鼻内镜术后鼻腔粘连的预防(1)
摘要：目的 探讨慢性鼻窦炎伴(不伴)鼻息肉患者鼻内镜术后发生鼻腔粘连的原因及预防措施，提高鼻内镜手术疗效。方法 回顾267例慢性鼻鼻窦炎患者的临床资料，发现45例术后发生鼻腔粘连，分析其临床资料及处理粘连的方法及效果。结果 中鼻甲与鼻腔外侧壁粘连31例，中鼻甲与鼻中隔粘连7例，下鼻甲与鼻中隔粘连10例。结论 术中鼻腔异常结构处理不合理，鼻腔黏膜的不恰当损伤，术后换药不及时和粘连后处理方法不当，是造成鼻腔粘连的主要原因。
关键词：慢性鼻窦炎鼻息肉鼻内镜术鼻腔粘连
中图分类号：R619 文献标识码：B
随着鼻内镜技术的不断发展，鼻内镜技术已广泛应用于慢性鼻窦炎伴(不伴)鼻息肉患者的治疗并取得了很好的疗效，但鼻腔粘连影响鼻腔通气及鼻窦引流，是术后复发的重要原因之一。本研究通过回顾临汾市人民医院耳鼻咽喉科2010年1月～2014年7月慢性鼻窦炎伴(不伴)鼻息肉的267例患者鼻内镜术后发生鼻腔粘连病例的临床资料，分析粘连原因并观察粘连的处理方法和效果。探讨鼻内镜鼻窦手术后造成鼻腔粘连的因素及处理方法。
1 资料与方法
1.1一般资料 回顾267例慢性鼻鼻窦炎患者的临床资料，发现45例术后发生鼻腔粘连，分析其临床资料及处理粘连的方法及效果。结果：其中单侧为32例、双侧13例；中鼻甲与鼻腔外侧壁粘连31例，中鼻甲与鼻中隔粘连7例，下鼻甲与鼻中隔粘连10例，其中有3例同时有中鼻甲与鼻腔外侧壁的粘连及下鼻甲与鼻中隔的粘连。粘连出现时间一般在术后2～5w内。
1.2方法 丁卡因表麻后，经鼻内镜下用剥离子或剪刀处理粘连带，去除囊泡肉芽等组织，填塞碘仿纱条或明胶海绵，放置约7d，取出纱条，观察术腔，5例仍有粘连予以再次分离粘连部位并填塞隔离。所有鼻腔粘连病例均得到处理。其中有5例为中鼻甲与鼻中隔粘连不影响患者通气及预后未予处理。本组结果显示鼻内镜术后鼻腔粘连多发部位为中鼻甲与鼻腔外侧壁。
2 讨论
鼻内镜术后鼻腔粘连相比眼部及颅底的并发症是轻微的并发症，但是最常见的并发症。术腔粘连可阻碍鼻腔、鼻窦通气引流，不利于鼻腔、鼻窦炎症消退，直接影响手术疗效，是导致术后复发的重要原因之一。目前一般认为除手术技能原因之外主要包括鼻腔狭窄、解剖变异、鼻腔黏膜愈合功能不良、术腔感染、黏膜水肿、肉芽组织增生、中鼻甲处理不当、术后中鼻甲向外漂移、术后换药不及时和粘连后处理方法不当等是造成鼻腔粘连的主要原因[1]。分析本组病例发现术中鼻腔异常结构处理不合理，鼻腔黏膜的不恰当损伤，术后换药不及时和粘连后处理方法不当等是造成鼻腔粘连的主要原因。
2.1中鼻甲的处理 术后随访过程中见中鼻甲与鼻腔外侧壁粘连占总体粘连比例为72%，发生率最高，而此类粘连常可造成中鼻道的狭窄，影响黏膜恢复及窦口的引流，因此此类粘连均需及早处理。术后中鼻甲外侧面与鼻腔外侧壁往往存在对应伤是鼻腔粘连的基础因素，病变清除不干净、术后伤口的反应性肿胀和中鼻甲向外漂移致中鼻甲与鼻腔外侧壁空间狭窄是此类鼻腔粘连发生的主要因素。正确处理中鼻甲是功能性鼻内镜手术一个重点，也是预防鼻腔粘连的关键。
