经鼻插入加强型气管导管在口腔及颌面外科手术中的应用研究
摘要：探讨经鼻插入加强型气管导管在口腔及颌面外科的应用研究。回顾性分析2008年1月～2013年12月收治的120例颌面外科及口腔手术患者，包括上颌骨、下颌骨骨折，上下腭穿通伤，唇腭修补术等，ASAⅠ或Ⅱ级，随机分成两组，其中，60例进行普通型经口气管插管全身麻醉对照组，另外60例患者均行经鼻气管插管全身麻醉作为实验组。气管导管采用驼人牌加强型软质导管导管，其特点是导管可随意折弯，且不影响通气，而且此方法一次性插管成功率高。实验组 60例患者均经静脉诱导全身麻醉后快速经鼻腔插入加强型软质气管导管，达到了手术预期治疗的目标，此方法优于其他插管麻醉方法。
关键词：加强型气管导管；口腔手术；颌面外科手术；经鼻插管；咬合关系
近年来，随着交通事故和其它意外损伤的逐渐增多，处理颌面部损伤及口腔损伤的几率越来越多，这就为手术者提出了诸多难题。尤其颌面部手术，治疗不当术后会影响美观甚至手术无法进行；在复位时一定要对位上下牙齿咬合关系，否则术后上下牙齿对位不当而影响患者的美观，而口腔内手术要求手术视野一定要清晰，口腔内要有足够的空间，否则手术无法完成。故此我院通过不断的总结研究，采用加强型软质气管导管经鼻插入的全身麻醉方法解决了以上问题，为颌面外科手术的顺利开展提供了满意的麻醉保证，值得推广应用。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本研究经本院伦理委员会批准，并与患者或家属签署知情同意书。选择本院2008年1月～2013年12月颌面外科及口腔内手术患者120例，ASAⅠ或Ⅱ级，随机分成两组，其中60例进行普通型经口气管插管全身麻醉作为对照组，另外60例以口腔内手术和上、下颌骨骨折分别进行经鼻气管插管全身麻醉作为实验组。实验组气管插管采用驼人牌加强型软质气管导管，其优点是可塑性强，能随意折弯而且不影响通气，另外，此方法一次性插管成功率更高。
1.2 麻醉技术操作与监测
1.2.1 体位及材料制作 患者入室后取平卧位，用棉签清洁鼻腔，麻黄素30mg用生理盐水稀释至3ml，用注射器喷洒到棉签之上，待用。液体石蜡滴到无菌纱布块上，然后用其擦拭气管导管并将其置于无菌布上。
1.2.2麻醉技术操作与监测 所有患者术前常规禁食8h，禁饮6h。患者人室后采用平卧位，前臂16号静脉留置针开放静脉通道，并快速输注乳酸钠林格氏液500～1000ml，并常规监测MAP，HR，SPO2，ECG。实验组麻醉开始前成人备用内径为6.5～7.0号加强型软质气管导管，并准备好气管插管钳。首先，静脉注射咪唑安定0.15～0.20mg/kg体重，待患者入睡后每隔1min在鼻后孔插入一根滴有麻黄素的棉签，直至插入3-4根以充分扩大鼻后孔，同时快速静脉注射丙泊酚2mg/kg体重、芬太尼4ug/kg体重、苯磺顺式阿曲库铵0.15～0.20mg/kg体重，约30s后先经鼻腔插入气管导管。导管插入鼻后孔时动作一定要轻柔，以免粗暴操作引起鼻出血，导管进入口腔后经口置入喉镜，发现气管导管前端后再用插管钳钳住导管头端，对准声门继续慢慢推进，同时用喉镜挑起会厌，看到会厌后用由助手缓慢推进导管，同时操作者不断挪动插管钳直至把气管导管送进声门。如果插管困难，声门位置较高尤其Ⅲ或Ⅳ度声门，可应用调整喉镜片前端角度的特别喉镜、带拉环的气管导管、简易气管插管发光导丝等有助于克服插管困难[1]。经统计，一次性插管插管率达98%。导管到达预定的深度后由术者用缝合线在鼻翼侧固定。然后根据手术部位要求把导管紧贴患者面部固定以免导管尾端影响术者操作，一般成人经鼻插管深度为15(岁)+年龄/2[2]。双肺通气期间吸入氧浓度为1.5，VT为10ml/kg，RR为12次/分，I：E为1：2，使PETCO2维持在35mmhg左右，术中吸入1.5%的安氟醚维持麻醉，同时静脉泵持续输注苯磺顺式阿曲库铵1～2ug/kg/min(0.06～0.12mg/kg/hr)以维持肌松。手术结束时常规采取动脉血做血气分析，并根据结果调整潮气量，以尽快拔除气管插管。
