围手术期采用静脉持续镇痛联合肋骨爪型接骨板行肋骨内固定术的疗效分析
摘要：目的 探讨静脉持续镇痛联合肋骨内固定在多根多处肋骨骨折应用的临床价值。方法 我科从2011年2月～2014年4月收治多根多处肋骨骨折伤患者57例，排除2例因伴有严重颅脑外伤和1例伴有严重腹腔内脏损伤致大出血早期死亡患者，分析其余54例患者采用围手术期静脉持续镇痛联合肋骨爪型接骨板行肋骨内固定术，急诊手术4例，伤后2～5d手术50例。结果 本组54例围手术期静脉持续镇痛应用5～10d。术后复查胸片示：肋骨骨折内固定处对位良好，肺复张良好。无药物成瘾病例，均痊愈出院，平均住院时间15d。随访52例，2例失访。随访时间4个月～3年5个月，复查胸片示：肋骨骨折内固定处对位良好骨折线消失，无明显胸廓畸形。恢复了正常工作和生活。结论 采用静脉持续镇痛联合肋骨爪型接骨板行肋骨内固定术，治疗多根多处肋骨骨折，患者疼痛感明显降低，依从性好，可以恢复胸廓的完整性，明显减少对呼吸系统和循环系统的影响，使复杂的严重胸部外伤变成了简单的胸壁和或开胸手术，效果确切，患者满意度高。
关键词：镇痛；肋骨骨折；内固定；爪型接骨板；围手术期
随着工业和和交通运输业的发展，创伤的发生率日益增加。因胸腔内有重要解剖器官结构及其相关的生理功能，当胸部受到严重创伤即会引起明显的呼吸循环功能障碍，如抢救不及时或不正确，则可导致严重后果甚至死亡。肋骨骨折是胸部创伤最常见的形式，常合并颅脑、腹腔脏器或脊柱四肢等多发伤[1]。患者均疼痛明显。分析我院2011年2月～2014年4月收治严重胸部外伤导致的多根多处肋骨骨折患者54例，围手术期采用静脉持续镇痛联合肋骨爪型接骨板行肋骨内固定术，临床上取得满意疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 本组54例中男42例，女12例；年龄22～74岁，平均49岁；交通事故伤33例，摔伤11例，重物砸伤10例；闭合性骨折52例，开放性骨折2例；单侧肋骨骨折44例，双侧肋骨骨折10例，其中伴胸骨骨折3例。
1.2方法 患者入院后快速判断有无严重颅脑、腹部脏器损伤，若合并伤危重则优先处理。明确诊断后给予必要的对症、支持处理及术前准备，合并血胸、气胸或血气胸者行胸腔闭式引流，急诊手术4例，分别同时行脾切除、肝修补、膈肌修补和肋骨骨折内固定术。余采用吗啡20mg加人生理盐水48ml，以2ml/h持续泵入。疼痛评估采用数字疼痛评分尺( NRS)。据疼痛效果的评估不断调整吗啡剂量，疼痛效果控制在NRS数值 2～5[2]，待病情稳定后再行肋骨骨折内固定术。伤后2～5d手术50例，同期行肺修补10例；行双侧肋骨固定4例；行胸骨钢板固定3例。使用呼吸机12例，使用时间2～8d，平均5d。麻醉采用全麻气管插管，插管后立即吸痰，健侧卧位。根据肋骨骨折部位选择切口，28例背肋骨折采用听诊三角区切口，8例腋段肋骨骨折采用腋下直切口，6例合并有肋软骨和背肋骨折，分别取听诊三角和胸骨旁双切口，其余12例采用后外侧切口，游离背阔肌，依肌纤维走向分离前锯肌，尽量不切断肌纤维。选择失去支撑及错位明显的肋骨进行固定，沿肋骨长轴切开骨膜长5～7cm，顺肋间肌方向剥离骨膜，显露骨折断端并将其复位，将肋骨爪形接骨板塑形与肋骨弧度基本一致，使钢板与肋骨平整重叠，根据肋骨骨折的部位应用不同的钢板咬合钳将钢板的爪环抱固定在肋骨上卡紧。肋骨表面放置负压吸引管球，另取切口放置胸腔闭式引流管，逐层缝合切口。54例患者共有肋骨骨折349根(骨折431处)，肋骨爪形接骨板固定310处，钢丝固定10处(肋软骨近胸骨处)，肋骨骨折处固定率72%，无手术死亡。