中鼻甲异常发生率很高，如中鼻甲肥大、中鼻甲气化(泡状中鼻甲)、中鼻甲反常曲线、中鼻甲息肉样变、中鼻甲残缺等。中鼻甲的处理应根据中鼻甲是否解剖异常及有无息肉样变，考虑中鼻甲全部保留、部分保留及全切中鼻甲。运用微型电动切割器切除息肉样变及肥厚的黏膜给中鼻甲成形，还可切除中鼻甲游离缘增生的骨质，使中鼻甲恢复正常的生理形态大小(即前端不超过中鼻甲上端附着缘水平，下端不超过下鼻甲上缘水平，外侧与钩突之间的距离一般>5mm)[2]且边缘光滑。应严格掌握中鼻甲手术指征与切除范围，其指征应围绕手术目的，防止粘连发生，增大术腔气流量，保障术腔良好的通气引流，达到尽快上皮化的要求而定。中鼻甲成形术不仅对防止粘连有一定作用，而且使术后清理工作变得简单、方便，提高手术疗效。本组病例中有2例为中鼻甲肥大术中未处理，术后出现中鼻道的狭窄，中鼻甲与鼻腔外侧壁距离窄，导致分离两次后粘连带去除，但筛窦的引流仍欠佳，息肉复发，行二次手术。再次手术过程中切除肥大的中鼻甲，并彻底开放筛窦及额隐窝，术后随访未发现粘连。随我们改进手术方法，后续病例注意了中鼻甲的处理，因中鼻甲肥大而造成的鼻腔粘连减少。
李源等[3]认为中鼻甲向外漂移是术后粘连闭塞的主要因素。正常生理的中鼻甲依靠筛窦气房间隔及中鼻甲基板固定，筛窦手术破坏了固定中鼻甲的骨性结构，术后瘢痕组织向外牵拉，中鼻甲向外漂移，使中鼻道术腔变窄发生粘连，因此开放筛窦时尽量保留中鼻甲基板下缘。如固定中鼻甲的骨性结构被破坏，在术中出现可预期的中鼻甲飘移，我们采用术中将中鼻甲前内侧面及相对应的鼻中隔黏膜人为造成创面，术后形成控制性粘连带，从而预防中鼻甲向外漂移，防止中鼻道粘连引起的窦口堵塞。而由此造成的中鼻甲与鼻中隔的粘连在后期的随访中未予处理，亦未发现由此带来并发症。
而对于术后发现的中鼻甲与鼻中隔的粘连病例如无嗅觉减退及影响鼻腔功能可不予处理。术后随访中观察见此类粘连患者多无不适症状，对鼻腔鼻窦的引流无明显影响。我们认为此类鼻腔粘连可酌情处理，过分的处理只会加重患者的痛苦。
2.2鼻中隔的处理 对于有明显鼻中隔偏曲的病例大多数的医生均会行鼻中隔矫正术，但对于鼻中隔无明显棘突，仅后端高位偏曲的病例均会难以取舍。在临床工作中常会发现鼻中隔后端中鼻甲及中鼻道平面中隔骨质略偏曲或黏膜肥厚，导致中鼻道平面鼻腔的狭窄，如不予以处理术中无宽敞的操作空间，术后鼻腔黏膜水肿加重了中鼻道的狭窄，增加术中操作和术后对术腔清理的难度。矫正此种偏曲病例有利于拓宽手术视野，方便手术器械进出，减少对鼻腔粘膜的摩擦与损伤，有助于术后的鼻腔清理，从第一时间预防和减少鼻腔粘连的发生，这对于缺乏随访概念的医生和随访性差的患者尤为重要[4]。本组资料中6例患者出现中鼻甲与鼻腔外侧壁的粘连是由于未行鼻中隔矫正术，中鼻道空间狭窄，中鼻甲与鼻腔外侧壁之间距离小造成。, http://www.100md.com(张婷)
