10例肺癌患者化疗间歇期PICC导管血流感染原因分析及护理对策(1)
摘要：总结10例肺癌患者化疗间歇期发生PICC导管相关性血流感染的原因并分析及护理，发现患者PICC导管相关性血流感染的临床表现并不典型，临床上需要及时与输液反应、感冒等进行鉴别。高度重视携带PICC的肺癌患者每一个感染征兆，正确采集血培养标本，及时采取针对性的治疗和护理措施，熟练掌握PICC导管的维护技巧，加强输液护理中的无菌操作、患者管理、环节管理及环境管理等，是预防和治疗PICC导管相关性血流感染的关键。
关键词：肺癌；化疗间歇期；PICC；CRBSI
对于肺癌化疗患者，PICC作为化疗输液的安全通道之一， 不但减少了静脉穿刺带来的痛苦，而且有效预防了化疗药物导致的静脉炎症及液体外渗致损伤的发生。但PICC导管在使用过程中常出现与导管相关的局部或全身感染，尤其是导管相关性血流感染 (Catheter-related blood stream infection，CRBSI)，可使患者住院时间延长，甚至增加病死率[1]。 我科肺癌化疗2013年全年共行PICC置管214例，PICC留置期间(2013年3月初～2015年3月底)10例患者发生化疗间歇期导管相关性血流感染， 通过认真细致的观察鉴别和及时有效的治疗护理，感染症状均得到控制。现将护理体会报告如下。
1 临床资料
本组10例发生CRBSI的患者中，男6例，女4例，年龄在45～78岁，平均年龄为68岁；均为肺癌晚期，体质消瘦； 10例均使用前修剪式5Fr PICC(美国，BD公司)，带管时间10～180d，其中7例拔管，3例经抗感染治疗后继续带管出院。
2 CRBSI的诊断与鉴别
2.1 CRBSI的诊断标准 美国疾病控制中心(CDC)给出的定义为[2]：血管内留置导管的患者有血行感染的临床表现如发热、寒战、低血压等，并从导管和血培养中分离出相同的病原菌，无其他感染源入侵，且满足以下条件之一：①半定量培养结果≥15cfu，定量培养结果≥102cfu，同时外周静脉血也培养阳性并与导管节段为同一微生物且伴有明显的局部或全身中毒症状；②从导管和外周静脉同时抽血做定量血培养，两者菌落计数比(导管血∶外周血)≥5∶1；③从中心静脉导管和外周静脉同时抽血做定性血培养，中心静脉血培养阳性出现时间比外周血培养阳性至少早2h；④外周血和导管出口部位脓液培养均阳性，并为同一微生物。
2.2导管相关性血流感染的临床鉴别原因分析 本组10例带管患者发生CRBSI均在化疗间歇期，带管数日无不适主诉，感染过程中PICC穿刺侧上肢无任何局部感染迹象，而10人体质均瘦弱。
2.2.1CRBSI与感冒症状的鉴别原因分析 本组2例急诊发热入院，5例患者至医院行PICC维护，回家后出现寒战、高热等类似感冒样症状，最高体温39℃以上，患者及家属误认为是体质虚弱、路途中受凉引起感冒，随即自服抗感冒药和头孢类抗生素后症状减轻或消失，并未及时就诊。1w后行PICC冲封管再次出现类似症状，随即告知医生，考虑发热与导管有关，予血培养等检查最终确诊并拔管。通过观察发现，CRBSI导致的发热症状主要发生在PICC维护冲封管以后，定植在导管内的细菌一次性随冲封管液大量进入血循环，引起一过性菌血症，导致寒战、发热，由于冲封管液量少，冲封管后PICC处于封管状态，不再有细菌持续进入血循环，患者的自身免疫加上口服抗生素，则菌血症可能暂时减轻甚至缓解，待下次冲封管时再次出现类似症状时才会与PICC进行联系，往往增加感染进一步发展的危险。故PICC维护时应注意倾听患者关于寒战、发热等方面的主诉，及时鉴别并给予处理。
