凉山地区手足口病合并神经系统损伤时的临床特点及高危因素的临床探讨(1)
摘要：目的 观察手足口病患儿合并神经系统损伤时的临床特点，探讨重症手足口病的高危因素。方法 收集2013年4月～7月凉山州第一人民医院收住的有神经系统损伤的手足口病患儿的完整资料，比较神经系统损伤的症状、体征及实验室检查的异同。结果 脑脊液检查正常者16例，异常者37例，脑电图异常者16例，头颅CT异常者5例，MRI异常者1例。在发病年龄、精神差或嗜睡、肢体抖动或惊跳及发热持续时间上，两组间差异有显著性(P<0.05)，脑脊液WBC计数、神经系统阳性体征、脑电图异常方面上，两组间差异无显著性(P>0.05)。结论 发病年龄小、精神差或嗜睡、肢体抖动或惊跳及发热持续时间长可能是重症手足口病的高危因素。
关键词：手足口病；神经系统；高危因素；凉山地区
手足口病(hand，foot and mouth disease，HFMD)是一种主要由柯萨奇病毒A16(CA16)和肠道病毒71(EV71)经多种途径传播而引起的以发热和手足口部皮疹为临床特征的儿童传染病[1]。该病是一种自限性疾病，绝大多数病例1w内痊愈，然而，部分患者可发生无菌性脑膜炎、脑干脑炎、脊髓灰质炎样麻痹、神经源性肺水肿等多种与神经系统相关的严重并发症，病情进展迅速，病死率高[2，3]。为提高本病的临床治疗技术水平，现将我院于2013年4月20日～2014年7月1日收治的92例手足口病合并神经系统损伤时患儿的相关资料分析总结如下。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1一般资料 92例患儿全部为住院病例，其中男51例，女41例，男女之比为1.24：1。年龄3个月～8岁，平均年龄24.73个月(约2岁8个月)。其中<1岁16例(17.39%)，1～3岁58例(63.04%)，3～6岁16例(17.39%)，≥6岁2例(2.17%)。<3岁的小儿共74例，占80.43%。种族分布：汉族70例(76.07%)，彝族17例(18.47%)，回族2例，藏族2例，蒙族1例。
1.2诊断标准 根据卫生部制定的《肠道病毒(EV71)诊疗指南》[4]，在流行季节发病的学龄前儿童(特别是婴幼儿)，出现下列条件之一者，可作出临床诊断。①典型患者以发热、手、足、口、臀部出现斑丘疹、疱疹、溃疡为主要表现，可伴有上呼吸道或消化道感染症状；②部分病例仅表现为手、足、臀部皮疹或疱疹性咽峡炎；③重症病例可出现神经系统受累、呼吸及循环衰竭等表现，实验室检查可有末梢血白细胞增高、血糖增高及脑脊液改变，脑电图、核磁共振、胸部X线检查可有异常。确诊病例需在临床诊断基础上，EV71核酸检测阳性、分离出EV71病毒或EV71IgM抗体检测阳性，EV71IgG抗体4倍以上增高或由阴性转为阳性[5]。
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1.3观察项目 临床症状、阳性体征、血常规、肾功能、血糖、心肌酶谱、病原学检测、脑脊液、X线胸片、头颅CT、脑电图、心电图。有3例患儿行MRI。
2 结果
2.1疾病诊断与病情分度 根据卫生部制定的《肠道病毒(EV71)诊疗指南》中诊断标准，92例患儿全部符合重症病例诊断标准；临床诊断83例，确诊9例。
2.2临床表现 发热92例(100%)，平均发热天数4.51d，最长发热天数17d，皮疹或口腔疱疹溃疡92例(100%)，惊跳或易惊45例(48.91%)，惊跳/易惊+肢体抖动20例(21.73%)，肢体抖动8例(8.69%)，神差或嗜睡13例(14.13%)，头痛4例，呕吐2例，呕吐2例，肢体瘫痪1例，抽搐1例，肺出血1例。
2.3血常规 入院前或入院后92例患儿都进行了血常规，其中51例高于正常(11.1～25.5×109/L)，39例正常，2例低于正常(<3.0×109/L)。2例血小板计数低于正常(分别为97×109/L及65×109/L)。
