脑深部电刺激术治疗扭转痉挛患者的围手术期护理(1)
摘要：扭转痉挛(torsiondystonia，TD)又称扭转性肌张力障碍、变形性肌力障碍，是中枢神经系统的一种严重慢性进展性疾病，本文通过脑深部电刺激术治疗扭转痉挛患者1例回顾分析，总结分析了DBS治疗扭转痉挛围手术期护理的一些经验，结合收集整理的文献资料，对围手术期护理的一系列问题进行了阐述和汇报。
关键词：扭转痉挛；DBS；护理；围手术期
扭转痉挛(torsiondystonia，TD)又称扭转性肌张力障碍、变形性肌力障碍，是中枢神经系统的一种严重慢性进展性疾病[1]。临床上以肌张力障碍和四肢、躯干甚至全身的剧烈而不随意的扭转为特征，是一种慢性、进行性发展的严重疾病。症状可出现在儿童早期至老年期的任何年龄，始发年龄有9岁(早发型)和45岁(迟发型)两个高峰[5]。TD目前的治疗方式主要包括药物、肉毒素局部注射和神经外科手术[6]。TD的神经外科手术治疗，主要包括立体定向脑深部核团毁损术[7]和DBS[7，11]，其中脑深部电刺激术(deep brain seimulation，DBS)是其中效果较为肯定的术式之一，DBS是在脑深部特定的神经核团植入电极，通过释放电刺激，抑制神经元异常电活动而发挥治疗作用。我院神经外科2013年4月收治了1例全身扭转痉挛患者，通过立体定向DBS治疗及精心护理，效果满意，现报道如下。
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1临床资料
1.1一般资料 患者，女，24岁，以"全身多处不自主运动13年"之主诉入院。13年前，患者发现右足内翻，伴左下肢乏力，不自主运动，行走无明显障碍，就诊于当地医院，给予药物治疗，效果不佳，1年后逐渐发展为右上肢内旋，持物抖动，随后发展为全身不自主运动，呈右侧强迫体位，伴语言模糊。于2013年4月来我院就诊，收住我科。入院后查体：手足可见畸形，全身呈不随意扭转运动和姿势异常，四肢肌张力增高，排除其他疾患，行脑深部电刺激治疗术，术后给予止血、脱水降颅压减轻脑水肿、抗感染、改善脑代谢等对症治疗，术后患者伤口愈合良好。出院时患者全身症状明显改善。
1.2治疗 患者于入院后第11d，行DBS植入，过程：安置立体定向头架行头颅MRI定位，输入手术计划系统，确定丘脑底核的坐标。取患者仰卧位，头皮切口标记，常规消毒铺巾。利多卡因切口逐层头皮浸润麻醉，切开头皮，颅骨上钻孔，根据丘脑底核坐标调整立体定向系统并固定，将电极准确植入丘脑底核，接体外临时刺激器进行测试，根据患者的感受和症状改善程度，进一步调整电极的位置，达到最佳效果，固定电极。于耳后切开一直切口，将电极从皮下隧道导入。于胸前切开一直切口，分离皮下形成一囊袋，将延生导线通过皮下隧道导入到耳后切口并与电极相连，另一端连接刺激器后植入胸部囊袋内，缝合全部切口。
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1.3结果 术中电极、外置电池植入后，接通电源，调试良好，出室后返回病房，患者体内电极处于关闭状态。采用Burke扭转痉挛运动功能评分法对DBS的治疗和护理效果进行评价[3]，患者术后生命体征观察稳定，伤口愈合良好，无并发症发生。于1月后复查开机无异常不适。患者症状体征明显改善，生活达到自理，生活质量明显得到提高。
2护理
2.1术前护理 ①心理护理：由于扭转痉挛患者病程长，长期受疾病折磨，心理负担重，通过与患者及家属积极沟通，提高患者对疾病的认识[9]。手术前详细介绍手术的目的、手术过程、手术中的配合要点；告知情绪与疾病的关系，良好的心理状态会促进机体康复，以消除患者的不良情绪[8]，增加手术的信心。②安全护理：患者入院后，由于到了新的环境，病房布局，物品摆放都是陌生的，病房环境介绍及安全防护尤为重要。我们要对患者进行跌倒、坠床风险评估，床头给予醒目的高危标识，向患者及家属进行病房环境介绍及安全防范措施宣教：(如厕、外出时应有人陪护，避开障碍物，防止跌倒，必要时加床栏，防止坠床[2])。此类患者经常发生颈部、躯干、四肢扭曲痉挛，出现肌肉持续收缩，呈现一种僵硬姿态，不要用力地去牵拉，我们通过解释、按摩等方法让扭曲的肢体尽量放松。该患者在院期间未出现受伤情况的发生。③术前准备：入院后行常规术前检查，排除其他疾病。术前1d配血，抗生素皮试，皮肤准备，术前8h禁食水，睡眠充足。术晨更换纯棉质病号服，不能佩戴各类金属电子物件，避免对电磁信号的干扰，影响定位的准确性。
