乳酸钠林格液对创伤失血性休克早期救治效果体会(1)
摘要：目的 探讨乳酸钠林格液和生理盐水对创伤失血性休克的早期限制性复苏效果。方法 选择2010年6月～2013年6月本院急诊科救治的100例创伤失血性休克患者，分为生理盐水液限制性液体复苏(NS限制组)组(50例)，乳酸钠林格液限制性液体复苏(LR限制组)组(50例)，对两组患者复苏前后血红蛋白(HGB)、血小板(PLT)、凝血酶原时间(PT)、PH值、血乳酸、血清Cl-含量，复苏后输液量进行统计学分析。结果 复苏前两组间HGB、PLT、PT、PH值、血乳酸、血清Cl-值比较差异均无统计学意义(P>0.05)。复苏后，LR限制组的HGB、PLT、PH值、血乳酸均较NS限制组高，差异均有统计学意义(P<0.05)。复苏后，LR限制组的输液量、PT、血清Cl-值均较NS限制组低，差异均有统计学意义(P<0.05)。结论 与生理盐水液相比乳酸钠林格液的限制性液体复苏方式可以预防发生高氯性酸中毒及稀释性凝血功能障碍，乳酸钠林格液更适于早期创伤失血性休克的救治。
关键词：乳酸钠林格液；生理盐水；创伤失血性休克；复苏
在急诊科的临床工作中经常会遇到创伤所导致的失血性休克患者，且在创伤的患者中约1/3死于创伤失血性休克。因此，创伤失血性休克的防治是临床重视的问题之一。对此在实行手术治疗之前，液体复苏是救治的主要措施。目前大量研究结果证实限制性液体复苏方式的救治效果要优于非限制性液体复苏方式[1-4]。生理盐水和乳酸钠林格液是目前最常用到的复苏液体，但我们一直没有注意到它们在复苏过程中的效果是否有所不同，近年来有关研究发现[5-7]用生理盐水复苏会导致高氯性酸中毒和稀释性凝血功能障碍。
1资料与方法
1.1一般资料 选取2010年1月～2013年6月我科室收治的100例创伤失血性休克患者为研究对象，本病例中男65例，女35例，年龄20～50周岁；受伤原因：交通事故伤57例，坠落伤20例，锐器伤17例，挤压伤10例，其他伤6例。均在伤后1h内就诊治疗；剔除合并重度颅脑损伤者、合并心脏创伤、严重失血、就诊时休克已进入失代偿期、平时还有心血管疾病者；将100例患者分为常生理盐水液限制性液体复苏组(50例)，乳酸钠林格液限制性液体复苏组(50例)。
1.2诊断标准 创伤诊断依照创伤评分AIS-85标准，AIS评分=3(重度)52例(52%)，AIS评分=4(危重)28例(28%)，AIS评分=5(极危重)20例(20%)。休克诊断标准依照《现代创伤学》，其中轻度21例(21%)，中度37例(37%)，重度33例(33%)，垂度9例(9%)。两组在年龄、性别、开始复苏时间、损伤程度、休克程度比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组创伤失血性休克患者的临床资料见表1。
1.3方法 接诊后立即给予吸氧、心电血压血氧饱和度监测，严密监视基本生命体征，两组均立即建立2条以上静脉通道快速补液(其中1条为深静脉)，进行液体复苏，并采血化验。NS限制组给予生理盐水，LR限制组给予乳酸钠林格液，两组均当收缩压回升至70 mmHg时，即限制液体入量，不急于将血压恢复至正常，记录输液量，采血化验。快速完善相关检查并明确诊断后立即进行手术治疗。
1.4观察指标 记录两组复苏前后的血红蛋白(HGB)、血小板(PLT)、凝血酶原时间(PT)、PH值、血乳酸、血清Cl-值，复苏后输入量。
1.5统计学方法 应用SPSS16.0统计软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示，采用t检验，计数资料以百分比(%)表示，采用？字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
