老年股骨转子部骨折半髋置换术治疗疗效探讨
摘要：目的 探讨老年股骨转子部骨折应用半髋关节置换术疗效及可行性。方法 20例老年股骨转子部骨折患者予以人工半髋关节置换术治疗，假体采用骨水泥型。结果 术中手术时间短、出血少，能能早期扶拐下床活动。结论 半髋置换术治疗股骨转子部骨折短期疗效令人满意。
关键词：转子部骨折；半髋置换术；老年股骨转子
股骨转子部骨折，常见于老年人，多因骨质疏松、外伤后引起骨折，是对老年人健康的威胁，大多创伤性疾病，死亡率高[1]。早期手术治疗目的是"在坚强固定的基础上能够早期离床活动"，从而有效降低致残率及病死率[2]。内固定手术有DHS内固定和PFNA内固定，前者因骨质疏松下床后内固松动及再骨折比较多，后者存在骨折融合和切割骨质等问题，且不能早期负重。而人工关节置换变股骨转子部骨折为股骨颈骨折，能缩短卧床时间，早期下床部分或完全负重，减少并发症，降低死亡率等方面都具有一定的优势。
1资料与方法
1.1一般资料 本组20例患者，其中男性8例女性12例，年龄70～99岁，平均85岁。骨折类型：Evans-Jenson IIA.IIB.III型。均合并内科疾病，入院后完善术前检查及内科治疗，皮肤牵引，3～5 d后手术，关节假体采用国产骨水泥型双动头人工股骨头。
1.2方法 腰硬联合麻醉，取侧卧位，显露大转子及关节囊，切开关节囊，取出股骨头颈，清除髋臼圆韧带囊内的软组织，大转子内侧截骨至小转子高度，扩髋后将股骨柄试模打入，以股骨转子间线平面为基准，调整前倾角10°～20°，冲洗骨髓腔及髋臼后，用纱条填充髋臼，用骨水泥枪向股骨骨髓腔打入适量骨水泥，插入选好的双动头人工股骨头柄，注意前倾角和肢体长度，对大小转子同时骨折者，在骨水泥固化后，将大小转子及较大骨块可吸收线固定，检查髋关节活动度和稳定性，放置引流分层缝合切口。
1.3术后处理 外旋、外展，患膝微曲，心电监护，上氧，监测生命体征，防治电解质紊乱及内科合并症，术前、术后常规应用，抗生素预防感染，加强护理预防并发症，术中或术后输注红细胞、血浆或白蛋白，肝素或阿司匹林抗凝，术后第2天起被动关节活动，术后伤口疼痛缓解可扶拐下床行走。
2股骨转子骨折治疗方法分析
2.1非手术治疗 因其卧床时间长，并发症多，护理要求高，基本已放弃。
2.2手术治疗 临床上主要有4种。
2.2.1简单固定 包括外固定架。
2.2.2行钢板固定术 Richsrds钉，DHS。
2.2.3股骨近端髓内固定，包括：Gamna钉，PFN、PFNA，经股骨近端髓内钉Trigen
2.2.4人工关节置换 包括人工股骨头置换和人工全髋关节置换。
近端髓内固定逐步成为内固定主流，缺点是钉尖部易于形成应力集中，有导致应力骨折之忧，而且股骨头颈内为单根拉力钉，抗旋转作用不足。人工股骨头置换术，对>75岁非稳定性股骨间骨折，有明显骨质疏松不适于其他内固定方法。
手术适应症：生理年龄偏大(≥75岁)[3]并存病较多者；股骨转子部粉碎性骨折(EvansШ-IV型)；股骨近端严重骨质疏松不适合其他内固定者；内固定治疗数周后失败者；不能耐受卧床，尤其是不能耐受二次手术的高龄患者；伴有神经运动系统疾病，或伴并存经过对症处理相对稳定者。
