持续声门下吸引在预防呼吸机相关性肺炎的护理体会
机械通气是重症监护室抢救危重病情患者生命的重要措施，为患者进一步救治赢得更长的时间，呼吸机相关性肺炎(Ventilator associated pneumoniu.VAP)是Icu患者机械通气治疗过程中常见的并发症，对于患者的生命安全及康复时间均造成严重的威胁与影响，在应用机械通气超过48h的患者中，VAP的发生率为16%～60%，病死率为30%～50%[1]，国内外有研究表明，气管导管气囊上滞留物培养与下呼吸道保护性毛刷取痰培养相同的菌株占85%[2]说明气囊上滞留物进入下呼吸道可能是导致VAP的重要因素之一，常规的吸痰方法难以到达气囊上吸取滞留物，采取有效的持续声门下吸引能够去除气囊上方的分泌物，从而达到降低肺部细菌侵入，有预防VAP的作用。因此，加强ICU呼吸机相关性肺炎患者临床护理与预防措施的运用，不仅有利于提高临床疗效，还利于改善患者预后。本文将对重症监护室中持续声门下吸引在预防呼吸机相关性肺炎的护理体会。
1 声门下吸引的应用现状
随着重症医学的发展，现在应用在临床的人工气道的套管，都带有声门下吸引的装置，此套管在背侧有一单独的腔隙到达声门下，终止于套管上方的一个大的椭圆型背侧开口，它通过负压吸引装置可以有效的吸出积聚在气囊上方的坠积物，防止因气囊充盈度不够及气囊漏气等问题引起的分泌物坠入肺内，可以有效的防治吸入性肺炎的发生。2009年呼吸机相关性肺炎临床预防指南建议：推荐临床医师考虑应用声门下分泌物引流。
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1.1持续下声门下吸引 是目前用的比较多的一种方法。罗小红等[3]将气管导管附加吸引管腔连接一次性痰液收集器，收集器的另一端连接于墙式负压吸引装置，用60～80mmHg恒定负压进行持续吸引，可克服间歇吸引导致分泌物暂时滞留的弊端，有效防止气囊上分泌物滞留，避免或减少分泌物下行感染。秦志梅等[4]亦做了类似研究，目前对持续声门下吸引负压并没有确切的数据推荐，从-20～-150mmHg不等。
1.2间歇声门下吸引 李晓冬[5]等采用可冲洗式气管导管连接间歇吸引泵(Intermittent Suction Unit .ISU)连接可冲洗式人工气道导管，对气管插管或气管切开患者声门下吸引，间歇吸引方法为吸引15s，间歇8s，对于声门下分泌物较少的患者，采用间歇吸引能更大程度减少对呼吸道黏膜的刺激。其操作方法简单，安全，能够有效吸引，并发症少，并可以减少护理人员的工作量，而采用传统的空针抽吸法不能精确地控制负压，极易造成气道黏膜损伤。若无引ISU设备，也可与吸引导管与墙式负压吸引装置连接，以恒定负压进行间歇吸引[6]。
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1.3定期冲洗抽吸气囊上滞留物 可冲洗式气管导管的吸引管腔较小，阻力较大，滞留物稍变粘稠就容易堵塞管路，导致引流不畅，气囊上腔隙冲洗通过引流管路将冲洗液定时定量注入气囊上腔隙，稀释滞留物，防治管路堵塞。声门下吸引与其配合使用，能更顺畅的将滞留物吸出，从可冲洗气管导管侧管吸引出声门下分泌物，在注入无菌生理盐水进行气管冲洗，并用负压将冲洗液吸出引干净，根据引流出的冲洗液情况，反复冲洗，直至冲洗液清亮为止。
2 实施声门下吸引的注意事项
2.1进行声门下吸引过程中，气管插管上引流管开口可能被气管黏膜或痰痂堵塞而导致不能有效吸出分泌物。记录每日分泌物量，如果没有吸引出分泌物，可定时向附加腔内加入生理盐水以检查其通畅性，也可以通过改变体位或清除痰痂，以达到充分引流的目的。杨从山等[7]研究发现第一个24h引流量少于20ml，VAP的发生率将明显增加，对机械患者早期行有效的声门下吸引可能减少VAP的发生率，另有研究未发现VAP的患者平均吸引量为16.3ml/24h，明显高于发生VAP的患者平均吸引量为5.7ml/24h。因此，对于持续声门下吸引保证吸引量及吸引通畅是维持有效吸引的关键。
