慢性硬膜下血肿术后并发硬膜外血肿临床分析和治疗
摘要：目的 探讨慢性硬膜下血肿钻孔引流术后并发硬膜外血肿的原因和处理方法。方法 回顾分析我院曾收治的56例患者临床资料。结果 慢性硬膜下血肿钻孔引流术后血肿再发可分为3种：硬膜外血肿、硬膜下血肿和对侧再发血肿，原因各不相同。结论 颅骨钻孔血肿引流术是治疗慢性硬膜下血肿的首选方法。目前我们讨论的是术后并发硬膜外血肿，一般情况下并发血肿(硬膜外血肿)多采用开颅血肿清除的方法。
关键词：血肿；硬膜下；慢性；引流术；并发血肿
慢性硬膜下血肿(chronic subdural hematoma，CSDH)临床常见，钻孔引流术(BHID)是目前普遍认可的治疗首选方法，具有简单有效、损伤小的特点，但仍存在着一定的再发率。我科2005年9月～2007年8月共收治慢性硬膜下血肿患者56例，均采用颞骨单孔血肿腔冲洗引流的方法治疗，取得较好的效果，但是有6例并发硬膜外血肿，现将血肿并发的原因予以分析并提出预防方法和处理意见。
1 临床资料
1.1一般资料 我科2005年9月～2007年8月共收治慢性硬膜下血肿患者56例，男43例，女13例，年龄54～82岁，平均(63.0±4.6)岁[1]。其中无明确致伤经历者24例。
1.2临床表现 均有不同程度头痛、头晕表现，精神症状、智力下降、反应迟钝21例，小便失禁6例，语言障碍14例，意识障碍8例，血肿对侧肢体乏力43例。均由头颅CT或MRI确诊，其中单侧血肿52例，双侧4例。
2 治疗与结果
56例患者入院后均采用钻孔引流术。术后3例出现颅内压增高表现，复查头颅出现急性硬膜外血肿(其中2例出现在同侧颅骨钻孔处的周围，1例出现在对侧)，血肿量大约50ml，需要手术治疗。还有3例患者术中出现硬膜外出血(切开硬膜直入引流管后出现硬膜外出血)，都行悬吊硬膜止血，但是仍有血性液体渗出，行扩大骨窗后塞入明胶海棉悬吊止血，术后2d复查CT，仍有少量硬膜外血肿。但不具备手术指征，给予保守治疗，6例患者均治愈出院[2]。
3 讨论
CSDH是临床上的常见病之一，目前对于血肿的出血来源和发病机制尚无统一的认识[3]。由于脑与颅骨产生相对运动，引起桥静脉的撕裂或造成皮质与硬脑膜间小交通动脉的损伤、渗血，血液集聚于硬膜下腔，引起局部的炎症反应，形成包膜，同时由于局部凝血因子的大量消耗、纤溶亢进、包膜内层围绕血肿处，在血肿的炎性刺激下，持续新生不成熟的毛细血管，不断渗出不凝血以及包膜外层纤维化，进一步促进了血肿的增大[4]。老年患者由于脑组织萎缩，硬脑膜与皮质之间空隙增大，因此更易发生。CSDH一旦发生，不易自愈，通常需采用手术治疗，目的是阻断纤溶酶原的作用和占位效应。Lee报道172例采用不同手术方法治疗的CSDH患者，通过比较认为，不管是哪种手术方法对比单纯钻孔引流术都没有显示出足够的优越性。故钻孔冲洗引流术是治疗CSDH的首选方法。文献报道术后血肿再发率为3.7%～38%。
慢性硬膜下血肿钻孔引流术后并发急性硬膜外血肿的原因：①颅骨钻孑时硬脑膜与颅骨间血管被剥离撕裂，引起出血，出血后又使硬脑膜剥离不断扩大所致；②术中放液速度过快，颅内压迅速降低，脑组织发生相对移位，硬脑膜血管撕裂出血所致；③患者凝血机制异常，致术后并发急性硬膜血肿[5]。
4 预防及治疗
预防术后并发硬膜外血肿可注意以下几点：①钻孑时手法轻柔，禁止剥离硬脑膜，颅骨钻孑时遗留部分骨质，用剥离子轻轻取下)，术中骨蜡封闭板障要仔细，既要达到止血的目的，也要避免把骨蜡挤入颅骨硬膜间隙，造成硬脑膜剥离，产生新的出血；②术中硬脑膜切开后，悬吊硬脑膜3～4针，预防硬脑膜血管出血剥离硬脑膜；③术中放液不要太快，用棉片或纱布堵塞控制放液速度；④术前有凝血机制异常的患者尽量行保守治疗，避免手术.如需急症手术，应做好充分准备，术中，术后纠正凝血异常；⑤一旦发生血肿且产生体征时应尽早行开颅血肿清除术[6]。
参考文献：
[1]周文江，王建业.老年慢性硬膜下血肿的抢救经验[J].中华神经外科杂志，2006，22(07)：415-415.
[2]温汉新，王安顺.老年人慢性硬膜下血肿钻孔引流术后并发症及处理[J].中国临床神经外科杂志，2009，14(07)：430-431.
[3]武琼，崔大明，楼美清.慢性硬膜下血肿发病机制的研究进展[J].医学综述杂志，2013，20(04)：2502-2504.
[4]任东坡，蔺志清.慢性硬膜下血肿液中VEGF，D-二聚体的测定及意义[J].临床神经外科杂志，2011，13(04)：195-196.
[5]曹鹏，孟辉，刘国龙，等.慢性硬膜下血肿钻孔引流术后并发症的临床分析[J].中华神经外科疾病研究杂志，2012，11(02)：170-171.
