手术后1、2、4w，每月，6个月后每3个月常规检查视力、裂隙灯显微镜、90D前置镜及双目间接检眼镜眼底检查；非接触式眼压计(NCT)眼压测量。酌情行眼B超、OCT检查。记录手术中及手术后并发症并分析其影响因素。
2结果
120例中，手术中发生并发症4例，占3.3%。其中，灌注套管松脱致脉络膜上腔灌注1例，占全部患者的0.8%；穿刺口渗漏，切口缝合2例，占全部患者的1.7%；穿刺口出血进人玻璃体腔1例，占全部患者的0.8%；灌注套管松脱致脉络膜上腔灌注者经及时处理，原位复位灌注，脉络膜上腔液体手术中自行吸收。120例中，手术后发生并发症30例，占25%。其中，视网膜脱离1例，占全部患者的0.8%；玻璃体积血2例，占全部患者的0.17%；白内障3例，占全部患者的2.5%；眼压<10 mmHg者19例，占全部患者的15.8%，其中眼压≤5 mmHg者5例，5 mmHg<眼压<10 mmHg者14例；一过性高眼压者5例，占全部患者的4.2%。视网膜脱离者再次手术，视网膜复位。玻璃体积血者再次手术。白内障者行二期白内障手术。低眼压者中，未干预，眼压1～3 d内自行恢复14例；眼压≤5 mm Hg者，经包扎制动等保守治疗，眼压恢复正常；低眼压持续7 d者1例，经眼底和B型超声检查发现睫状体脉络膜脱离，手术缝合切口，角膜切口注液，眼压恢复正常。一过性高眼压者，眼压25～35 mmHg，其中，增殖性糖尿病性视网膜病变3例，黄斑疾病4例，给予降眼压药物控制，末次随访时，均停用降眼压药物，眼压保持正常。末次随访时，未观察到与手本相关的眼内炎等其他并发症。
3讨论
在应用23G技术过程中可能发生的问题可以归纳为两方面：一是玻璃体切割手术相关并发症，如出血、医源性裂孔等，是非特异性的；另一方面是23G相关的并发症，主要发生在23G手术中，如与切口相关的并发症和手术后一过性代眼压等。23G玻璃体切割手术中，多种情况可能影响手术后切口自闭性：①套管针重复使用可能会影响巩膜切口的自闭性；②高度近视等情况下巩膜壁相对较薄，切口自闭性下降；③玻璃体液化显著或手术中需要尽量清除周边玻璃体时玻璃体对切口的填塞作用下降；④较多眼内操作，如较多处理上方病灶，会导致切口巩膜组织较多变形，降低切口处巩膜张力。已有较多文献报道了手术后低眼压以及增加发生眼内炎的风险[2，3]。本组患者中，15.8%的患者手术后发生了低眼压，但末次随访时未见眼内炎发生。套管脱出是另一与切口相关的并发症，灌注导管固定不牢固及手术中患者眼球转动幅度大可增加此风险，本组患者中发生灌注管部分脱出，导致脉络膜上腔灌注1例，经及时处理，原位复位灌注，脉络膜上腔液体手术中自行吸收。23G手术器械仍存在强度不足的问题，如果需要处理周边病变，可能会导致器械弯曲，从而增加操控的难度，增加误伤视网膜的风险。25G等微创手术亦有类似报道[4]，考虑有如下几个方面因素：器械强度不足；玻璃体切割头开口设计更接近头端；使用较高切速加剧了机械疲劳。但同样情况未见20G玻璃体切割头发生断裂的报道。20G与23G等微创操作应用同一个设备平台进行。应用套管技术，避免了手术中切口渗漏和玻璃体视网膜嵌顿，也为手术中眼压精确控制提供了可能。但是器械管径变小，液流阻力增加，为提高效率和安全性，需要设备提供更大负压和高切速。虽然设备可以提供3D模式，但仍需要手术者通过调整负压与切速来平衡效率与安全。在高负压低切速的模式下会有液流灌注不足的情况，表现眼球壁塌陷，增加了手术风险。另外对于有较多玻璃体需要清除的病例，23G的效率仍略显偏低。目前有自动灌注、眼内压控制及开合比可调的设备很好的解决了小口径下玻璃体切割手术效率和安全的矛盾。免缝合技术使表面麻醉下玻璃体切割手术成为可能[5]。稳定的液流系统、灌注压控制等综合措施可以对某些严重患者的微弱视功能提供最大限度的保护，也极大提高了全身状况不良患者的手术安全性。表面麻醉可以满足多数手术需要。但缺陷是部分患者不能很好配合，手术中不自主的眼球运动会影响黄斑前精细操作的安全性。因此，对于需要较长时间、复杂操作及黄斑前精细操作的患者不适用单纯表面麻醉技术。由于黄斑疾病和PDR手术要点不同，本研究未进行不同疾病手术中和手术后并发症发生情况的对比分析。对于孔源性视网膜脱离的23G手术应用经验则有待积累。目前23G免缝合技术还主要应用在黄斑疾病、单纯玻璃体混浊等选择性病例，随着手术技术的进展，应用范围在逐渐向相对复杂手术拓展[6]。但同时也应看到，23G技术和设备的出现并不能从根本上改变患者的预后，20G手术中的并发症仍然会在23G手术中发生，认识23G手术的不足，有助于今后进一步改进和提高安全性。
参考文献：
[1]Tewari A，Shab GK，Fang A.Visual outcomes with 23-gauge transconjunctival sutureless vitrectomy[J].Retina，2008，28：258-262.
[2]Woo SJ，Park KH，Hwang JM，et a1.Risk factors associated with sclerotomy leakage and postoperative hypotony after 23-gauge transconjunctival sutureless vitrectomy[J].Retina，2009，29：456-463.
[3]Parolini B，Prigione G，Romanelli F，et a1.Postoperative complications and intraocular pressure in 943 consecutive cases of 23-gauge transconjunctival pars plana vltrectomy with l year follow-up[J].Retina，2010，30：107-111.
[4]Inoue M，Noda K，Ishida S，et a1.Intraoperative breakage of a 25-gauge vitreous cutter[J].Am J Ophthalmol，2004，138：867-869.
[5]胡博杰，刘慧，王勇，等.表面麻醉在23G微创玻璃体切割手术中的应用[J].中华眼底病杂志，2011，27：181-182.
[6]李筱荣，胡博杰，邵彦.23G微创玻璃体切割手术治疗糖尿病视网膜病变的临床观察[J].中华眼底病杂志，2010.26：173-174.
编辑/申磊, 百拇医药(李桃 李爽乐)