摘要：目的 通过护理文件在终末质量中出现书写缺陷的原因分析，提高护理文件书写质量。方法 质检2012年1月～12月的32500余份护理文件，根据卫生部《病历书写基本规范(试行)》及本院《护理文书书写规范》标准进行评价，将护理文件终末质量检查中发现的问题分类。结果 发现体温单、医嘱单、重症护理记录单、排序发现缺陷各占54%、25%、16%、5%。结论 护理文件是护理人员在医疗与护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和，是医疗护理活动行为的记录，是医疗护理活动重要的法律依据。基本要求是客观、真实、准确、及时、完整、规范。护理文件是护士运用护理程序为患者解决实际问题的过程与结果的具体体现与凭证，护理文件记录反映了护理工作内涵，护理文件的法律地位越来越重要，已成为医疗纠纷 "举证责任倒置"的重要医疗文件。针对护理文件终末质量检查中发现的问题进行原因分析，并提出相应的纠偏措施。在护理工作实践中，强化护士法律意识，加强护理文件书写培训与点评，减少护理文件书写缺陷，质检监控可以提高终末护理文件书写质量，提高护理工作质量。

    关键词：护理文件；终末质量；对策

    护理文件是护理人员在医疗与护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和 ......