1.3术后处理 术后静脉镇痛泵持续维持，第1d开始训练患者深呼吸及咳嗽咳痰，促进肺功能恢复，复查床旁胸片，第2d拔出胸壁负压吸引管球，停镇痛泵，根据情况拔除胸腔闭式引流管，防治并发症，视病情嘱患者早日下床活动；术后9～10d切口拆线。
2 结果
本组54例围手术期静脉持续镇痛药物应用4～10d。术后第1～2d复查胸片示：肋骨骨折内固定处对位良好。均痊愈出院，平均住院时间15d。无药物成瘾者。52例得到随访，随访时间4个月～3年5个月，复查胸片示：肋骨骨折内固定处对位良好骨折线消失，肺复张良好，无明显胸廓畸形。所有患者对钛材质均不过敏，没有因接骨板发生感染、疼痛和排斥而需要去除的。恢复了正常工作和生活。
3 讨论
胸部创伤后，急性疼痛有关表现为潮气量小，吸气和呼气压力增高。除了潮气量降低，还有肺活量、功能残气量(FRC)和肺泡通气量的降低，FRC小于小气道关闭时的容量，使呼吸道分泌物不易排出，尤其年龄较大，吸烟或有肺部疾患的患者身上表现更突出。这种情况进一步导致区部肺不张，肺气体交换明显障碍，通气灌流比例失调(V/Q比失衡)，导致低氧血症。一般认为严重的急性疼痛会导致交感活性增加，从而引起心率加快，外周血管阻力增加和心输出量增加。最终导致心脏做功增加和心肌耗氧量增加，可导致心肌缺血性心绞痛，甚至心肌梗塞。不采取胸廓自然治疗进一步使治疗复杂化，大大延长肺部并发症的时间过程，从而延长住院日期[3]。疼痛可导致机体应激、睡眠不足和代谢改变，进而出现疲劳和定向力障碍，凝血功能异常、免疫抑制和分解代谢增加等：还可刺激疼痛区周围肌肉的保护性反应，全身肌肉僵直或痉挛等限制胸壁和膈肌运动进而造成呼吸功能障碍。因此有效的镇痛在多根多处肋骨骨折中显得尤其重要，在镇痛药物的选择和使用方法方面应寻找镇痛效果好、起效快、可控性强、不良反应少、对呼吸和循环系统无明显影响的药物，同时还应该选择操作简单的药物应用方法。而静脉持续泵入吗啡显然符合这一要求。
本组同期行肺修补10例，均采用VATS，观察孔经伤侧第7～9肋间腋中线，探查胸膜腔，血胸清除，行肺修补后，再行肋骨内固定术；本组12例患者使用呼吸机辅助呼吸，其中严重肺挫裂伤吸氧未能改善的严重低氧血症8例；合并颅脑外伤2例；腹部外伤2例。在术后第1～3d脱离呼吸机。尽管呼吸机正压通气有内支撑的效果，可以阻止ARDS的进程，便于吸痰，但是机械通气成本高，可引起气压伤、减少静脉回心血量，需专人护理，部分患者脱机困难，并使医源性感染的机会增加，同时也增加了医疗费用。
综上所述，对于严重胸部损伤导致多根多处肋骨骨折患者治疗上，围手术期采用静脉持续镇痛联合肋骨爪型接骨板行肋骨内固定术，提高了患者的生命质量，可以恢复胸廓的完整性，明显减少对呼吸系统和循环系统的影响，使复杂的严重胸部外伤变成了简单的胸壁和或开胸手术，效果确切，可降低伤残率，节约了社会成本，提高了医疗服务质量，使我们的医疗服务不再是令人恐惧的服务，应在临床中推广使用。
参考文献：
[1]顾恺时.顾恺时胸心外科手术学[M].上海：上海科学技术出版社，2003：553-565.