2.2.2 CRBSI与输液反应的鉴别原因分析 本组4例住院患者化疗结束停止输液，3d后给予静脉输液辅助治疗时，输液1h左右出现不明原因的寒战、高热、面色发绀等急性症状，体温最高达40℃，症状与输液反应非常相似，及时遵医嘱给予地塞米松5mg静脉注射，1～2h后症状缓解， 但更换液体后仍然出现发热且不能自主缓解。次日PICC导管内输液时症状同前，对症处理后，相同的液体通过对侧留置针静脉输注则没有不良反应。通过分析认为，CRBSI导致的输液反应样症状，一方面为导管内定植的细菌一次性随冲管液大量进入血循环，引起菌血症；另一方面与输液时经过导管的液体不断把定植的细菌带入血循环导致持续菌血症甚至败血症有关。而输液反应通常在停止输液、更换液体并对症处理后很快缓解，这点可以用于对两者的初步鉴别。通过回顾性分析，笔者认为，带有PICC导管的患者，在没有局部感染迹象的情况下，出现PICC导管内冲管或输注液体后发热、寒战等感冒或输液反应样症状时，首先应该考虑导管内感染的可能，并及时反复抽取血标本鉴别处理，不应作为感冒或输液反应等处理，以免延误治疗时机。
本组10例患者出现上述症状后均立即通知医生，并在寒战发热和使用抗生素之前， 严格无菌操作下予双份血培养，最终7例拔管后均行导管尖端培养。培养结果7例均确诊为CRBSI，其中鲍曼溶血杆菌感染5例，绿脓杆菌感染1例；另1例血培养为阳性， 病原菌为白色念珠菌，未拔管因此没有行导管尖端细菌培养，最后通过积极治疗而再次带管出院。其余导管和双份血培养细菌具有同源性。8例符合临床诊断标准[3]，其中4例患者导管内血培养阳性均在3d内出报告， 明显早于外周血培养结果，其CRBSI的诊断结果与上述标准完全一致。
3 CRBSI患者的护理
3.1生命体征观察及病房环境的管理 密切观察患者寒战、高热的发生规律及与PICC导管内输液或冲管的时间关系，判断伴随症状与菌血症发生原理的相似性，根据病情监测患者的体温、脉搏和血压变化，及时发现并遵医嘱处理寒战、高热、缺氧等急性症状；做好病房的环境消毒工作，于紫外线照射或空气消毒每日两次，定期开窗通风。
3.2正确采集细菌培养标本 当可疑CRBSI时，在开始抗菌药物治疗前，分别自导管和对侧外周静脉留取血标本， 而且培养瓶上需注明采血部位[4]。拔除PICC导管时， 在无菌操作下留取导管尖端5cm进行导管细菌学培养，以进一步确诊。本组10例均遵医嘱在寒战、高热时、抗生素使用前，分别采取PICC导管内、对侧上肢外周血各10ml进行双份血培养，严格无菌操作下采血并及时送检。有7例行导管尖端细菌培养。, http://www.100md.com(车腾飞)
关键词：肺癌；化疗间歇期；PICC；CRBSI
对于肺癌化疗患者，PICC作为化疗输液的安全通道之一， 不但减少了静脉穿刺带来的痛苦，而且有效预防了化疗药物导致的静脉炎症及液体外渗致损伤的发生。但PICC导管在使用过程中常出现与导管相关的局部或全身感染，尤其是导管相关性血流感染 (Catheter-related blood stream infection，CRBSI)，可使患者住院时间延长，甚至增加病死率[1]。 我科肺癌化疗2013年全年共行PICC置管214例，PICC留置期间(2013年3月初～2015年3月底)10例患者发生化疗间歇期导管相关性血流感染， 通过认真细致的观察鉴别和及时有效的治疗护理，感染症状均得到控制。现将护理体会报告如下。
1 临床资料
本组10例发生CRBSI的患者中，男6例，女4例，年龄在45～78岁，平均年龄为68岁；均为肺癌晚期，体质消瘦； 10例均使用前修剪式5Fr PICC(美国，BD公司)，带管时间10～180d，其中7例拔管，3例经抗感染治疗后继续带管出院。
2 CRBSI的诊断与鉴别
2.1 CRBSI的诊断标准 美国疾病控制中心(CDC)给出的定义为[2]：血管内留置导管的患者有血行感染的临床表现如发热、寒战、低血压等，并从导管和血培养中分离出相同的病原菌，无其他感染源入侵，且满足以下条件之一：①半定量培养结果≥15cfu，定量培养结果≥102cfu，同时外周静脉血也培养阳性并与导管节段为同一微生物且伴有明显的局部或全身中毒症状；②从导管和外周静脉同时抽血做定量血培养，两者菌落计数比(导管血∶外周血)≥5∶1；③从中心静脉导管和外周静脉同时抽血做定性血培养，中心静脉血培养阳性出现时间比外周血培养阳性至少早2h；④外周血和导管出口部位脓液培养均阳性，并为同一微生物。
