电子病历是信息技术和网络技术在医学领域的必然产物，我院医疗记录早就实行，2014年8月我院才正式全面实行电子护理文书书写记录，半年的实行，虽然摆脱了以前几十年手写护理文书的历史，但各级护理人员对缺乏自我保护意识，法律意识淡薄，病情记录缺乏连贯性、重点不突出，病情观察、记录不及时，不够注意记录细节、复制、粘贴现象较多，通过对上述问题的原因分析与干预，制定相应措施，以达到护理文书记录质量改进、减少或杜绝护理纠纷的发生。

    1 资料与方法

    1.1一般资料 选取2014年8月～2015年2月消化科内科住院患者1859例，其中男1251例，女608例。涉及电子护理记录的护理人员27人，其中主管护士5人，护师19人，护士3人。

    1.2方法 采用医院制定的，符合我科室病例特征的电子护理文书表格，主要对患者入院评估单、护理记录单、护理计划单、住院患者跌倒/坠床风险评估及措施表、住院患者压疮风险评估与预防措施表，由2名有一定整体评估能力和经验丰富的主管护师同时查阅各种电子护理记录，存在的护理记录问题进行资料搜集，登记记录内容进行分析归类，并制定相应的干预措施。

    1.3结果 根据对电子书写的各种护理记录问题进行详细分析，各级护理人员缺乏自我保护，法律意识淡薄 ......