杜朝辉等[4]认为人工假体置换手术和PFN都是治疗高龄股骨转子间骨折的有效方法，人工关节置换术可作为治疗高龄老年人骨质疏松严重的不稳定型粗隆间骨折，能迅速恢复患肢功能，明显改善生活质量，短期疗效令人满意。戴兵等[5]对66例分别接受PFNA和人工关节置换治疗的老年转子间骨折患者进行回顾性研究，发现人工关节置换组住院时间、手术时间短，术后负重时间及术后功能恢复时间明显早，而术中出血量、术后引流量却多于PFNA组，认为PFNA适用于骨质疏松的不稳定性骨折和合并症较多患者，但人工关节置换具有手术时间短、可早期下床活动等优点，更适用于高龄股骨转子间骨折的治疗。谷贵山等[6]应用人工关节置换和内固定治疗高龄骨质疏松性不稳定性股骨转子间骨折，结果两组手术时间及手术输血量无明显差异，人工关节置换组卧床时间明显短于内固定组，术后髋关节功能明显好于内固定组，而内固定组卧床并发症明显高于人工关节组。Kayali C[7]应用人工半髋置换与动力髋治疗老年不稳定性股骨转子间骨折87例，发现两组在住院时间、手术时间、手术输血及临床疗效方面均无显著性差异，较之内固定而言，半髋置换可以允许患者早期进行患肢负重功能锻炼，认为为了便于早期活动，半髋置换可以作为不稳定性股骨转子间骨折的一种手术方式。Kim SY将58例均根据AO/OTA 分型为31-A2型的老年股骨转子间骨折患者随机分为两组，分别应用加长柄人工半髋置换与PFN术，随访至少两年，结果发现两组病例在功能恢复、住院时间、开始负重时间及并发症方面均无显著性差异，PFN组具有手术时间短、术中失血量少、输血量少、病死率低的优势，从而得出结论是PFN治疗老年不稳定型股骨转子间骨折可以获得较好的临床疗效，但与人工关节置换相比，在术后功能恢复方面PFN并没有优势。
综上所述，人工髋关节置换术治疗老年不稳定性股骨转子间骨折短期疗效令人满意；在所查文献中，进行半髋置换者居多，半髋置换中以双极股骨头置换者居多，行全髋置换术也有报道，而目前尚无文献报道半髋置换与全髋置换治疗此类骨折的疗效比较；在运用加长柄或标准柄治疗此类骨折中，学者各抒己见，有的学者常规应用加长柄，有的在骨折粉碎股骨距骨缺损及骨折波及股骨上段时才选用加长柄，术后短期疗效均令人满意；在应用骨水泥的问题上，多数学者主张应用骨水泥型假体；在与髓内固定的比较中，人工髋关节置换具有迅速恢复患肢功能，早期负重行走，减少长期卧床所致全身并发症等优势，但术中出血量、输血量要高于髓内固定系统。
参考文献：
[1]韩一生，赵广跃.改良Gamma钉治疗股骨转子间骨折远期疗效观察[J].中华骨科杂志，1998，18：347.
[2]戴兵，孟祥德，骆洪涛，等.PFNA内固定与关节置换治疗高龄骨质疏松患者股骨粗隆间骨折的疗效评价[J].中国骨质疏松杂志，2010，16(4)：282-285.
[3]杜朝晖，卞玉玲.人工股骨头置换和PFN术治疗老年股骨粗隆间骨折的对比分析[J].临床医学，2008，33：49-50.
[4]杜朝晖，卞玉玲.人工股骨头置换和PFN术治疗老年股骨粗隆间骨折的对比分析[J].临床医学，2008，33：49-50.
[5]戴兵，孟祥德，骆洪涛，等.PFNA内固定与关节置换治疗高龄骨质疏松患者股骨粗隆间骨折的疗效评价[J].中国骨质疏松杂志，2010，16(4)：282-285.
[6]谷贵山，孙大辉，王刚，等.人工关节置换与内固定治疗骨质疏松性不稳定股骨粗隆间骨折的比较分析[J].中国骨与关节损伤杂志，2007，22(12)：993-995.