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2.2术后护理 ①常规护理：麻醉清醒后给予床头抬高15～30°，利于颅内静脉回流，减轻脑水肿；心电监护；吸氧1～2L/min；严密观察患者意识、瞳孔、生命体征变化及肢体活动及语言情况；观察患者伤口敷料有无渗出。②由于患者长期肌肉的收缩和僵硬姿态容易引起皮肤的擦伤，在骨隆突部位垫海绵圈，缓解局部皮肤摩擦，防止擦伤发生。术后症状不会立即缓解故仍应注意安全，预防意外发生。③术后24h可以下床活动，下床及入厕时应有专人陪护保证患者安全。
2.3并发症的观察及护理 ①继发颅内血肿：脑深部电刺激治疗不破坏神经核团身，但手术时间长、创面较大，故存在术后继发出血的危险。其中颅内血肿是最严重的并发症，术后每小时监测生命体征变化及观察意识状态、瞳孔、肢体活动情况，如果发生异常情况及时报告医生进行处理。该患者未发生上述并发症。②伤口愈合困难：由于电极植入过程中需在头顶、耳后、胸前各有一切口，加上患者大幅度不自主扭动肢体和颈部以及植入异物的刺激等影响伤口的愈合。术后严密观察伤口有无渗血、渗液、排异反应等。该患者术后无感染、排异反应等并发症发生[4]。③体温升高：患者术后有可能体温调节中枢受到影响而出现体温升高。术后监测体温每4h一次。该患者术后体温波动在36.7～37.3℃。④电极移位或折断：患者术后活动时应注意幅度与强度，以防止电极移位或折断。该患者术后未发生上述并发症。
2.4康复指导 ①心理疏导：扭转痉挛是一种慢性神经系统疾病，手术只能减轻或缓解扭转、痉挛症状，而不能从根本上彻底治愈。术后应指导患者有一个正确的认识，通过自身手术前后的对比来增加患者的自信心。②康复锻炼：患者长期的肌肉僵硬、扭转痉挛引起姿势异常、关节异常。手术后第2d病情平稳，开始对患者进行系统的肢体运动康复训练：肢体处于功能位，进行双侧上下肢屈曲、伸展、外旋等运动，由大关节到小关节进行锻炼，3次/d，30min/次。术后24～48h开始下床活动，逐步训练行走的姿势。, 百拇医药(王静 王娟 王颖等)
关键词：扭转痉挛；DBS；护理；围手术期
扭转痉挛(torsiondystonia，TD)又称扭转性肌张力障碍、变形性肌力障碍，是中枢神经系统的一种严重慢性进展性疾病[1]。临床上以肌张力障碍和四肢、躯干甚至全身的剧烈而不随意的扭转为特征，是一种慢性、进行性发展的严重疾病。症状可出现在儿童早期至老年期的任何年龄，始发年龄有9岁(早发型)和45岁(迟发型)两个高峰[5]。TD目前的治疗方式主要包括药物、肉毒素局部注射和神经外科手术[6]。TD的神经外科手术治疗，主要包括立体定向脑深部核团毁损术[7]和DBS[7，11]，其中脑深部电刺激术(deep brain seimulation，DBS)是其中效果较为肯定的术式之一，DBS是在脑深部特定的神经核团植入电极，通过释放电刺激，抑制神经元异常电活动而发挥治疗作用。我院神经外科2013年4月收治了1例全身扭转痉挛患者，通过立体定向DBS治疗及精心护理，效果满意，现报道如下。
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1临床资料
1.1一般资料 患者，女，24岁，以"全身多处不自主运动13年"之主诉入院。13年前，患者发现右足内翻，伴左下肢乏力，不自主运动，行走无明显障碍，就诊于当地医院，给予药物治疗，效果不佳，1年后逐渐发展为右上肢内旋，持物抖动，随后发展为全身不自主运动，呈右侧强迫体位，伴语言模糊。于2013年4月来我院就诊，收住我科。入院后查体：手足可见畸形，全身呈不随意扭转运动和姿势异常，四肢肌张力增高，排除其他疾患，行脑深部电刺激治疗术，术后给予止血、脱水降颅压减轻脑水肿、抗感染、改善脑代谢等对症治疗，术后患者伤口愈合良好。出院时患者全身症状明显改善。