[6]冯巍，吴优，朱景华，袁喜平.单孔引流术治疗慢性硬膜下血肿98例体会[J].中国临床神经外科杂志，2011，16(05)：310-311.
编辑/哈涛, 百拇医药(杨凯 甄明 柳再明)
关键词：血肿；硬膜下；慢性；引流术；并发血肿
慢性硬膜下血肿(chronic subdural hematoma，CSDH)临床常见，钻孔引流术(BHID)是目前普遍认可的治疗首选方法，具有简单有效、损伤小的特点，但仍存在着一定的再发率。我科2005年9月～2007年8月共收治慢性硬膜下血肿患者56例，均采用颞骨单孔血肿腔冲洗引流的方法治疗，取得较好的效果，但是有6例并发硬膜外血肿，现将血肿并发的原因予以分析并提出预防方法和处理意见。
1 临床资料
1.1一般资料 我科2005年9月～2007年8月共收治慢性硬膜下血肿患者56例，男43例，女13例，年龄54～82岁，平均(63.0±4.6)岁[1]。其中无明确致伤经历者24例。
1.2临床表现 均有不同程度头痛、头晕表现，精神症状、智力下降、反应迟钝21例，小便失禁6例，语言障碍14例，意识障碍8例，血肿对侧肢体乏力43例。均由头颅CT或MRI确诊，其中单侧血肿52例，双侧4例。
2 治疗与结果
56例患者入院后均采用钻孔引流术。术后3例出现颅内压增高表现，复查头颅出现急性硬膜外血肿(其中2例出现在同侧颅骨钻孔处的周围，1例出现在对侧)，血肿量大约50ml，需要手术治疗。还有3例患者术中出现硬膜外出血(切开硬膜直入引流管后出现硬膜外出血)，都行悬吊硬膜止血，但是仍有血性液体渗出，行扩大骨窗后塞入明胶海棉悬吊止血，术后2d复查CT，仍有少量硬膜外血肿。但不具备手术指征，给予保守治疗，6例患者均治愈出院[2]。
3 讨论
CSDH是临床上的常见病之一，目前对于血肿的出血来源和发病机制尚无统一的认识[3]。由于脑与颅骨产生相对运动，引起桥静脉的撕裂或造成皮质与硬脑膜间小交通动脉的损伤、渗血，血液集聚于硬膜下腔，引起局部的炎症反应，形成包膜，同时由于局部凝血因子的大量消耗、纤溶亢进、包膜内层围绕血肿处，在血肿的炎性刺激下，持续新生不成熟的毛细血管，不断渗出不凝血以及包膜外层纤维化，进一步促进了血肿的增大[4]。老年患者由于脑组织萎缩，硬脑膜与皮质之间空隙增大，因此更易发生。CSDH一旦发生，不易自愈，通常需采用手术治疗，目的是阻断纤溶酶原的作用和占位效应。Lee报道172例采用不同手术方法治疗的CSDH患者，通过比较认为，不管是哪种手术方法对比单纯钻孔引流术都没有显示出足够的优越性。故钻孔冲洗引流术是治疗CSDH的首选方法。文献报道术后血肿再发率为3.7%～38%。
慢性硬膜下血肿钻孔引流术后并发急性硬膜外血肿的原因：①颅骨钻孑时硬脑膜与颅骨间血管被剥离撕裂，引起出血，出血后又使硬脑膜剥离不断扩大所致；②术中放液速度过快，颅内压迅速降低，脑组织发生相对移位，硬脑膜血管撕裂出血所致；③患者凝血机制异常，致术后并发急性硬膜血肿[5]。
4 预防及治疗
预防术后并发硬膜外血肿可注意以下几点：①钻孑时手法轻柔，禁止剥离硬脑膜，颅骨钻孑时遗留部分骨质，用剥离子轻轻取下)，术中骨蜡封闭板障要仔细，既要达到止血的目的，也要避免把骨蜡挤入颅骨硬膜间隙，造成硬脑膜剥离，产生新的出血；②术中硬脑膜切开后，悬吊硬脑膜3～4针，预防硬脑膜血管出血剥离硬脑膜；③术中放液不要太快，用棉片或纱布堵塞控制放液速度；④术前有凝血机制异常的患者尽量行保守治疗，避免手术.如需急症手术，应做好充分准备，术中，术后纠正凝血异常；⑤一旦发生血肿且产生体征时应尽早行开颅血肿清除术[6]。
参考文献：
[1]周文江，王建业.老年慢性硬膜下血肿的抢救经验[J].中华神经外科杂志，2006，22(07)：415-415.
[2]温汉新，王安顺.老年人慢性硬膜下血肿钻孔引流术后并发症及处理[J].中国临床神经外科杂志，2009，14(07)：430-431.
[3]武琼，崔大明，楼美清.慢性硬膜下血肿发病机制的研究进展[J].医学综述杂志，2013，20(04)：2502-2504.
[4]任东坡，蔺志清.慢性硬膜下血肿液中VEGF，D-二聚体的测定及意义[J].临床神经外科杂志，2011，13(04)：195-196.
[5]曹鹏，孟辉，刘国龙，等.慢性硬膜下血肿钻孔引流术后并发症的临床分析[J].中华神经外科疾病研究杂志，2012，11(02)：170-171.
[6]冯巍，吴优，朱景华，袁喜平.单孔引流术治疗慢性硬膜下血肿98例体会[J].中国临床神经外科杂志，2011，16(05)：310-311.
编辑/哈涛, 百拇医药(杨凯 甄明 柳再明)