1例变异型心绞痛死亡分析(1)
诸多报道证实， 冠状动脉痉挛( coronary artery spasm， CAS) 可致变异型心绞痛( variant angina pectoris，VA )、稳定型或不稳定型心绞痛、急性心肌梗死(AMI)甚至猝死等，已日益引起临床重视。临床工作中心绞痛及AMI常见，但VA相对较少。近5年我科收治了3例典型VA患者，均为男性，2例预后良好，心绞痛控制，有1例发病后短期内猝死于家中，为吸取教训，特此分析报导如下。
1 病历资料
患者男，57岁，突发心前区疼痛4h余入院。于早晨7点余在活动中突发胸骨后疼痛，烧灼样，伴胸闷气短、大汗，轻度头晕，无晕厥，持续10min余后症状缓解。既往有2级高血压10年，发现血糖偏高2年，未特殊治疗，有吸烟及饮酒嗜好30年。入院时心电图示大致正常，Ⅲ avF导联T波略低平(见图1)。化验血脂及血糖偏高，心肌酶正常，肌钙蛋白I轻度升高。住院后给硝酸酯类扩冠，阿司匹林片、硫酸氢氯吡格雷片抗血小板聚集，低分子量肝素抗凝，酒石酸美托洛尔预防劳累性心绞痛，阿托伐他汀钙片调脂，硝苯地平控释片降压。第2d仍有心绞痛发作，发病时心电图示ⅡⅢavF导联T波倒置、ST段无改变，胸前导联无异常(见图2)。第3d行冠脉造影示右冠优势型，左前降支中段轻度斑块伴肌桥，于收缩期狭窄约50%；回旋支中段分出钝缘支后局限性狭窄30%，右冠状动脉未见异常(见图3，4)。入院第5d午餐时突发剧烈胸骨后疼痛，伴大汗、面色苍白、濒死感，疼痛持续不缓解。发病后立即测血压150/100mmHg，心电图示Ⅲ度房室传导阻滞，心率45次/min，ⅡⅢavF导联ST段抬高0.3mv，ⅠavL V2～5导联ST段下移0.3mv(见图5)。立即给硝酸甘油扩冠、吗啡止痛镇静，约10min后心率减慢至40次/min，血压下降至50/30mmHg，心电图见ⅡⅢavF导联ST段抬高0.5～0.8mv，ⅠavL V2～5导联ST段下移0.3mv(见图6)。给静推阿托品、多巴胺注射液等处理，心率逐渐增快，血压升高，前后持续近30min症状缓解，复查心电图示抬高的ST段恢复等电位线，ⅢavF导联T波倒置，胸前导联ST～T恢复正常，房室传导阻滞消失(见图7，8)。发病后动态观察心肌酶正常，仅肌钙蛋白I轻度升高，当天下午再次行冠状动脉造影示右冠未见异常，左冠病变同前。考虑右冠痉挛致右冠一过性完全闭塞引起，为典型变异型心绞痛。术后停用酒石酸美托洛尔及硝苯地平控释片，改盐酸地尔硫卓缓释片90mg/d，预防冠状动脉痉挛，其它用药继续，观察1w，病情一直稳定，无心绞痛发作，予以出院。嘱戒烟及长期服药维持治疗。但出院后数天病情再发加重，未来得及送医院，猝死于家中。
图1
图2
图3 图4
图5
图6
图7
图8
2 讨论
变异型心绞痛(VA)是冠状动脉痉挛(CAS)引起完全或次全闭塞， 供血突然减少所致。心绞痛发作时， 以心电图上ST 段抬高为特征， 常伴发各种类型的心律失常， 严重者可致猝死[1]。 典型VA表现为安静状态下、尤其是后半夜或凌晨发作胸痛伴暂时性ST段抬高， 部分患者可因持续的CAS而诱发急性心肌梗死， 因此是急性冠状动脉综合征的重要病理基础[2，3]。但该例患者心绞痛发作在活动中、进餐时，非休息时，也非凌晨或夜间，临床表现不典型。