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2.2保持气囊内有效的压力 注意定期检查气管导管内压力，维持气囊内压力在25～30mmH2O，正常成年人黏膜内动脉灌注压力大约为30mmHg，毛细血管静脉端压力为18mmHg，当套管内压力大于30mmHg，气管黏膜血流将被完全阻断，可引起黏膜缺血坏死。气囊压力<25mmH2O是VAP发生的影响因素，因此气囊压力不应低于此水平。气囊压力过底气囊上沉积物经气囊导管与气管壁之间的间隙吸流下呼吸道，引起肺部感染。尤其是在气囊上滞留物冲洗前保持压力，使气管与气管导管之间的间隙处于封闭状态，以防冲洗时发生误吸引起吸入性肺炎[8]。
2.3预防气道黏膜出血 动物实验发现声门下吸引会导致气道黏膜受损，气管软骨环暴露。在吸引的过程中要注意引出的分泌物是否混有血性液体，选择合适的吸引方式和负压是预防气道黏膜出血的重要措施。
2.4遵守无菌操作规程 进行声门下吸引操作时严格无菌操作，，工作人员接触患者前后严格洗手，防止交叉感染。洗手是清除病原菌的有效方法，要提倡科学洗手-流动水洗手法，快速手消毒液具有方便，快捷，效果满意的特点，适用于临床简单的查体，操作前后对手的清洁，此外手套可有效隔绝病原微生物，是临床进行无菌，污染操作的首选措施[9]。
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3 护理体会
机械通气患者由于人工气道的建立，，使口咽部及下呼吸道的屏障直接受损害，加上留置胃管，更容易发生误吸，这些误吸物滞留于气囊上，而且气囊又增加了分泌物的分泌水平，使其周围的滞留物易被吸入。气管插管的患者，含细菌的分泌物可以通过气管插管与气道的间隙进入肺部，造成VAP，使用可吸引气管导管行持续声门下吸引能明显降低，缩短机械通气患者在ICU的住院时间，普通插管时声门下，气囊上积聚一定的分泌物，采用间歇和常规的可吸引方法很难消除，应用可吸引气管导管后，通过持续引流气管导管气囊上积聚的分泌物，减少了气囊上方黏液的积聚，通过对声门下，气囊上滞留物的冲洗和引流，气囊上滞留致病菌的浓度亦明显降低。可见行持续声门下吸引可缩短呼吸机治疗时间，降低VAP发生率，缩短ICU住院时间，减少医疗费用。值得注意的是，只有采取有效的持续声门下吸引的负压和有效引流量，并可结合采取综合性措施防治VAP的发生，减少器官功能进一步损害，可最终降低危重患者的病死率，故长期使用机械通气的患者，使用持续声门下吸引可在护理临床中推广应用。
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参考文献：
[1]何权瀛.呼吸机相关性肺炎的流行病学特点[J].中华结核和呼吸杂志，2001(06).
[2]Valles J ，Artigas A，Rello，et al Continuous aspiration of subgottie seretion in Prenetiong Ventilator -associated Pneumonial[J].Ann luter. Mea，1995，122(3)-179.186
[3]罗小红，陶爱伟，姚永琴，等.持续声门下吸引减少呼吸机相关性肺炎的研究[J].护理与康复，2008，7(9)：652-654.
[4]秦志梅，叶芷彤.气管切开导管气囊上滞留物持续引流及定期冲洗对危重患者医院获得性性肺炎发病的影响[J].临床和实验医学杂志，2009，8(7)：29-31.
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[5]李晓冬，刘鸿梅，刘彦飞.间歇吸引泵预防声门下分泌物误吸的应用与护理[J].天津护理，2010，18(4)：222-223.
[6]周丹丹，冯捷，白丹.两种声门下吸引对气道黏膜损伤的比较研究[J].护理与康复，2009，8(12)：993-994.