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2.4血液生化 入院后92例患儿进行了血液生化检查，肌酸磷酸激酶(CK)升高30例，最高达890 U/L；肌酸磷酸激酶同功酶(CK-MB)升高24例，最高达167 U/L；4例血糖不同程度升高最高达15.68mmol/L，低血钾13例，最低为2.4mmol/L，低血钠2例，最低为125mmol/L，酸中毒2例，C-RP升高17例，最高达51.9mg/L。
2.5脑脊液检查 入院后53例患儿进行了腰椎穿刺脑脊液检查，在外观上3例呈血性，其余50例均为无色透明，潘氏试验(±～+)，白细胞数16例正常(30.19%)，18例白细胞数为10～50×106/L(33.96%)，10例白细胞数为50～100×106/L(19.86)，7例白细胞数为100～300×106/L(13.20%)，2例大于300×106/L，其中最高1例白细胞数为705×106/L，糖均正常，氯化物均正常，提示并发无菌性脑炎或脑膜炎。
2.6影像学检查 92例患儿均进行了头颅CT及胸部X片的检查，其中头颅CT异常者5例，提示为低密度影，胸部X片异常者46例，1例表现为广泛分布的实变征象，进展迅速。3例患儿行了MRI的检查，其中1例提示脊髓炎。
, 百拇医药
2.7脑电图检查 92例患儿均进行了脑电图的检查，其中16例患儿脑电图异常。
2.8心电图检查 92例患儿均进行了心电图的检查，其中86例患儿提示窦性心动过速，4例患儿提示低电压，2例患儿提示ST-T改变，1例患儿出现房性早搏及Ⅰ°房室传导阻滞。
2.9病原学检查：92例临床诊断的手足口病患儿均咽拭子进行了病原学检测(RT-PCR法)，结果9例EV71病毒呈阳性。
2.10治疗与转归 针对患儿出现神经系统损害及心动过速比较明显，主要采取了以脱水降颅压、大剂量甲泼尼龙和静脉用丙种球蛋白冲击，以及米力龙控制心率及改善循环等的综合治疗，后期随着对疾病的认识和治疗的体会，加强了对地塞米松的应用。其中脱水降颅压主要应用20%甘露醇，3～5ml/Kg·次，3～4次/d；甲基强的松龙10～20mg/Kg·d；静脉用丙种球蛋白1g/Kg·d，地塞米松0.5～1mg/Kg，根据情况应用3～7d。1例患儿采用经口气管插管有创机械通气，模式采用了压力控制(PC)，除1例患儿积极治疗1d死亡外，其余均于入院后7.99d治愈出院，其中1例有下肢瘫痪。1例患儿的主要死亡原因均为神经源性肺水肿、肺出血及呼吸衰竭，1例瘫痪患儿为并发脊髓炎。, 百拇医药(杨玉湘)
关键词：手足口病；神经系统；高危因素；凉山地区
手足口病(hand，foot and mouth disease，HFMD)是一种主要由柯萨奇病毒A16(CA16)和肠道病毒71(EV71)经多种途径传播而引起的以发热和手足口部皮疹为临床特征的儿童传染病[1]。该病是一种自限性疾病，绝大多数病例1w内痊愈，然而，部分患者可发生无菌性脑膜炎、脑干脑炎、脊髓灰质炎样麻痹、神经源性肺水肿等多种与神经系统相关的严重并发症，病情进展迅速，病死率高[2，3]。为提高本病的临床治疗技术水平，现将我院于2013年4月20日～2014年7月1日收治的92例手足口病合并神经系统损伤时患儿的相关资料分析总结如下。
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1.1一般资料 92例患儿全部为住院病例，其中男51例，女41例，男女之比为1.24：1。年龄3个月～8岁，平均年龄24.73个月(约2岁8个月)。其中<1岁16例(17.39%)，1～3岁58例(63.04%)，3～6岁16例(17.39%)，≥6岁2例(2.17%)。<3岁的小儿共74例，占80.43%。种族分布：汉族70例(76.07%)，彝族17例(18.47%)，回族2例，藏族2例，蒙族1例。
1.2诊断标准 根据卫生部制定的《肠道病毒(EV71)诊疗指南》[4]，在流行季节发病的学龄前儿童(特别是婴幼儿)，出现下列条件之一者，可作出临床诊断。①典型患者以发热、手、足、口、臀部出现斑丘疹、疱疹、溃疡为主要表现，可伴有上呼吸道或消化道感染症状；②部分病例仅表现为手、足、臀部皮疹或疱疹性咽峡炎；③重症病例可出现神经系统受累、呼吸及循环衰竭等表现，实验室检查可有末梢血白细胞增高、血糖增高及脑脊液改变，脑电图、核磁共振、胸部X线检查可有异常。确诊病例需在临床诊断基础上，EV71核酸检测阳性、分离出EV71病毒或EV71IgM抗体检测阳性，EV71IgG抗体4倍以上增高或由阴性转为阳性[5]。