CAS是引起VA的原因，由于CAS的部位、程度与持续时间长短等因素不同， 其心电图改变与临床表现也迥异，典型CAS引起一过性ST段抬高甚至AMI，非典型CAS发作时心电图可以表现为ST段压低、T波异常甚至完全无心电图改变[4]。在同一患者不同时间发作心绞痛时心电图改变可不同，心电图的改变与急性缺血的程度有关。根据痉挛的严重性和持续时间， ST 段抬高有可能完全消失或体现为T波倒置， T 波倒置可能持续数小时或数天之久。本例患者心绞痛发作症状轻时，心电图表现为下壁导联的T波改变，发作严重时出现下壁导联的ST段显著抬高，前壁导联的ST段明显下移，同时伴完全性房室传导阻滞。发病后心肌酶正常，肌钙蛋白I轻度升高，提示有轻度心肌损伤；而不同的心电图改变与CAS程度不同有关。住院期间前后两次冠脉造影结果一致，均无严重冠脉病变，仅有轻度冠状动脉粥样硬化及轻度冠状动脉心肌桥，造影中也未发现CAS。结合临床症状及发病时心电图改变，支持存在CAS，且肯定存在右冠状动脉严重痉挛。
CAS因其发病机制不很清楚，致使其防治药物选择受限。引起CAS的发生机理可分为神经机制和体液机制两方面。从神经机制方面讲，中枢神经和自主神经活动对CAS的发生起重要作用。当在心理应激状态(如过度兴奋、紧张、焦虑、惊恐等)或寒冷刺激及剧烈运动时， 由于迷走神经抑制或交感神经过度兴奋， 再加上冠状动脉局部高敏性， 容易诱发CAS。从体液机制上讲，血栓素(TXA2)和前列腺素(PGI2)之间、内皮素(EDCF)与内皮源舒张因子(EDRF)之间，在局部的平衡上是调节血管口径的重要因素。研究证明，Ca、H+、Mg的作用，以及吸烟、饮酒均能引起中枢神经和植物神经功能紊乱，从而诱发冠脉痉挛。神经因素、心理应激在CAS发病机制中的作用不可忽视[5]。Ong等研究[6，7]已经证实， 吸烟是CAS的重要危险因素。Kim等[8]发现， 冠状动脉心肌桥患者CAS的发生率为76.5%， 明显高于正常对照组的发生率( 15.9% )，一般痉挛局限在心肌桥血管节段， 可能与此部位的内皮功能障碍有关。总之，CAS是多种因素综合作用的结果。所以在CAS的防治中特别强调忌烟，同时控制高血压、糖尿病、高血脂及肥胖等危险因素。CAS防治目前主要药物是CCB和一氧化氮(NO)供体制剂，能一过性缓解痉挛，但远期疗效不确切。本例患者确诊后改用盐酸地尔硫卓缓释胶囊及硝酸酯类扩冠，服用他汀类降脂药调脂、阿司匹林片及硫酸氢氯吡格雷片抗血小板聚集等治疗，并控制高血压、糖尿病，同时告知戒烟，心绞痛一度控制。但很快在家中发病后猝死。死亡的根本原因考虑与冠状动脉严重痉挛诱发恶性心律失常有关。为此，针对此病例，我们不免有遗憾，临床重视不够，一方面可能是控制冠状动脉痉挛的药物"盐酸地尔硫卓"用量偏低，如果是患者心率偏慢，还可合并用二氢吡啶类钙离子拮抗剂；另一方面，针对严重心律失常，患者发病后诱发完全性房室传导阻滞，低血压等情况，如果予安置心脏起搏器(DDD)来预防，可能会挽救患者生命。另外，此患者也可能出现室颤等恶性心律失常，对存在这种高风险的患者，可酌情考虑安置ICD起搏器来预防猝死。由此可见，一旦确定存在CAS，应积极口服硝酸盐类和钙离子拮抗剂，预防VA的发作及严重心律失常的发生；而对存在严重心律失常的高危患者，则需慎重考虑可否行心脏起搏器治疗；对药物治疗无效的患者，必要时还可考虑行冠脉内支架植入术治疗。为了患者的生命安全，临床工作中应考虑更充分，更加重视CAS防治方面的研究。惨痛的教训值得借鉴。, 百拇医药(谢淑英等)