[7]Kayali C，Agus H， Ozluk S， et al.Treatment for unstable intertrochanteric fractures in elderly patients： internal fixation versus cone hemiarthroplasty[J].J Orthop Surg (Hong Kong)，2006，14(3)：240-244.
编辑/张燕, http://www.100md.com(陈炜璋等)
关键词：转子部骨折；半髋置换术；老年股骨转子
股骨转子部骨折，常见于老年人，多因骨质疏松、外伤后引起骨折，是对老年人健康的威胁，大多创伤性疾病，死亡率高[1]。早期手术治疗目的是"在坚强固定的基础上能够早期离床活动"，从而有效降低致残率及病死率[2]。内固定手术有DHS内固定和PFNA内固定，前者因骨质疏松下床后内固松动及再骨折比较多，后者存在骨折融合和切割骨质等问题，且不能早期负重。而人工关节置换变股骨转子部骨折为股骨颈骨折，能缩短卧床时间，早期下床部分或完全负重，减少并发症，降低死亡率等方面都具有一定的优势。
1资料与方法
1.1一般资料 本组20例患者，其中男性8例女性12例，年龄70～99岁，平均85岁。骨折类型：Evans-Jenson IIA.IIB.III型。均合并内科疾病，入院后完善术前检查及内科治疗，皮肤牵引，3～5 d后手术，关节假体采用国产骨水泥型双动头人工股骨头。
1.2方法 腰硬联合麻醉，取侧卧位，显露大转子及关节囊，切开关节囊，取出股骨头颈，清除髋臼圆韧带囊内的软组织，大转子内侧截骨至小转子高度，扩髋后将股骨柄试模打入，以股骨转子间线平面为基准，调整前倾角10°～20°，冲洗骨髓腔及髋臼后，用纱条填充髋臼，用骨水泥枪向股骨骨髓腔打入适量骨水泥，插入选好的双动头人工股骨头柄，注意前倾角和肢体长度，对大小转子同时骨折者，在骨水泥固化后，将大小转子及较大骨块可吸收线固定，检查髋关节活动度和稳定性，放置引流分层缝合切口。
1.3术后处理 外旋、外展，患膝微曲，心电监护，上氧，监测生命体征，防治电解质紊乱及内科合并症，术前、术后常规应用，抗生素预防感染，加强护理预防并发症，术中或术后输注红细胞、血浆或白蛋白，肝素或阿司匹林抗凝，术后第2天起被动关节活动，术后伤口疼痛缓解可扶拐下床行走。
2股骨转子骨折治疗方法分析
2.1非手术治疗 因其卧床时间长，并发症多，护理要求高，基本已放弃。
2.2手术治疗 临床上主要有4种。
2.2.1简单固定 包括外固定架。
2.2.2行钢板固定术 Richsrds钉，DHS。
2.2.3股骨近端髓内固定，包括：Gamna钉，PFN、PFNA，经股骨近端髓内钉Trigen
2.2.4人工关节置换 包括人工股骨头置换和人工全髋关节置换。
近端髓内固定逐步成为内固定主流，缺点是钉尖部易于形成应力集中，有导致应力骨折之忧，而且股骨头颈内为单根拉力钉，抗旋转作用不足。人工股骨头置换术，对>75岁非稳定性股骨间骨折，有明显骨质疏松不适于其他内固定方法。
手术适应症：生理年龄偏大(≥75岁)[3]并存病较多者；股骨转子部粉碎性骨折(EvansШ-IV型)；股骨近端严重骨质疏松不适合其他内固定者；内固定治疗数周后失败者；不能耐受卧床，尤其是不能耐受二次手术的高龄患者；伴有神经运动系统疾病，或伴并存经过对症处理相对稳定者。