复苏前两组间HGB、PLT、PT、PH值、血乳酸、血清Cl-值比较差异均无统计学意义(P>0.05)。复苏后，LR限制组的HGB、PLT、PH值、血乳酸均较NS限制组高，差异均有统计学意义(P<0.05)。复苏后，LR限制组的输液量、PT、血清Cl-值均较NS限制组低，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。
3讨论
对于创伤失血性休克，液体复苏是其早期救治的首选，近年来随着诸多学者对液体复苏的深入研究一致认为限制性液体复苏效果优于传统的非限制性液体复苏方式[1-4]。限制性液体复苏指机体处于有活动出血的失血性休克时，通过控制液体输注速度和输液量，保持机体血压维持在一个能有效保障重要器官血供的较低水平范围，从而减少再出血。对于限制性液体复苏血压控制的程度及复苏所选用的液体种类的优缺点尚无定论。收缩压定为70mmHg以上，此控制性低血压能保证心、脑、肾等重要脏器的基本血供，减少出血量[8]。本研究对创伤失血性休克患者用生理盐水和乳酸钠林格液早期限制性液体复苏的效果进行探讨。
本研究结果显示，复苏后，LR限制组的PH值、血乳酸均较NS限制组高，差异均有统计学意义(P<0.05)；LR限制组的血清Cl-值均较NS限制组低，差异均有统计学意义(P<0.05)。从数据分析结果可以看出LR限制组出现了高乳酸血症，但PH值仍在正常范围内，提示并没有导致酸中毒，而NS限制组的PH低于正常值和血清Cl-的升高，说明出现了高氯性酸中毒。复苏后，LR限制组的HGB、PLT值均较NS限制组高，差异均有统计学意义(P<0.05)；LR限制组的PT值、输液量均较NS限制组低，差异均有统计学意义(P<0.05)。NS限制复苏组输液量大、HGB和PLT减少、PT时间长，说明出现了血液稀释和凝血功能障碍，导致了稀释性低血红蛋白血症和稀释性凝血功能障碍，且LR用较少的液体量就可以使血压回升。高氯性酸中毒及释性凝血功能障碍均是导致创伤失血致死的主要原因，可以看出LR限制性复苏的效果要优于NS的复苏效果，这于Todd等的研究结果相一致[7]。
以上临床分析可以看出LR对失血性休克的早期复苏效果在输液量、对血PH和凝血功能方面的影响优于NS。但有关动物实验发现：LR会促进中性粒细胞的氧化应激爆发，促进IL-6，TNF-α和血管细胞黏附因子-1等多种细胞因子的表达[9-11]，这会加重失血性休克后的免疫功能障碍，促进ARDS、MODS的发生。对于这一免疫功能障碍，如加用抗炎药物可以起到良好的改善作用[12]，也许会改善LR对失血性休克复苏患者的炎性损伤。, 百拇医药(庞建仿)
关键词：乳酸钠林格液；生理盐水；创伤失血性休克；复苏
在急诊科的临床工作中经常会遇到创伤所导致的失血性休克患者，且在创伤的患者中约1/3死于创伤失血性休克。因此，创伤失血性休克的防治是临床重视的问题之一。对此在实行手术治疗之前，液体复苏是救治的主要措施。目前大量研究结果证实限制性液体复苏方式的救治效果要优于非限制性液体复苏方式[1-4]。生理盐水和乳酸钠林格液是目前最常用到的复苏液体，但我们一直没有注意到它们在复苏过程中的效果是否有所不同，近年来有关研究发现[5-7]用生理盐水复苏会导致高氯性酸中毒和稀释性凝血功能障碍。
1资料与方法
1.1一般资料 选取2010年1月～2013年6月我科室收治的100例创伤失血性休克患者为研究对象，本病例中男65例，女35例，年龄20～50周岁；受伤原因：交通事故伤57例，坠落伤20例，锐器伤17例，挤压伤10例，其他伤6例。均在伤后1h内就诊治疗；剔除合并重度颅脑损伤者、合并心脏创伤、严重失血、就诊时休克已进入失代偿期、平时还有心血管疾病者；将100例患者分为常生理盐水液限制性液体复苏组(50例)，乳酸钠林格液限制性液体复苏组(50例)。
1.2诊断标准 创伤诊断依照创伤评分AIS-85标准，AIS评分=3(重度)52例(52%)，AIS评分=4(危重)28例(28%)，AIS评分=5(极危重)20例(20%)。休克诊断标准依照《现代创伤学》，其中轻度21例(21%)，中度37例(37%)，重度33例(33%)，垂度9例(9%)。两组在年龄、性别、开始复苏时间、损伤程度、休克程度比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组创伤失血性休克患者的临床资料见表1。