2结果
见表1，表2。
2.3 两种麻醉方法口腔内手术的比较，实验组手术视野清晰度明显高于对照组，出血量，手术持续时间明显少于对照组；上、下颌骨骨折手术实验组30例患者全部能进行牙齿咬合关系对位，而对照组只有10 例能对位，并且实验组导管可自由折向任何方向而不影响手术操作，1例由于导管尾端固定不合理影响手术操作。另外，手术时间也比对照组少。由此可见经鼻插入加强型软质气管导管全麻方法用于口腔及上、下颌骨骨法手术优于普通型经口气管导管全麻方法。
3 讨论
.近年来，由于意外事故的不断增多，口腔及颌面部损伤的手术在临床上越来越多见，以前此类手术大部分采用经口气管插管全身麻醉，但缺点比较多，尤其是气管导管影响手术者的操作。曾有报道将普通型气管导管用热盐水浸泡后使用[3]，但效果仍然不理想，其最大的缺点是导管折弯后影响患者通气，呼吸道阻力增加，极有可能导致患者缺氧，而加强型气管导管可避免以上不足。本研究的优点在于：①采用加强型软质气管导管，其最大的特点是折弯后不影响通气 ；②插管成功率更高，杨晓蓉等报道快速诱导后一次性操作气管插管成功率达93%[4]，而本研究一次性插管插管率达98%。③气管导管不经过口腔部因而使口腔内手术视野更清晰，便于术者操作；④导管不经过口腔，这样很容易对位上下牙齿咬合关系；⑤在面部手术中，可随意将导管折向任何方向，以免导管末端影响术者操作。
综上所述，采用经鼻插入软质气管导管全麻用于口腔内及颌面外科手术，既保持了呼吸道通畅，使手术视野更加清晰，操作空间更加扩大，并且在上、下颌骨折中很容易对位上下牙齿咬合关系，为颌面外科医生提供良好的操作基础，既减轻了患者的痛苦又提高了手术的可操作性，可大量推广。
参考文献：
[1]李刚.经鼻腔气管插管全麻在口腔颌面外科中的应用[J].医学理论与实践，2006，8.
[2]庄心良，曾因明，陈伯銮.插管困难的预测方法[J].现代麻醉学，2004，7(3)：904-905.
[3]陈巧月. 热盐水在经鼻气管插管中的应用[J]. 中国医药指南 ，2013，14(24)：219-210.
[4]杨晓蓉.口腔颌面外科快速诱导经鼻气管插管的临床应用与经验[J].中外医学研究，2010，15(2)：90-91.编辑/王海静, 百拇医药(张宝元 裴巧梅)
关键词：加强型气管导管；口腔手术；颌面外科手术；经鼻插管；咬合关系
近年来，随着交通事故和其它意外损伤的逐渐增多，处理颌面部损伤及口腔损伤的几率越来越多，这就为手术者提出了诸多难题。尤其颌面部手术，治疗不当术后会影响美观甚至手术无法进行；在复位时一定要对位上下牙齿咬合关系，否则术后上下牙齿对位不当而影响患者的美观，而口腔内手术要求手术视野一定要清晰，口腔内要有足够的空间，否则手术无法完成。故此我院通过不断的总结研究，采用加强型软质气管导管经鼻插入的全身麻醉方法解决了以上问题，为颌面外科手术的顺利开展提供了满意的麻醉保证，值得推广应用。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本研究经本院伦理委员会批准，并与患者或家属签署知情同意书。选择本院2008年1月～2013年12月颌面外科及口腔内手术患者120例，ASAⅠ或Ⅱ级，随机分成两组，其中60例进行普通型经口气管插管全身麻醉作为对照组，另外60例以口腔内手术和上、下颌骨骨折分别进行经鼻气管插管全身麻醉作为实验组。实验组气管插管采用驼人牌加强型软质气管导管，其优点是可塑性强，能随意折弯而且不影响通气，另外，此方法一次性插管成功率更高。
1.2 麻醉技术操作与监测
1.2.1 体位及材料制作 患者入室后取平卧位，用棉签清洁鼻腔，麻黄素30mg用生理盐水稀释至3ml，用注射器喷洒到棉签之上，待用。液体石蜡滴到无菌纱布块上，然后用其擦拭气管导管并将其置于无菌布上。