2.2导管相关性血流感染的临床鉴别原因分析 本组10例带管患者发生CRBSI均在化疗间歇期，带管数日无不适主诉，感染过程中PICC穿刺侧上肢无任何局部感染迹象，而10人体质均瘦弱。
2.2.1CRBSI与感冒症状的鉴别原因分析 本组2例急诊发热入院，5例患者至医院行PICC维护，回家后出现寒战、高热等类似感冒样症状，最高体温39℃以上，患者及家属误认为是体质虚弱、路途中受凉引起感冒，随即自服抗感冒药和头孢类抗生素后症状减轻或消失，并未及时就诊。1w后行PICC冲封管再次出现类似症状，随即告知医生，考虑发热与导管有关，予血培养等检查最终确诊并拔管。通过观察发现，CRBSI导致的发热症状主要发生在PICC维护冲封管以后，定植在导管内的细菌一次性随冲封管液大量进入血循环，引起一过性菌血症，导致寒战、发热，由于冲封管液量少，冲封管后PICC处于封管状态，不再有细菌持续进入血循环，患者的自身免疫加上口服抗生素，则菌血症可能暂时减轻甚至缓解，待下次冲封管时再次出现类似症状时才会与PICC进行联系，往往增加感染进一步发展的危险。故PICC维护时应注意倾听患者关于寒战、发热等方面的主诉，及时鉴别并给予处理。
2.2.2 CRBSI与输液反应的鉴别原因分析 本组4例住院患者化疗结束停止输液，3d后给予静脉输液辅助治疗时，输液1h左右出现不明原因的寒战、高热、面色发绀等急性症状，体温最高达40℃，症状与输液反应非常相似，及时遵医嘱给予地塞米松5mg静脉注射，1～2h后症状缓解， 但更换液体后仍然出现发热且不能自主缓解。次日PICC导管内输液时症状同前，对症处理后，相同的液体通过对侧留置针静脉输注则没有不良反应。通过分析认为，CRBSI导致的输液反应样症状，一方面为导管内定植的细菌一次性随冲管液大量进入血循环，引起菌血症；另一方面与输液时经过导管的液体不断把定植的细菌带入血循环导致持续菌血症甚至败血症有关。而输液反应通常在停止输液、更换液体并对症处理后很快缓解，这点可以用于对两者的初步鉴别。通过回顾性分析，笔者认为，带有PICC导管的患者，在没有局部感染迹象的情况下，出现PICC导管内冲管或输注液体后发热、寒战等感冒或输液反应样症状时，首先应该考虑导管内感染的可能，并及时反复抽取血标本鉴别处理，不应作为感冒或输液反应等处理，以免延误治疗时机。
本组10例患者出现上述症状后均立即通知医生，并在寒战发热和使用抗生素之前， 严格无菌操作下予双份血培养，最终7例拔管后均行导管尖端培养。培养结果7例均确诊为CRBSI，其中鲍曼溶血杆菌感染5例，绿脓杆菌感染1例；另1例血培养为阳性， 病原菌为白色念珠菌，未拔管因此没有行导管尖端细菌培养，最后通过积极治疗而再次带管出院。其余导管和双份血培养细菌具有同源性。8例符合临床诊断标准[3]，其中4例患者导管内血培养阳性均在3d内出报告， 明显早于外周血培养结果，其CRBSI的诊断结果与上述标准完全一致。
3 CRBSI患者的护理
3.1生命体征观察及病房环境的管理 密切观察患者寒战、高热的发生规律及与PICC导管内输液或冲管的时间关系，判断伴随症状与菌血症发生原理的相似性，根据病情监测患者的体温、脉搏和血压变化，及时发现并遵医嘱处理寒战、高热、缺氧等急性症状；做好病房的环境消毒工作，于紫外线照射或空气消毒每日两次，定期开窗通风。
3.2正确采集细菌培养标本 当可疑CRBSI时，在开始抗菌药物治疗前，分别自导管和对侧外周静脉留取血标本， 而且培养瓶上需注明采血部位[4]。拔除PICC导管时， 在无菌操作下留取导管尖端5cm进行导管细菌学培养，以进一步确诊。本组10例均遵医嘱在寒战、高热时、抗生素使用前，分别采取PICC导管内、对侧上肢外周血各10ml进行双份血培养，严格无菌操作下采血并及时送检。有7例行导管尖端细菌培养。, http://www.100md.com(车腾飞)
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