关键词：慢性鼻窦炎鼻息肉鼻内镜术鼻腔粘连
中图分类号：R619 文献标识码：B
随着鼻内镜技术的不断发展，鼻内镜技术已广泛应用于慢性鼻窦炎伴(不伴)鼻息肉患者的治疗并取得了很好的疗效，但鼻腔粘连影响鼻腔通气及鼻窦引流，是术后复发的重要原因之一。本研究通过回顾临汾市人民医院耳鼻咽喉科2010年1月～2014年7月慢性鼻窦炎伴(不伴)鼻息肉的267例患者鼻内镜术后发生鼻腔粘连病例的临床资料，分析粘连原因并观察粘连的处理方法和效果。探讨鼻内镜鼻窦手术后造成鼻腔粘连的因素及处理方法。
1 资料与方法
1.1一般资料 回顾267例慢性鼻鼻窦炎患者的临床资料，发现45例术后发生鼻腔粘连，分析其临床资料及处理粘连的方法及效果。结果：其中单侧为32例、双侧13例；中鼻甲与鼻腔外侧壁粘连31例，中鼻甲与鼻中隔粘连7例，下鼻甲与鼻中隔粘连10例，其中有3例同时有中鼻甲与鼻腔外侧壁的粘连及下鼻甲与鼻中隔的粘连。粘连出现时间一般在术后2～5w内。
1.2方法 丁卡因表麻后，经鼻内镜下用剥离子或剪刀处理粘连带，去除囊泡肉芽等组织，填塞碘仿纱条或明胶海绵，放置约7d，取出纱条，观察术腔，5例仍有粘连予以再次分离粘连部位并填塞隔离。所有鼻腔粘连病例均得到处理。其中有5例为中鼻甲与鼻中隔粘连不影响患者通气及预后未予处理。本组结果显示鼻内镜术后鼻腔粘连多发部位为中鼻甲与鼻腔外侧壁。
2 讨论
鼻内镜术后鼻腔粘连相比眼部及颅底的并发症是轻微的并发症，但是最常见的并发症。术腔粘连可阻碍鼻腔、鼻窦通气引流，不利于鼻腔、鼻窦炎症消退，直接影响手术疗效，是导致术后复发的重要原因之一。目前一般认为除手术技能原因之外主要包括鼻腔狭窄、解剖变异、鼻腔黏膜愈合功能不良、术腔感染、黏膜水肿、肉芽组织增生、中鼻甲处理不当、术后中鼻甲向外漂移、术后换药不及时和粘连后处理方法不当等是造成鼻腔粘连的主要原因[1]。分析本组病例发现术中鼻腔异常结构处理不合理，鼻腔黏膜的不恰当损伤，术后换药不及时和粘连后处理方法不当等是造成鼻腔粘连的主要原因。
2.1中鼻甲的处理 术后随访过程中见中鼻甲与鼻腔外侧壁粘连占总体粘连比例为72%，发生率最高，而此类粘连常可造成中鼻道的狭窄，影响黏膜恢复及窦口的引流，因此此类粘连均需及早处理。术后中鼻甲外侧面与鼻腔外侧壁往往存在对应伤是鼻腔粘连的基础因素，病变清除不干净、术后伤口的反应性肿胀和中鼻甲向外漂移致中鼻甲与鼻腔外侧壁空间狭窄是此类鼻腔粘连发生的主要因素。正确处理中鼻甲是功能性鼻内镜手术一个重点，也是预防鼻腔粘连的关键。