1.2.2麻醉技术操作与监测 所有患者术前常规禁食8h，禁饮6h。患者人室后采用平卧位，前臂16号静脉留置针开放静脉通道，并快速输注乳酸钠林格氏液500～1000ml，并常规监测MAP，HR，SPO2，ECG。实验组麻醉开始前成人备用内径为6.5～7.0号加强型软质气管导管，并准备好气管插管钳。首先，静脉注射咪唑安定0.15～0.20mg/kg体重，待患者入睡后每隔1min在鼻后孔插入一根滴有麻黄素的棉签，直至插入3-4根以充分扩大鼻后孔，同时快速静脉注射丙泊酚2mg/kg体重、芬太尼4ug/kg体重、苯磺顺式阿曲库铵0.15～0.20mg/kg体重，约30s后先经鼻腔插入气管导管。导管插入鼻后孔时动作一定要轻柔，以免粗暴操作引起鼻出血，导管进入口腔后经口置入喉镜，发现气管导管前端后再用插管钳钳住导管头端，对准声门继续慢慢推进，同时用喉镜挑起会厌，看到会厌后用由助手缓慢推进导管，同时操作者不断挪动插管钳直至把气管导管送进声门。如果插管困难，声门位置较高尤其Ⅲ或Ⅳ度声门，可应用调整喉镜片前端角度的特别喉镜、带拉环的气管导管、简易气管插管发光导丝等有助于克服插管困难[1]。经统计，一次性插管插管率达98%。导管到达预定的深度后由术者用缝合线在鼻翼侧固定。然后根据手术部位要求把导管紧贴患者面部固定以免导管尾端影响术者操作，一般成人经鼻插管深度为15(岁)+年龄/2[2]。双肺通气期间吸入氧浓度为1.5，VT为10ml/kg，RR为12次/分，I：E为1：2，使PETCO2维持在35mmhg左右，术中吸入1.5%的安氟醚维持麻醉，同时静脉泵持续输注苯磺顺式阿曲库铵1～2ug/kg/min(0.06～0.12mg/kg/hr)以维持肌松。手术结束时常规采取动脉血做血气分析，并根据结果调整潮气量，以尽快拔除气管插管。
2结果
见表1，表2。
2.3 两种麻醉方法口腔内手术的比较，实验组手术视野清晰度明显高于对照组，出血量，手术持续时间明显少于对照组；上、下颌骨骨折手术实验组30例患者全部能进行牙齿咬合关系对位，而对照组只有10 例能对位，并且实验组导管可自由折向任何方向而不影响手术操作，1例由于导管尾端固定不合理影响手术操作。另外，手术时间也比对照组少。由此可见经鼻插入加强型软质气管导管全麻方法用于口腔及上、下颌骨骨法手术优于普通型经口气管导管全麻方法。
3 讨论
.近年来，由于意外事故的不断增多，口腔及颌面部损伤的手术在临床上越来越多见，以前此类手术大部分采用经口气管插管全身麻醉，但缺点比较多，尤其是气管导管影响手术者的操作。曾有报道将普通型气管导管用热盐水浸泡后使用[3]，但效果仍然不理想，其最大的缺点是导管折弯后影响患者通气，呼吸道阻力增加，极有可能导致患者缺氧，而加强型气管导管可避免以上不足。本研究的优点在于：①采用加强型软质气管导管，其最大的特点是折弯后不影响通气 ；②插管成功率更高，杨晓蓉等报道快速诱导后一次性操作气管插管成功率达93%[4]，而本研究一次性插管插管率达98%。③气管导管不经过口腔部因而使口腔内手术视野更清晰，便于术者操作；④导管不经过口腔，这样很容易对位上下牙齿咬合关系；⑤在面部手术中，可随意将导管折向任何方向，以免导管末端影响术者操作。
综上所述，采用经鼻插入软质气管导管全麻用于口腔内及颌面外科手术，既保持了呼吸道通畅，使手术视野更加清晰，操作空间更加扩大，并且在上、下颌骨折中很容易对位上下牙齿咬合关系，为颌面外科医生提供良好的操作基础，既减轻了患者的痛苦又提高了手术的可操作性，可大量推广。
参考文献：
[1]李刚.经鼻腔气管插管全麻在口腔颌面外科中的应用[J].医学理论与实践，2006，8.
[2]庄心良，曾因明，陈伯銮.插管困难的预测方法[J].现代麻醉学，2004，7(3)：904-905.
[3]陈巧月. 热盐水在经鼻气管插管中的应用[J]. 中国医药指南 ，2013，14(24)：219-210.
[4]杨晓蓉.口腔颌面外科快速诱导经鼻气管插管的临床应用与经验[J].中外医学研究，2010，15(2)：90-91.编辑/王海静, 百拇医药(张宝元 裴巧梅)