1.3方法 接诊后立即给予吸氧、心电血压血氧饱和度监测，严密监视基本生命体征，两组均立即建立2条以上静脉通道快速补液(其中1条为深静脉)，进行液体复苏，并采血化验。NS限制组给予生理盐水，LR限制组给予乳酸钠林格液，两组均当收缩压回升至70 mmHg时，即限制液体入量，不急于将血压恢复至正常，记录输液量，采血化验。快速完善相关检查并明确诊断后立即进行手术治疗。
1.4观察指标 记录两组复苏前后的血红蛋白(HGB)、血小板(PLT)、凝血酶原时间(PT)、PH值、血乳酸、血清Cl-值，复苏后输入量。
1.5统计学方法 应用SPSS16.0统计软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示，采用t检验，计数资料以百分比(%)表示，采用？字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
复苏前两组间HGB、PLT、PT、PH值、血乳酸、血清Cl-值比较差异均无统计学意义(P>0.05)。复苏后，LR限制组的HGB、PLT、PH值、血乳酸均较NS限制组高，差异均有统计学意义(P<0.05)。复苏后，LR限制组的输液量、PT、血清Cl-值均较NS限制组低，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。
3讨论
对于创伤失血性休克，液体复苏是其早期救治的首选，近年来随着诸多学者对液体复苏的深入研究一致认为限制性液体复苏效果优于传统的非限制性液体复苏方式[1-4]。限制性液体复苏指机体处于有活动出血的失血性休克时，通过控制液体输注速度和输液量，保持机体血压维持在一个能有效保障重要器官血供的较低水平范围，从而减少再出血。对于限制性液体复苏血压控制的程度及复苏所选用的液体种类的优缺点尚无定论。收缩压定为70mmHg以上，此控制性低血压能保证心、脑、肾等重要脏器的基本血供，减少出血量[8]。本研究对创伤失血性休克患者用生理盐水和乳酸钠林格液早期限制性液体复苏的效果进行探讨。
本研究结果显示，复苏后，LR限制组的PH值、血乳酸均较NS限制组高，差异均有统计学意义(P<0.05)；LR限制组的血清Cl-值均较NS限制组低，差异均有统计学意义(P<0.05)。从数据分析结果可以看出LR限制组出现了高乳酸血症，但PH值仍在正常范围内，提示并没有导致酸中毒，而NS限制组的PH低于正常值和血清Cl-的升高，说明出现了高氯性酸中毒。复苏后，LR限制组的HGB、PLT值均较NS限制组高，差异均有统计学意义(P<0.05)；LR限制组的PT值、输液量均较NS限制组低，差异均有统计学意义(P<0.05)。NS限制复苏组输液量大、HGB和PLT减少、PT时间长，说明出现了血液稀释和凝血功能障碍，导致了稀释性低血红蛋白血症和稀释性凝血功能障碍，且LR用较少的液体量就可以使血压回升。高氯性酸中毒及释性凝血功能障碍均是导致创伤失血致死的主要原因，可以看出LR限制性复苏的效果要优于NS的复苏效果，这于Todd等的研究结果相一致[7]。
以上临床分析可以看出LR对失血性休克的早期复苏效果在输液量、对血PH和凝血功能方面的影响优于NS。但有关动物实验发现：LR会促进中性粒细胞的氧化应激爆发，促进IL-6，TNF-α和血管细胞黏附因子-1等多种细胞因子的表达[9-11]，这会加重失血性休克后的免疫功能障碍，促进ARDS、MODS的发生。对于这一免疫功能障碍，如加用抗炎药物可以起到良好的改善作用[12]，也许会改善LR对失血性休克复苏患者的炎性损伤。, 百拇医药(庞建仿)
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