探讨重症创伤患者ICU护理方法与体会
摘要：目的 探讨针对重症创伤患者开展ICU护理的合理方法与效果。方法 选取本院2012年6月～2014年6月收治的重症创伤患者68例，均给予ICU护理干预措施，观察护理效果并开展临床护理体会分析。结果 本组患者经临床护理开展后，共51例(75.0%)患者在病情稳定以后转入到普通病房进行继续治疗，均未发生感染情况。结论 针对重症创伤患者ICU护理过程中需要严格遵循病患病情状况进行相关处理，同时保证合理的护患沟通，促进病情缓解与及早康复。
关键词：重症创伤；ICU护理；临床体会
以骨、胸外科多发伤为主要病因的严重创伤常导致患者全身性严重应激反应，伤情变化快，合并多脏器损伤，并发症多。治疗窗口时间短，病情复杂常迅速发生一系列并发症而危及生命[1]。尤其是严重创伤后引发的重症感染和器官功能衰竭，病死率更高[2]。为此对一些危重创伤患者可能发生的器官、系统衰竭前的功能减退的一些征象进行及时地、系统地、连续地严密监测和处理以防止致命并发症的出现，进而使之得到有效的专科处理，报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 选取本院2012年6月～2014年6月收治的重症创伤患者68例，根据TRISS创伤指数评分，本组18～37分，均达重度创伤(≥18分)标准。其中男49例，女19例；平均年龄(41.7±12.2)岁。样本中交通事故伤32例，塌方挤压伤10例，坠落伤12例，锐器刺伤5例，爆震伤7例，机器绞伤2例。四肢骨折、碾挫伤及离断伤39例，血管伤13例，胸外伤13例，颅脑、腹部脏器损伤3例；其中伴有骨、胸部创伤严重多发伤4l例。
1.2方法
1.2.1急救方法 所有病例均收入ICU，其中术后35例因呼吸循环功能不稳直接人SICU，另33例术毕意识清醒，呼吸循环平稳送回病房，于术后12～32h因呼吸循环功能异常转入SICU。所有患者均采用有创机械辅助呼吸通气方式。入院后气管插管维持时问97～196h，平均(113.2±9.2)h。
1.2.2护理
1.2.2.1严密观察生命体征的变化 多数ICU患者在入科早期生命体征尚平稳，但观察处理失当可迅速出现病情转化加重甚至危及生命，尤其对昏迷患者及颅脑损伤患者要严密观察其双侧瞳孔的大小、对光反射。有休克早期临床体征变化的患者直接用桡动脉穿刺接换能器行有创血压监测，可准确判断循环状况。监测动脉血气分析变化，据动脉压(P)、中心静脉压(CVP)、血压(BP)的变化关系指导药物输注。
1.2.2.2保持呼吸道通畅 本组严重创伤患者均有不同程度的通气障碍，低氧血症(PO2≤60mmHg)的发生率≥70%。尤其是同时伴有颅脑、胸部外伤的患者，常因舌后坠，血液、痰液及其它污物阻塞气道导致呼吸困难，甚至窒息。应迅速检查呼吸道，采取头颈部偏侧卧位或者放置口咽通气导管，吸净呼吸道分泌物，充分给氧。采取鼻导管吸氧和面罩给氧，并根据患者呼吸困难程度和血气分析结果，随时调整给氧浓度和给氧时间。呼吸机辅助通气，以纠正低氧血症。
1.2.2.3带机后营养支持及脱离呼吸机 根据Harris-Benediet公式推算出基础代谢的能量需要再乘以一个校正系数1.5即为呼吸衰竭进行机械通气患者的基础能量供应。呼吸机支持肠内营养的开始时间，视患者肠鸣音恢复情况良好，可在肠鸣音恢复后36～48h开始，营养源为肠内营养混悬液。一般情况下根据患者伤情确定供能多少。初始计量4200 KJ/d，2～3d患者逐渐耐受时可以第一个6h提供20%的能量，以后每个6h增加20%的热卡直至全量。经鼻胃管24h持续滴入，滴速控制在100～125ml/h，不足部分由肠外营养补充。按公斤体重计算患者蛋白质及热卡数(5460～6720KJ/d)。肠道内营养后期患者消化道适应良好。也可以辅助用自定食物匀浆500～2000ml补充，直至拔气管插管恢复自主进食。呼吸机脱机指征：自主呼吸频率<30次/min；最大吸气负压(MIP)>1960kPa；通气量<10L/min；PaO2/FiO2>40 kPa；浅快呼吸指数(f/Vt)<100。脱机方法，SIMV+PSV或间断直接脱机法。患者如果带机时间≥3w，脱机困难或脱机后再次带机者。给予人重组生长激素1kU(r-h)，2次/w皮下注射。
1.2.2.4全身性应激反应干预 重症复合伤后继发全身性炎症反应是造成患者多脏器损伤及功能衰竭的重要原因。预防性给予激素及蛋白酶抑制剂炎症反应效果较好：甲基泼尼松龙，首剂0.4～0.6mg/kg，前3d维持用量40mg，3次/d，静脉注射。蛋白激酶类抑制药物乌司他丁10mg/kg，3次/d，静脉注射。