[7]杨从山，邱海波，朱艳萍，等.持续声门下吸引预防呼吸机相关性肺炎的前瞻性随机对照临床研究[J].中华内科杂志，2008，47(8)：625-629.
[8]余槟红，杨青敏，李孙美，等.定期声门下分泌物吸引预防呼吸机肺炎的观察与护理[J].天津护理，2010，18(1)：6-7.
[9]高岩，李宁，赵庆华，等.重症监护室发生呼吸机相关性肺炎的因素与对策[J].中华医院感染学杂志，2005，15(10)：1198-1200.
编辑/哈涛, 百拇医药(王雅萍)
1 声门下吸引的应用现状
随着重症医学的发展，现在应用在临床的人工气道的套管，都带有声门下吸引的装置，此套管在背侧有一单独的腔隙到达声门下，终止于套管上方的一个大的椭圆型背侧开口，它通过负压吸引装置可以有效的吸出积聚在气囊上方的坠积物，防止因气囊充盈度不够及气囊漏气等问题引起的分泌物坠入肺内，可以有效的防治吸入性肺炎的发生。2009年呼吸机相关性肺炎临床预防指南建议：推荐临床医师考虑应用声门下分泌物引流。
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1.1持续下声门下吸引 是目前用的比较多的一种方法。罗小红等[3]将气管导管附加吸引管腔连接一次性痰液收集器，收集器的另一端连接于墙式负压吸引装置，用60～80mmHg恒定负压进行持续吸引，可克服间歇吸引导致分泌物暂时滞留的弊端，有效防止气囊上分泌物滞留，避免或减少分泌物下行感染。秦志梅等[4]亦做了类似研究，目前对持续声门下吸引负压并没有确切的数据推荐，从-20～-150mmHg不等。
1.2间歇声门下吸引 李晓冬[5]等采用可冲洗式气管导管连接间歇吸引泵(Intermittent Suction Unit .ISU)连接可冲洗式人工气道导管，对气管插管或气管切开患者声门下吸引，间歇吸引方法为吸引15s，间歇8s，对于声门下分泌物较少的患者，采用间歇吸引能更大程度减少对呼吸道黏膜的刺激。其操作方法简单，安全，能够有效吸引，并发症少，并可以减少护理人员的工作量，而采用传统的空针抽吸法不能精确地控制负压，极易造成气道黏膜损伤。若无引ISU设备，也可与吸引导管与墙式负压吸引装置连接，以恒定负压进行间歇吸引[6]。
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1.3定期冲洗抽吸气囊上滞留物 可冲洗式气管导管的吸引管腔较小，阻力较大，滞留物稍变粘稠就容易堵塞管路，导致引流不畅，气囊上腔隙冲洗通过引流管路将冲洗液定时定量注入气囊上腔隙，稀释滞留物，防治管路堵塞。声门下吸引与其配合使用，能更顺畅的将滞留物吸出，从可冲洗气管导管侧管吸引出声门下分泌物，在注入无菌生理盐水进行气管冲洗，并用负压将冲洗液吸出引干净，根据引流出的冲洗液情况，反复冲洗，直至冲洗液清亮为止。
2 实施声门下吸引的注意事项
2.1进行声门下吸引过程中，气管插管上引流管开口可能被气管黏膜或痰痂堵塞而导致不能有效吸出分泌物。记录每日分泌物量，如果没有吸引出分泌物，可定时向附加腔内加入生理盐水以检查其通畅性，也可以通过改变体位或清除痰痂，以达到充分引流的目的。杨从山等[7]研究发现第一个24h引流量少于20ml，VAP的发生率将明显增加，对机械患者早期行有效的声门下吸引可能减少VAP的发生率，另有研究未发现VAP的患者平均吸引量为16.3ml/24h，明显高于发生VAP的患者平均吸引量为5.7ml/24h。因此，对于持续声门下吸引保证吸引量及吸引通畅是维持有效吸引的关键。
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2.2保持气囊内有效的压力 注意定期检查气管导管内压力，维持气囊内压力在25～30mmH2O，正常成年人黏膜内动脉灌注压力大约为30mmHg，毛细血管静脉端压力为18mmHg，当套管内压力大于30mmHg，气管黏膜血流将被完全阻断，可引起黏膜缺血坏死。气囊压力<25mmH2O是VAP发生的影响因素，因此气囊压力不应低于此水平。气囊压力过底气囊上沉积物经气囊导管与气管壁之间的间隙吸流下呼吸道，引起肺部感染。尤其是在气囊上滞留物冲洗前保持压力，使气管与气管导管之间的间隙处于封闭状态，以防冲洗时发生误吸引起吸入性肺炎[8]。