中鼻甲异常发生率很高，如中鼻甲肥大、中鼻甲气化(泡状中鼻甲)、中鼻甲反常曲线、中鼻甲息肉样变、中鼻甲残缺等。中鼻甲的处理应根据中鼻甲是否解剖异常及有无息肉样变，考虑中鼻甲全部保留、部分保留及全切中鼻甲。运用微型电动切割器切除息肉样变及肥厚的黏膜给中鼻甲成形，还可切除中鼻甲游离缘增生的骨质，使中鼻甲恢复正常的生理形态大小(即前端不超过中鼻甲上端附着缘水平，下端不超过下鼻甲上缘水平，外侧与钩突之间的距离一般>5mm)[2]且边缘光滑。应严格掌握中鼻甲手术指征与切除范围，其指征应围绕手术目的，防止粘连发生，增大术腔气流量，保障术腔良好的通气引流，达到尽快上皮化的要求而定。中鼻甲成形术不仅对防止粘连有一定作用，而且使术后清理工作变得简单、方便，提高手术疗效。本组病例中有2例为中鼻甲肥大术中未处理，术后出现中鼻道的狭窄，中鼻甲与鼻腔外侧壁距离窄，导致分离两次后粘连带去除，但筛窦的引流仍欠佳，息肉复发，行二次手术。再次手术过程中切除肥大的中鼻甲，并彻底开放筛窦及额隐窝，术后随访未发现粘连。随我们改进手术方法，后续病例注意了中鼻甲的处理，因中鼻甲肥大而造成的鼻腔粘连减少。
李源等[3]认为中鼻甲向外漂移是术后粘连闭塞的主要因素。正常生理的中鼻甲依靠筛窦气房间隔及中鼻甲基板固定，筛窦手术破坏了固定中鼻甲的骨性结构，术后瘢痕组织向外牵拉，中鼻甲向外漂移，使中鼻道术腔变窄发生粘连，因此开放筛窦时尽量保留中鼻甲基板下缘。如固定中鼻甲的骨性结构被破坏，在术中出现可预期的中鼻甲飘移，我们采用术中将中鼻甲前内侧面及相对应的鼻中隔黏膜人为造成创面，术后形成控制性粘连带，从而预防中鼻甲向外漂移，防止中鼻道粘连引起的窦口堵塞。而由此造成的中鼻甲与鼻中隔的粘连在后期的随访中未予处理，亦未发现由此带来并发症。
而对于术后发现的中鼻甲与鼻中隔的粘连病例如无嗅觉减退及影响鼻腔功能可不予处理。术后随访中观察见此类粘连患者多无不适症状，对鼻腔鼻窦的引流无明显影响。我们认为此类鼻腔粘连可酌情处理，过分的处理只会加重患者的痛苦。
2.2鼻中隔的处理 对于有明显鼻中隔偏曲的病例大多数的医生均会行鼻中隔矫正术，但对于鼻中隔无明显棘突，仅后端高位偏曲的病例均会难以取舍。在临床工作中常会发现鼻中隔后端中鼻甲及中鼻道平面中隔骨质略偏曲或黏膜肥厚，导致中鼻道平面鼻腔的狭窄，如不予以处理术中无宽敞的操作空间，术后鼻腔黏膜水肿加重了中鼻道的狭窄，增加术中操作和术后对术腔清理的难度。矫正此种偏曲病例有利于拓宽手术视野，方便手术器械进出，减少对鼻腔粘膜的摩擦与损伤，有助于术后的鼻腔清理，从第一时间预防和减少鼻腔粘连的发生，这对于缺乏随访概念的医生和随访性差的患者尤为重要[4]。本组资料中6例患者出现中鼻甲与鼻腔外侧壁的粘连是由于未行鼻中隔矫正术，中鼻道空间狭窄，中鼻甲与鼻腔外侧壁之间距离小造成。, http://www.100md.com(张婷)