摘要：目的 有效地预防可避免性压疮。方法 采用失效模式与效率分析法针对压疮组成团队，分析诊疗流程并制作出流程图，进行失效模式与潜在风险原因分析，计算事先风险指数(RPN)值。结果 制定与实施预防压疮改进措施，实施前后事先风险指数(RPN)值对比，压疮风险下降；形成压疮防治指南。结论 FMEA方法的应用有助于预防可避免性压疮，从而降低医疗风险事件的发生。

    关键词：失效模式和效应分析；压疮；事先风险指数

    失效模式和效应分析(FMEA)是一种前瞻性的管理模式，是在行动之前认清问题并预防问题发生的分析[1]。其基本原理是分析系统的结构，估算失效时后果的严重程度(severity，S)、发生频度(frequency of occurrence，O)和失效检验难度(detection，D)，计算风险指数(RPN)，RPN=S×O×D，根据RPN大小判断是否有必要进行改进或改进程度，从而将风险完全消除或降至最低水平。压疮又称压力性溃疡，压疮不仅降低患者的生活质量，而且消耗大量的医疗、护理费用，因此预防压疮一直是临床护理工作的重点，也是护理质量的主要评价指标之一。我院于2012年5月开始采用失效模式和效应分析，针对压疮发生的原因，采取积极有效的控制措施。取得了较好的效果。报告如下 ......