杜朝辉等[4]认为人工假体置换手术和PFN都是治疗高龄股骨转子间骨折的有效方法，人工关节置换术可作为治疗高龄老年人骨质疏松严重的不稳定型粗隆间骨折，能迅速恢复患肢功能，明显改善生活质量，短期疗效令人满意。戴兵等[5]对66例分别接受PFNA和人工关节置换治疗的老年转子间骨折患者进行回顾性研究，发现人工关节置换组住院时间、手术时间短，术后负重时间及术后功能恢复时间明显早，而术中出血量、术后引流量却多于PFNA组，认为PFNA适用于骨质疏松的不稳定性骨折和合并症较多患者，但人工关节置换具有手术时间短、可早期下床活动等优点，更适用于高龄股骨转子间骨折的治疗。谷贵山等[6]应用人工关节置换和内固定治疗高龄骨质疏松性不稳定性股骨转子间骨折，结果两组手术时间及手术输血量无明显差异，人工关节置换组卧床时间明显短于内固定组，术后髋关节功能明显好于内固定组，而内固定组卧床并发症明显高于人工关节组。Kayali C[7]应用人工半髋置换与动力髋治疗老年不稳定性股骨转子间骨折87例，发现两组在住院时间、手术时间、手术输血及临床疗效方面均无显著性差异，较之内固定而言，半髋置换可以允许患者早期进行患肢负重功能锻炼，认为为了便于早期活动，半髋置换可以作为不稳定性股骨转子间骨折的一种手术方式。Kim SY将58例均根据AO/OTA 分型为31-A2型的老年股骨转子间骨折患者随机分为两组，分别应用加长柄人工半髋置换与PFN术，随访至少两年，结果发现两组病例在功能恢复、住院时间、开始负重时间及并发症方面均无显著性差异，PFN组具有手术时间短、术中失血量少、输血量少、病死率低的优势，从而得出结论是PFN治疗老年不稳定型股骨转子间骨折可以获得较好的临床疗效，但与人工关节置换相比，在术后功能恢复方面PFN并没有优势。
综上所述，人工髋关节置换术治疗老年不稳定性股骨转子间骨折短期疗效令人满意；在所查文献中，进行半髋置换者居多，半髋置换中以双极股骨头置换者居多，行全髋置换术也有报道，而目前尚无文献报道半髋置换与全髋置换治疗此类骨折的疗效比较；在运用加长柄或标准柄治疗此类骨折中，学者各抒己见，有的学者常规应用加长柄，有的在骨折粉碎股骨距骨缺损及骨折波及股骨上段时才选用加长柄，术后短期疗效均令人满意；在应用骨水泥的问题上，多数学者主张应用骨水泥型假体；在与髓内固定的比较中，人工髋关节置换具有迅速恢复患肢功能，早期负重行走，减少长期卧床所致全身并发症等优势，但术中出血量、输血量要高于髓内固定系统。
参考文献：
[1]韩一生，赵广跃.改良Gamma钉治疗股骨转子间骨折远期疗效观察[J].中华骨科杂志，1998，18：347.
[2]戴兵，孟祥德，骆洪涛，等.PFNA内固定与关节置换治疗高龄骨质疏松患者股骨粗隆间骨折的疗效评价[J].中国骨质疏松杂志，2010，16(4)：282-285.
[3]杜朝晖，卞玉玲.人工股骨头置换和PFN术治疗老年股骨粗隆间骨折的对比分析[J].临床医学，2008，33：49-50.
[4]杜朝晖，卞玉玲.人工股骨头置换和PFN术治疗老年股骨粗隆间骨折的对比分析[J].临床医学，2008，33：49-50.
[5]戴兵，孟祥德，骆洪涛，等.PFNA内固定与关节置换治疗高龄骨质疏松患者股骨粗隆间骨折的疗效评价[J].中国骨质疏松杂志，2010，16(4)：282-285.
[6]谷贵山，孙大辉，王刚，等.人工关节置换与内固定治疗骨质疏松性不稳定股骨粗隆间骨折的比较分析[J].中国骨与关节损伤杂志，2007，22(12)：993-995.
[7]Kayali C，Agus H， Ozluk S， et al.Treatment for unstable intertrochanteric fractures in elderly patients： internal fixation versus cone hemiarthroplasty[J].J Orthop Surg (Hong Kong)，2006，14(3)：240-244.
编辑/张燕, http://www.100md.com(陈炜璋等)