摘要：目的 探讨减少护理不良事件的发生，减轻其影响的方法。 方法 对各护理单元上报的护理不良事件进行分类、整理及原因分析，并剖析护理不良事件上报的影响因素和促进因素，采取针对性的应对措施。 结果 查对制度不落实与能力不足是不良事件发生的主要原因，分别占24.07%、23.05%。针对主要原因制定了应对策略，提高了护理人员上报护理不良事件的积极性，减少了不良事件的发生，有效降低了已发不良事件的级别。 结论 管理者或管理部门应及时进行根本原因分析，发现和识别复杂的系统问题，改进系统，预防事件发生或将事件苗头控制在萌芽状态。

    关键词：易发护理不良事件 ；原因分析；应对策略；有效控制

    护理不良事件是指在护理过程中发生的、未预计到的或不希望发生的事件。包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者相关的非正常的护理意外事件[1]。不良事件发生机率对于护理人员可能是1%或1‰或0.1‰，但对于患者来说，几率就是100%。护理不良事件的发生可能威胁他们的生命安全，增加他们的痛苦和费用，同时也影响医院效率和医院信誉。因此，护理不良事件的管理是摆在护理人员面前的一道难题。为了有效控制与减少护理不良事件的发生，从2010年1月起在对易发护理不良事件的原因进行分析的同时，采取了一系列的应对措施，收到了一定的效果，现报道如下：

    1 资料与方法

    1.1一般资料 2010年1月～2012年12月某医院各护理单元上报的护理不良事件。

    1.2方法

    1.2.1对各护理单元上报的护理不良事件进行整理、归类、分析，制定应对措施并实施 ......