1 病历资料
患者男，57岁，突发心前区疼痛4h余入院。于早晨7点余在活动中突发胸骨后疼痛，烧灼样，伴胸闷气短、大汗，轻度头晕，无晕厥，持续10min余后症状缓解。既往有2级高血压10年，发现血糖偏高2年，未特殊治疗，有吸烟及饮酒嗜好30年。入院时心电图示大致正常，Ⅲ avF导联T波略低平(见图1)。化验血脂及血糖偏高，心肌酶正常，肌钙蛋白I轻度升高。住院后给硝酸酯类扩冠，阿司匹林片、硫酸氢氯吡格雷片抗血小板聚集，低分子量肝素抗凝，酒石酸美托洛尔预防劳累性心绞痛，阿托伐他汀钙片调脂，硝苯地平控释片降压。第2d仍有心绞痛发作，发病时心电图示ⅡⅢavF导联T波倒置、ST段无改变，胸前导联无异常(见图2)。第3d行冠脉造影示右冠优势型，左前降支中段轻度斑块伴肌桥，于收缩期狭窄约50%；回旋支中段分出钝缘支后局限性狭窄30%，右冠状动脉未见异常(见图3，4)。入院第5d午餐时突发剧烈胸骨后疼痛，伴大汗、面色苍白、濒死感，疼痛持续不缓解。发病后立即测血压150/100mmHg，心电图示Ⅲ度房室传导阻滞，心率45次/min，ⅡⅢavF导联ST段抬高0.3mv，ⅠavL V2～5导联ST段下移0.3mv(见图5)。立即给硝酸甘油扩冠、吗啡止痛镇静，约10min后心率减慢至40次/min，血压下降至50/30mmHg，心电图见ⅡⅢavF导联ST段抬高0.5～0.8mv，ⅠavL V2～5导联ST段下移0.3mv(见图6)。给静推阿托品、多巴胺注射液等处理，心率逐渐增快，血压升高，前后持续近30min症状缓解，复查心电图示抬高的ST段恢复等电位线，ⅢavF导联T波倒置，胸前导联ST～T恢复正常，房室传导阻滞消失(见图7，8)。发病后动态观察心肌酶正常，仅肌钙蛋白I轻度升高，当天下午再次行冠状动脉造影示右冠未见异常，左冠病变同前。考虑右冠痉挛致右冠一过性完全闭塞引起，为典型变异型心绞痛。术后停用酒石酸美托洛尔及硝苯地平控释片，改盐酸地尔硫卓缓释片90mg/d，预防冠状动脉痉挛，其它用药继续，观察1w，病情一直稳定，无心绞痛发作，予以出院。嘱戒烟及长期服药维持治疗。但出院后数天病情再发加重，未来得及送医院，猝死于家中。
图1
图2
图3 图4
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2 讨论
变异型心绞痛(VA)是冠状动脉痉挛(CAS)引起完全或次全闭塞， 供血突然减少所致。心绞痛发作时， 以心电图上ST 段抬高为特征， 常伴发各种类型的心律失常， 严重者可致猝死[1]。 典型VA表现为安静状态下、尤其是后半夜或凌晨发作胸痛伴暂时性ST段抬高， 部分患者可因持续的CAS而诱发急性心肌梗死， 因此是急性冠状动脉综合征的重要病理基础[2，3]。但该例患者心绞痛发作在活动中、进餐时，非休息时，也非凌晨或夜间，临床表现不典型。CAS是引起VA的原因，由于CAS的部位、程度与持续时间长短等因素不同， 其心电图改变与临床表现也迥异，典型CAS引起一过性ST段抬高甚至AMI，非典型CAS发作时心电图可以表现为ST段压低、T波异常甚至完全无心电图改变[4]。在同一患者不同时间发作心绞痛时心电图改变可不同，心电图的改变与急性缺血的程度有关。