1.2治疗 患者于入院后第11d，行DBS植入，过程：安置立体定向头架行头颅MRI定位，输入手术计划系统，确定丘脑底核的坐标。取患者仰卧位，头皮切口标记，常规消毒铺巾。利多卡因切口逐层头皮浸润麻醉，切开头皮，颅骨上钻孔，根据丘脑底核坐标调整立体定向系统并固定，将电极准确植入丘脑底核，接体外临时刺激器进行测试，根据患者的感受和症状改善程度，进一步调整电极的位置，达到最佳效果，固定电极。于耳后切开一直切口，将电极从皮下隧道导入。于胸前切开一直切口，分离皮下形成一囊袋，将延生导线通过皮下隧道导入到耳后切口并与电极相连，另一端连接刺激器后植入胸部囊袋内，缝合全部切口。
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1.3结果 术中电极、外置电池植入后，接通电源，调试良好，出室后返回病房，患者体内电极处于关闭状态。采用Burke扭转痉挛运动功能评分法对DBS的治疗和护理效果进行评价[3]，患者术后生命体征观察稳定，伤口愈合良好，无并发症发生。于1月后复查开机无异常不适。患者症状体征明显改善，生活达到自理，生活质量明显得到提高。
2护理
2.1术前护理 ①心理护理：由于扭转痉挛患者病程长，长期受疾病折磨，心理负担重，通过与患者及家属积极沟通，提高患者对疾病的认识[9]。手术前详细介绍手术的目的、手术过程、手术中的配合要点；告知情绪与疾病的关系，良好的心理状态会促进机体康复，以消除患者的不良情绪[8]，增加手术的信心。②安全护理：患者入院后，由于到了新的环境，病房布局，物品摆放都是陌生的，病房环境介绍及安全防护尤为重要。我们要对患者进行跌倒、坠床风险评估，床头给予醒目的高危标识，向患者及家属进行病房环境介绍及安全防范措施宣教：(如厕、外出时应有人陪护，避开障碍物，防止跌倒，必要时加床栏，防止坠床[2])。此类患者经常发生颈部、躯干、四肢扭曲痉挛，出现肌肉持续收缩，呈现一种僵硬姿态，不要用力地去牵拉，我们通过解释、按摩等方法让扭曲的肢体尽量放松。该患者在院期间未出现受伤情况的发生。③术前准备：入院后行常规术前检查，排除其他疾病。术前1d配血，抗生素皮试，皮肤准备，术前8h禁食水，睡眠充足。术晨更换纯棉质病号服，不能佩戴各类金属电子物件，避免对电磁信号的干扰，影响定位的准确性。
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2.2术后护理 ①常规护理：麻醉清醒后给予床头抬高15～30°，利于颅内静脉回流，减轻脑水肿；心电监护；吸氧1～2L/min；严密观察患者意识、瞳孔、生命体征变化及肢体活动及语言情况；观察患者伤口敷料有无渗出。②由于患者长期肌肉的收缩和僵硬姿态容易引起皮肤的擦伤，在骨隆突部位垫海绵圈，缓解局部皮肤摩擦，防止擦伤发生。术后症状不会立即缓解故仍应注意安全，预防意外发生。③术后24h可以下床活动，下床及入厕时应有专人陪护保证患者安全。
2.3并发症的观察及护理 ①继发颅内血肿：脑深部电刺激治疗不破坏神经核团身，但手术时间长、创面较大，故存在术后继发出血的危险。其中颅内血肿是最严重的并发症，术后每小时监测生命体征变化及观察意识状态、瞳孔、肢体活动情况，如果发生异常情况及时报告医生进行处理。该患者未发生上述并发症。②伤口愈合困难：由于电极植入过程中需在头顶、耳后、胸前各有一切口，加上患者大幅度不自主扭动肢体和颈部以及植入异物的刺激等影响伤口的愈合。术后严密观察伤口有无渗血、渗液、排异反应等。该患者术后无感染、排异反应等并发症发生[4]。③体温升高：患者术后有可能体温调节中枢受到影响而出现体温升高。术后监测体温每4h一次。该患者术后体温波动在36.7～37.3℃。④电极移位或折断：患者术后活动时应注意幅度与强度，以防止电极移位或折断。该患者术后未发生上述并发症。
2.4康复指导 ①心理疏导：扭转痉挛是一种慢性神经系统疾病，手术只能减轻或缓解扭转、痉挛症状，而不能从根本上彻底治愈。术后应指导患者有一个正确的认识，通过自身手术前后的对比来增加患者的自信心。②康复锻炼：患者长期的肌肉僵硬、扭转痉挛引起姿势异常、关节异常。手术后第2d病情平稳，开始对患者进行系统的肢体运动康复训练：肢体处于功能位，进行双侧上下肢屈曲、伸展、外旋等运动，由大关节到小关节进行锻炼，3次/d，30min/次。术后24～48h开始下床活动，逐步训练行走的姿势。, 百拇医药(王静 王娟 王颖等)