1.2.2.5建立深静脉多通道输液 可通过补液迅速恢复有效循环，为后续急救处理、手术争取时间，也有利各种急救措施的应用。输液部位宜选择肢体静脉、股静脉等较大的静脉，疑有骨盆骨折，腹部内脏出血损伤时不能从肢体静脉输液的可采用颈外静脉或者锁骨下静脉。输液速度应根据患者心率、血压、中心静脉压、尿量等进行调整。
1.2.2.6协助止血 夹板固定骨折肢体控制活动性出血，是早期急救护理的重要手段。最简单的止血方法是直接加压伤口包扎。四肢大出血压迫无效，改用止血带止血，并注明上止血带时间，保证放松止血带1次/h，止血带累积使用时间不超过4h，但严重挤压伤和远端严重缺血，要忌用或慎用止血带，以免造成肢体伤残。
1.2.2.7心理护理 严重创伤往往给患者本人及家人造成卒发意外精神创伤。因此，每个责任护士的行为、言语、各种医疗行为(穿刺、吸痰、给药、喂养、交谈等)都直接关系着患者的病情恢复，任何主动关心、同情，并针对患者及家属的心理活动进行的心理支持，有选择性地为患者提供信息，甚至促进患者病情恢复。
2 结果
本组患者经临床护理开展后，共51例(75.0%)患者在病情稳定以后转入到普通病房进行继续治疗，均未发生感染情况。
3 讨论
严重创伤后而引发的多种重症感染与器官的功能衰竭，往往会造成较高的病死率；同时患者多是因为情况十分紧急，加之病情又相当复杂，很容易的让医生误诊或者漏诊，从而引发不良的后果。大部分ICU的患者在刚入住时生命体征很不平稳，如果护理人员观察处理不恰当时，就会很容易引起患者的病情转化或者加重，有时还会危及到生命。临床上，只要有符合使用呼吸机辅助通气的患者，必须尽早的让患者采用气管插管以及呼吸机来进行辅助通气，以避免引起低氧血症等状况。并有针对性和选择性地来提供护理服务，以消除患者的恐惧心理，争取患者早日病情恢复。
综上所述，对于重症创伤患者在ICU护理中，应当针对患者的不同病情做好护理工作，实现患者的早日康复。
参考文献：
[1]胡慧.优质护理服务在老年ICU综合征患者护理中的应用[J].全科护理，2012，9(19)：136.
[2]邓大琼，江小方，杨薇微，等.严重创伤53例临床评估及护理[J].齐鲁护理杂志，2010，11(17)：295.编辑/哈涛, http://www.100md.com(魏燕)
关键词：重症创伤；ICU护理；临床体会
以骨、胸外科多发伤为主要病因的严重创伤常导致患者全身性严重应激反应，伤情变化快，合并多脏器损伤，并发症多。治疗窗口时间短，病情复杂常迅速发生一系列并发症而危及生命[1]。尤其是严重创伤后引发的重症感染和器官功能衰竭，病死率更高[2]。为此对一些危重创伤患者可能发生的器官、系统衰竭前的功能减退的一些征象进行及时地、系统地、连续地严密监测和处理以防止致命并发症的出现，进而使之得到有效的专科处理，报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 选取本院2012年6月～2014年6月收治的重症创伤患者68例，根据TRISS创伤指数评分，本组18～37分，均达重度创伤(≥18分)标准。其中男49例，女19例；平均年龄(41.7±12.2)岁。样本中交通事故伤32例，塌方挤压伤10例，坠落伤12例，锐器刺伤5例，爆震伤7例，机器绞伤2例。四肢骨折、碾挫伤及离断伤39例，血管伤13例，胸外伤13例，颅脑、腹部脏器损伤3例；其中伴有骨、胸部创伤严重多发伤4l例。
1.2方法
1.2.1急救方法 所有病例均收入ICU，其中术后35例因呼吸循环功能不稳直接人SICU，另33例术毕意识清醒，呼吸循环平稳送回病房，于术后12～32h因呼吸循环功能异常转入SICU。所有患者均采用有创机械辅助呼吸通气方式。入院后气管插管维持时问97～196h，平均(113.2±9.2)h。
1.2.2护理
1.2.2.1严密观察生命体征的变化 多数ICU患者在入科早期生命体征尚平稳，但观察处理失当可迅速出现病情转化加重甚至危及生命，尤其对昏迷患者及颅脑损伤患者要严密观察其双侧瞳孔的大小、对光反射。有休克早期临床体征变化的患者直接用桡动脉穿刺接换能器行有创血压监测，可准确判断循环状况。监测动脉血气分析变化，据动脉压(P)、中心静脉压(CVP)、血压(BP)的变化关系指导药物输注。