2.3预防气道黏膜出血 动物实验发现声门下吸引会导致气道黏膜受损，气管软骨环暴露。在吸引的过程中要注意引出的分泌物是否混有血性液体，选择合适的吸引方式和负压是预防气道黏膜出血的重要措施。
2.4遵守无菌操作规程 进行声门下吸引操作时严格无菌操作，，工作人员接触患者前后严格洗手，防止交叉感染。洗手是清除病原菌的有效方法，要提倡科学洗手-流动水洗手法，快速手消毒液具有方便，快捷，效果满意的特点，适用于临床简单的查体，操作前后对手的清洁，此外手套可有效隔绝病原微生物，是临床进行无菌，污染操作的首选措施[9]。
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3 护理体会
机械通气患者由于人工气道的建立，，使口咽部及下呼吸道的屏障直接受损害，加上留置胃管，更容易发生误吸，这些误吸物滞留于气囊上，而且气囊又增加了分泌物的分泌水平，使其周围的滞留物易被吸入。气管插管的患者，含细菌的分泌物可以通过气管插管与气道的间隙进入肺部，造成VAP，使用可吸引气管导管行持续声门下吸引能明显降低，缩短机械通气患者在ICU的住院时间，普通插管时声门下，气囊上积聚一定的分泌物，采用间歇和常规的可吸引方法很难消除，应用可吸引气管导管后，通过持续引流气管导管气囊上积聚的分泌物，减少了气囊上方黏液的积聚，通过对声门下，气囊上滞留物的冲洗和引流，气囊上滞留致病菌的浓度亦明显降低。可见行持续声门下吸引可缩短呼吸机治疗时间，降低VAP发生率，缩短ICU住院时间，减少医疗费用。值得注意的是，只有采取有效的持续声门下吸引的负压和有效引流量，并可结合采取综合性措施防治VAP的发生，减少器官功能进一步损害，可最终降低危重患者的病死率，故长期使用机械通气的患者，使用持续声门下吸引可在护理临床中推广应用。
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参考文献：
[1]何权瀛.呼吸机相关性肺炎的流行病学特点[J].中华结核和呼吸杂志，2001(06).
[2]Valles J ，Artigas A，Rello，et al Continuous aspiration of subgottie seretion in Prenetiong Ventilator -associated Pneumonial[J].Ann luter. Mea，1995，122(3)-179.186
[3]罗小红，陶爱伟，姚永琴，等.持续声门下吸引减少呼吸机相关性肺炎的研究[J].护理与康复，2008，7(9)：652-654.
[4]秦志梅，叶芷彤.气管切开导管气囊上滞留物持续引流及定期冲洗对危重患者医院获得性性肺炎发病的影响[J].临床和实验医学杂志，2009，8(7)：29-31.
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[5]李晓冬，刘鸿梅，刘彦飞.间歇吸引泵预防声门下分泌物误吸的应用与护理[J].天津护理，2010，18(4)：222-223.
[6]周丹丹，冯捷，白丹.两种声门下吸引对气道黏膜损伤的比较研究[J].护理与康复，2009，8(12)：993-994.
[7]杨从山，邱海波，朱艳萍，等.持续声门下吸引预防呼吸机相关性肺炎的前瞻性随机对照临床研究[J].中华内科杂志，2008，47(8)：625-629.
[8]余槟红，杨青敏，李孙美，等.定期声门下分泌物吸引预防呼吸机肺炎的观察与护理[J].天津护理，2010，18(1)：6-7.
[9]高岩，李宁，赵庆华，等.重症监护室发生呼吸机相关性肺炎的因素与对策[J].中华医院感染学杂志，2005，15(10)：1198-1200.
编辑/哈涛, 百拇医药(王雅萍)