[2]颜蕾.严重胸外伤镇痛护理[J].实用临床医药杂志，2011，15(4)29-30.
[3]Wall，P，D.疼痛学[M]..沈阳：辽宁教育出版社，2000：299-309.
编辑/成森, 百拇医药(赵玉华 崔晓玲)
关键词：镇痛；肋骨骨折；内固定；爪型接骨板；围手术期
随着工业和和交通运输业的发展，创伤的发生率日益增加。因胸腔内有重要解剖器官结构及其相关的生理功能，当胸部受到严重创伤即会引起明显的呼吸循环功能障碍，如抢救不及时或不正确，则可导致严重后果甚至死亡。肋骨骨折是胸部创伤最常见的形式，常合并颅脑、腹腔脏器或脊柱四肢等多发伤[1]。患者均疼痛明显。分析我院2011年2月～2014年4月收治严重胸部外伤导致的多根多处肋骨骨折患者54例，围手术期采用静脉持续镇痛联合肋骨爪型接骨板行肋骨内固定术，临床上取得满意疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 本组54例中男42例，女12例；年龄22～74岁，平均49岁；交通事故伤33例，摔伤11例，重物砸伤10例；闭合性骨折52例，开放性骨折2例；单侧肋骨骨折44例，双侧肋骨骨折10例，其中伴胸骨骨折3例。
1.2方法 患者入院后快速判断有无严重颅脑、腹部脏器损伤，若合并伤危重则优先处理。明确诊断后给予必要的对症、支持处理及术前准备，合并血胸、气胸或血气胸者行胸腔闭式引流，急诊手术4例，分别同时行脾切除、肝修补、膈肌修补和肋骨骨折内固定术。余采用吗啡20mg加人生理盐水48ml，以2ml/h持续泵入。疼痛评估采用数字疼痛评分尺( NRS)。据疼痛效果的评估不断调整吗啡剂量，疼痛效果控制在NRS数值 2～5[2]，待病情稳定后再行肋骨骨折内固定术。伤后2～5d手术50例，同期行肺修补10例；行双侧肋骨固定4例；行胸骨钢板固定3例。使用呼吸机12例，使用时间2～8d，平均5d。麻醉采用全麻气管插管，插管后立即吸痰，健侧卧位。根据肋骨骨折部位选择切口，28例背肋骨折采用听诊三角区切口，8例腋段肋骨骨折采用腋下直切口，6例合并有肋软骨和背肋骨折，分别取听诊三角和胸骨旁双切口，其余12例采用后外侧切口，游离背阔肌，依肌纤维走向分离前锯肌，尽量不切断肌纤维。选择失去支撑及错位明显的肋骨进行固定，沿肋骨长轴切开骨膜长5～7cm，顺肋间肌方向剥离骨膜，显露骨折断端并将其复位，将肋骨爪形接骨板塑形与肋骨弧度基本一致，使钢板与肋骨平整重叠，根据肋骨骨折的部位应用不同的钢板咬合钳将钢板的爪环抱固定在肋骨上卡紧。肋骨表面放置负压吸引管球，另取切口放置胸腔闭式引流管，逐层缝合切口。54例患者共有肋骨骨折349根(骨折431处)，肋骨爪形接骨板固定310处，钢丝固定10处(肋软骨近胸骨处)，肋骨骨折处固定率72%，无手术死亡。
1.3术后处理 术后静脉镇痛泵持续维持，第1d开始训练患者深呼吸及咳嗽咳痰，促进肺功能恢复，复查床旁胸片，第2d拔出胸壁负压吸引管球，停镇痛泵，根据情况拔除胸腔闭式引流管，防治并发症，视病情嘱患者早日下床活动；术后9～10d切口拆线。