1.2.2.2保持呼吸道通畅 本组严重创伤患者均有不同程度的通气障碍，低氧血症(PO2≤60mmHg)的发生率≥70%。尤其是同时伴有颅脑、胸部外伤的患者，常因舌后坠，血液、痰液及其它污物阻塞气道导致呼吸困难，甚至窒息。应迅速检查呼吸道，采取头颈部偏侧卧位或者放置口咽通气导管，吸净呼吸道分泌物，充分给氧。采取鼻导管吸氧和面罩给氧，并根据患者呼吸困难程度和血气分析结果，随时调整给氧浓度和给氧时间。呼吸机辅助通气，以纠正低氧血症。
1.2.2.3带机后营养支持及脱离呼吸机 根据Harris-Benediet公式推算出基础代谢的能量需要再乘以一个校正系数1.5即为呼吸衰竭进行机械通气患者的基础能量供应。呼吸机支持肠内营养的开始时间，视患者肠鸣音恢复情况良好，可在肠鸣音恢复后36～48h开始，营养源为肠内营养混悬液。一般情况下根据患者伤情确定供能多少。初始计量4200 KJ/d，2～3d患者逐渐耐受时可以第一个6h提供20%的能量，以后每个6h增加20%的热卡直至全量。经鼻胃管24h持续滴入，滴速控制在100～125ml/h，不足部分由肠外营养补充。按公斤体重计算患者蛋白质及热卡数(5460～6720KJ/d)。肠道内营养后期患者消化道适应良好。也可以辅助用自定食物匀浆500～2000ml补充，直至拔气管插管恢复自主进食。呼吸机脱机指征：自主呼吸频率<30次/min；最大吸气负压(MIP)>1960kPa；通气量<10L/min；PaO2/FiO2>40 kPa；浅快呼吸指数(f/Vt)<100。脱机方法，SIMV+PSV或间断直接脱机法。患者如果带机时间≥3w，脱机困难或脱机后再次带机者。给予人重组生长激素1kU(r-h)，2次/w皮下注射。
1.2.2.4全身性应激反应干预 重症复合伤后继发全身性炎症反应是造成患者多脏器损伤及功能衰竭的重要原因。预防性给予激素及蛋白酶抑制剂炎症反应效果较好：甲基泼尼松龙，首剂0.4～0.6mg/kg，前3d维持用量40mg，3次/d，静脉注射。蛋白激酶类抑制药物乌司他丁10mg/kg，3次/d，静脉注射。
1.2.2.5建立深静脉多通道输液 可通过补液迅速恢复有效循环，为后续急救处理、手术争取时间，也有利各种急救措施的应用。输液部位宜选择肢体静脉、股静脉等较大的静脉，疑有骨盆骨折，腹部内脏出血损伤时不能从肢体静脉输液的可采用颈外静脉或者锁骨下静脉。输液速度应根据患者心率、血压、中心静脉压、尿量等进行调整。
1.2.2.6协助止血 夹板固定骨折肢体控制活动性出血，是早期急救护理的重要手段。最简单的止血方法是直接加压伤口包扎。四肢大出血压迫无效，改用止血带止血，并注明上止血带时间，保证放松止血带1次/h，止血带累积使用时间不超过4h，但严重挤压伤和远端严重缺血，要忌用或慎用止血带，以免造成肢体伤残。
1.2.2.7心理护理 严重创伤往往给患者本人及家人造成卒发意外精神创伤。因此，每个责任护士的行为、言语、各种医疗行为(穿刺、吸痰、给药、喂养、交谈等)都直接关系着患者的病情恢复，任何主动关心、同情，并针对患者及家属的心理活动进行的心理支持，有选择性地为患者提供信息，甚至促进患者病情恢复。
2 结果
本组患者经临床护理开展后，共51例(75.0%)患者在病情稳定以后转入到普通病房进行继续治疗，均未发生感染情况。
3 讨论
严重创伤后而引发的多种重症感染与器官的功能衰竭，往往会造成较高的病死率；同时患者多是因为情况十分紧急，加之病情又相当复杂，很容易的让医生误诊或者漏诊，从而引发不良的后果。大部分ICU的患者在刚入住时生命体征很不平稳，如果护理人员观察处理不恰当时，就会很容易引起患者的病情转化或者加重，有时还会危及到生命。临床上，只要有符合使用呼吸机辅助通气的患者，必须尽早的让患者采用气管插管以及呼吸机来进行辅助通气，以避免引起低氧血症等状况。并有针对性和选择性地来提供护理服务，以消除患者的恐惧心理，争取患者早日病情恢复。
综上所述，对于重症创伤患者在ICU护理中，应当针对患者的不同病情做好护理工作，实现患者的早日康复。
参考文献：
[1]胡慧.优质护理服务在老年ICU综合征患者护理中的应用[J].全科护理，2012，9(19)：136.
[2]邓大琼，江小方，杨薇微，等.严重创伤53例临床评估及护理[J].齐鲁护理杂志，2010，11(17)：295.编辑/哈涛, http://www.100md.com(魏燕)
参见：首页 > 医疗版 > 疾病专题 > 耳鼻喉科 > 耳鼻咽喉创伤