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1.3观察项目 临床症状、阳性体征、血常规、肾功能、血糖、心肌酶谱、病原学检测、脑脊液、X线胸片、头颅CT、脑电图、心电图。有3例患儿行MRI。
2 结果
2.1疾病诊断与病情分度 根据卫生部制定的《肠道病毒(EV71)诊疗指南》中诊断标准，92例患儿全部符合重症病例诊断标准；临床诊断83例，确诊9例。
2.2临床表现 发热92例(100%)，平均发热天数4.51d，最长发热天数17d，皮疹或口腔疱疹溃疡92例(100%)，惊跳或易惊45例(48.91%)，惊跳/易惊+肢体抖动20例(21.73%)，肢体抖动8例(8.69%)，神差或嗜睡13例(14.13%)，头痛4例，呕吐2例，呕吐2例，肢体瘫痪1例，抽搐1例，肺出血1例。
2.3血常规 入院前或入院后92例患儿都进行了血常规，其中51例高于正常(11.1～25.5×109/L)，39例正常，2例低于正常(<3.0×109/L)。2例血小板计数低于正常(分别为97×109/L及65×109/L)。
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2.4血液生化 入院后92例患儿进行了血液生化检查，肌酸磷酸激酶(CK)升高30例，最高达890 U/L；肌酸磷酸激酶同功酶(CK-MB)升高24例，最高达167 U/L；4例血糖不同程度升高最高达15.68mmol/L，低血钾13例，最低为2.4mmol/L，低血钠2例，最低为125mmol/L，酸中毒2例，C-RP升高17例，最高达51.9mg/L。
2.5脑脊液检查 入院后53例患儿进行了腰椎穿刺脑脊液检查，在外观上3例呈血性，其余50例均为无色透明，潘氏试验(±～+)，白细胞数16例正常(30.19%)，18例白细胞数为10～50×106/L(33.96%)，10例白细胞数为50～100×106/L(19.86)，7例白细胞数为100～300×106/L(13.20%)，2例大于300×106/L，其中最高1例白细胞数为705×106/L，糖均正常，氯化物均正常，提示并发无菌性脑炎或脑膜炎。
2.6影像学检查 92例患儿均进行了头颅CT及胸部X片的检查，其中头颅CT异常者5例，提示为低密度影，胸部X片异常者46例，1例表现为广泛分布的实变征象，进展迅速。3例患儿行了MRI的检查，其中1例提示脊髓炎。
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2.7脑电图检查 92例患儿均进行了脑电图的检查，其中16例患儿脑电图异常。
2.8心电图检查 92例患儿均进行了心电图的检查，其中86例患儿提示窦性心动过速，4例患儿提示低电压，2例患儿提示ST-T改变，1例患儿出现房性早搏及Ⅰ°房室传导阻滞。
2.9病原学检查：92例临床诊断的手足口病患儿均咽拭子进行了病原学检测(RT-PCR法)，结果9例EV71病毒呈阳性。
2.10治疗与转归 针对患儿出现神经系统损害及心动过速比较明显，主要采取了以脱水降颅压、大剂量甲泼尼龙和静脉用丙种球蛋白冲击，以及米力龙控制心率及改善循环等的综合治疗，后期随着对疾病的认识和治疗的体会，加强了对地塞米松的应用。其中脱水降颅压主要应用20%甘露醇，3～5ml/Kg·次，3～4次/d；甲基强的松龙10～20mg/Kg·d；静脉用丙种球蛋白1g/Kg·d，地塞米松0.5～1mg/Kg，根据情况应用3～7d。1例患儿采用经口气管插管有创机械通气，模式采用了压力控制(PC)，除1例患儿积极治疗1d死亡外，其余均于入院后7.99d治愈出院，其中1例有下肢瘫痪。1例患儿的主要死亡原因均为神经源性肺水肿、肺出血及呼吸衰竭，1例瘫痪患儿为并发脊髓炎。, 百拇医药(杨玉湘)