2 结果
本组54例围手术期静脉持续镇痛药物应用4～10d。术后第1～2d复查胸片示：肋骨骨折内固定处对位良好。均痊愈出院，平均住院时间15d。无药物成瘾者。52例得到随访，随访时间4个月～3年5个月，复查胸片示：肋骨骨折内固定处对位良好骨折线消失，肺复张良好，无明显胸廓畸形。所有患者对钛材质均不过敏，没有因接骨板发生感染、疼痛和排斥而需要去除的。恢复了正常工作和生活。
3 讨论
胸部创伤后，急性疼痛有关表现为潮气量小，吸气和呼气压力增高。除了潮气量降低，还有肺活量、功能残气量(FRC)和肺泡通气量的降低，FRC小于小气道关闭时的容量，使呼吸道分泌物不易排出，尤其年龄较大，吸烟或有肺部疾患的患者身上表现更突出。这种情况进一步导致区部肺不张，肺气体交换明显障碍，通气灌流比例失调(V/Q比失衡)，导致低氧血症。一般认为严重的急性疼痛会导致交感活性增加，从而引起心率加快，外周血管阻力增加和心输出量增加。最终导致心脏做功增加和心肌耗氧量增加，可导致心肌缺血性心绞痛，甚至心肌梗塞。不采取胸廓自然治疗进一步使治疗复杂化，大大延长肺部并发症的时间过程，从而延长住院日期[3]。疼痛可导致机体应激、睡眠不足和代谢改变，进而出现疲劳和定向力障碍，凝血功能异常、免疫抑制和分解代谢增加等：还可刺激疼痛区周围肌肉的保护性反应，全身肌肉僵直或痉挛等限制胸壁和膈肌运动进而造成呼吸功能障碍。因此有效的镇痛在多根多处肋骨骨折中显得尤其重要，在镇痛药物的选择和使用方法方面应寻找镇痛效果好、起效快、可控性强、不良反应少、对呼吸和循环系统无明显影响的药物，同时还应该选择操作简单的药物应用方法。而静脉持续泵入吗啡显然符合这一要求。
本组同期行肺修补10例，均采用VATS，观察孔经伤侧第7～9肋间腋中线，探查胸膜腔，血胸清除，行肺修补后，再行肋骨内固定术；本组12例患者使用呼吸机辅助呼吸，其中严重肺挫裂伤吸氧未能改善的严重低氧血症8例；合并颅脑外伤2例；腹部外伤2例。在术后第1～3d脱离呼吸机。尽管呼吸机正压通气有内支撑的效果，可以阻止ARDS的进程，便于吸痰，但是机械通气成本高，可引起气压伤、减少静脉回心血量，需专人护理，部分患者脱机困难，并使医源性感染的机会增加，同时也增加了医疗费用。
综上所述，对于严重胸部损伤导致多根多处肋骨骨折患者治疗上，围手术期采用静脉持续镇痛联合肋骨爪型接骨板行肋骨内固定术，提高了患者的生命质量，可以恢复胸廓的完整性，明显减少对呼吸系统和循环系统的影响，使复杂的严重胸部外伤变成了简单的胸壁和或开胸手术，效果确切，可降低伤残率，节约了社会成本，提高了医疗服务质量，使我们的医疗服务不再是令人恐惧的服务，应在临床中推广使用。
参考文献：
[1]顾恺时.顾恺时胸心外科手术学[M].上海：上海科学技术出版社，2003：553-565.
[2]颜蕾.严重胸外伤镇痛护理[J].实用临床医药杂志，2011，15(4)29-30.
[3]Wall，P，D.疼痛学[M]..沈阳：辽宁教育出版社，2000：299-309.
编辑/成森, 百拇医药(赵玉华 崔晓玲)