根据痉挛的严重性和持续时间， ST 段抬高有可能完全消失或体现为T波倒置， T 波倒置可能持续数小时或数天之久。本例患者心绞痛发作症状轻时，心电图表现为下壁导联的T波改变，发作严重时出现下壁导联的ST段显著抬高，前壁导联的ST段明显下移，同时伴完全性房室传导阻滞。发病后心肌酶正常，肌钙蛋白I轻度升高，提示有轻度心肌损伤；而不同的心电图改变与CAS程度不同有关。住院期间前后两次冠脉造影结果一致，均无严重冠脉病变，仅有轻度冠状动脉粥样硬化及轻度冠状动脉心肌桥，造影中也未发现CAS。结合临床症状及发病时心电图改变，支持存在CAS，且肯定存在右冠状动脉严重痉挛。
CAS因其发病机制不很清楚，致使其防治药物选择受限。引起CAS的发生机理可分为神经机制和体液机制两方面。从神经机制方面讲，中枢神经和自主神经活动对CAS的发生起重要作用。当在心理应激状态(如过度兴奋、紧张、焦虑、惊恐等)或寒冷刺激及剧烈运动时， 由于迷走神经抑制或交感神经过度兴奋， 再加上冠状动脉局部高敏性， 容易诱发CAS。从体液机制上讲，血栓素(TXA2)和前列腺素(PGI2)之间、内皮素(EDCF)与内皮源舒张因子(EDRF)之间，在局部的平衡上是调节血管口径的重要因素。研究证明，Ca、H+、Mg的作用，以及吸烟、饮酒均能引起中枢神经和植物神经功能紊乱，从而诱发冠脉痉挛。神经因素、心理应激在CAS发病机制中的作用不可忽视[5]。Ong等研究[6，7]已经证实， 吸烟是CAS的重要危险因素。Kim等[8]发现， 冠状动脉心肌桥患者CAS的发生率为76.5%， 明显高于正常对照组的发生率( 15.9% )，一般痉挛局限在心肌桥血管节段， 可能与此部位的内皮功能障碍有关。总之，CAS是多种因素综合作用的结果。所以在CAS的防治中特别强调忌烟，同时控制高血压、糖尿病、高血脂及肥胖等危险因素。CAS防治目前主要药物是CCB和一氧化氮(NO)供体制剂，能一过性缓解痉挛，但远期疗效不确切。本例患者确诊后改用盐酸地尔硫卓缓释胶囊及硝酸酯类扩冠，服用他汀类降脂药调脂、阿司匹林片及硫酸氢氯吡格雷片抗血小板聚集等治疗，并控制高血压、糖尿病，同时告知戒烟，心绞痛一度控制。但很快在家中发病后猝死。死亡的根本原因考虑与冠状动脉严重痉挛诱发恶性心律失常有关。为此，针对此病例，我们不免有遗憾，临床重视不够，一方面可能是控制冠状动脉痉挛的药物"盐酸地尔硫卓"用量偏低，如果是患者心率偏慢，还可合并用二氢吡啶类钙离子拮抗剂；另一方面，针对严重心律失常，患者发病后诱发完全性房室传导阻滞，低血压等情况，如果予安置心脏起搏器(DDD)来预防，可能会挽救患者生命。另外，此患者也可能出现室颤等恶性心律失常，对存在这种高风险的患者，可酌情考虑安置ICD起搏器来预防猝死。由此可见，一旦确定存在CAS，应积极口服硝酸盐类和钙离子拮抗剂，预防VA的发作及严重心律失常的发生；而对存在严重心律失常的高危患者，则需慎重考虑可否行心脏起搏器治疗；对药物治疗无效的患者，必要时还可考虑行冠脉内支架植入术治疗。为了患者的生命安全，临床工作中应考虑更充分，更加重视CAS防治方面的研究。惨痛的教训值得借鉴。, 百拇医药(谢淑英等)
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