骨折X线检查漏诊误诊原因及对策分析
摘要：从X线检查技术和诊断水平、规章制度和责任心、主观和客观因素等方面，对骨折X线漏诊的原因进行分析，针对存在的问题提出解决方法，并提出了预防骨折X线漏诊和由此有可能引起医疗纠纷的措施。
关键词：骨折；漏诊；放射摄影术
随着交通业和建筑业的迅猛发展和生产安全事故及其他突发事件的发生，外伤患者数量较过去显著增多，骨折患者也随之明显增加。不少医院因X线摄影检查骨折漏诊而导致的纠纷也随之增加。就X线诊断引起的纠纷而言，骨折的漏诊所导致的争议或纠纷。因此必须对骨折的X线检查和诊断引起高度的重视。
1 骨折漏诊的原因
1.1骨骼解剖结构的特殊性 一些外形不规则的骨骼出现的骨折容易漏诊。如手腕骨、足跗骨、颅底骨和颌面骨等形态不规则，排列不整齐，仅从常规正侧位片或正斜位片难以显示其完整的解剖结构，这些部位的骨折容易漏诊。肋骨呈弓形结构，仅在后前位片上肋骨的外侧部分重叠多，骨折漏诊率相对较高。
1.2临床申请X线检查部位不规范 多数X线投照体位不规范的原因是临床医生对X线检查体位不了解。如胸部外伤仅检查胸部后前位片，肋弓部的骨折由于重叠而不显示，而在复查时因骨折线吸收或骨痂生长才得以发现。有的临床医生对膈上肋骨和膈下肋骨的检查体位不了解，在膈下肋骨的外伤时只是开了胸部正位片的申请单，有可能导致肋骨骨折的漏诊。还有的医生开足包括踝关节正侧位，跟骨外伤开足正侧位或正斜位，像这些没有突出检查部位或应用了不该用的体位，使投照位置与受伤部位的不一致，有可能导致骨折显示不良而漏诊。
1.3 X线检查技术不规范 如X线投照条件过大或过小，均可使骨折线被掩盖或不显示。投照体位不标准不规范也可造成骨折漏诊。当暗盒或IP板较小，未包括检查部位而导致骨折漏诊。如摄影时仅包括一侧关节未包括另一侧关节可导致漏诊，特别是股骨较长，片子有时包括不全，仅包括明显疼痛和畸形的部分却未包全股骨颈，如股骨颈恰巧有骨折时可出现漏诊。DR和CR图像技术处理不当时，图像过黑或过白也可能掩盖骨折线的显示。传统的X线胶片显影过短或过长也可造成骨折漏诊。
1.4骨折表现的特殊性 并不是所有的骨折线都能清晰的显示，有时骨折线的走行和形状是不规则的，也并不是X线常规位置都能显示的。我们曾遇1例股骨下段骨折骨折线呈斜行，且骨折无错位，正侧位X线投照方向均与骨折线不一致而出现了漏诊。肩胛骨的骨折线与肋骨重叠，而恰巧此时投照条件较小时，也可能导致骨折漏诊。虽CT能发现而X线平片不能显示的细小骨折也出现漏诊，这种漏诊是常规X线条件限制所致是难以避免的。
1.5经验不足与责任心不够 经验不足多发生在年轻医生中，主要是其对骨骼的X线解剖不够熟悉，对骨骼的结构不够了解，对少见的变异不认识。如X线片骨折表现较明显，而由于不认真观察漏诊，则纯粹为责任心不强的问题。
1.6没有落实好规章制度 如不仔细阅读申请单，没有按临床需要，突出X线检查的重点。该加照的投照体位没加照，该透视下点片的没去做，该双侧对比的没有对比等。有时熟人拍片没有按程序办，拍片和取结果急急忙忙，集体阅片制度和审签制度没检查好。
2 避免骨折X线漏诊的对策
2.1提高技术水平和加强责任心 首先要提供高质量的X线片，这是诊断正确的必须保证，其次有较高的诊断水平，以保证对骨折作出正确的诊断。当然责任心也非常重要，要克服工作粗疏的作风，培养严谨的工作态度，一丝不苟地对待每一个患者、每一张照片和每一份报告。
2.2坚持按规章制度检查和诊断 实践证明在骨折的X线漏诊中，都有不同程度地违反规章制度的问题。X线投照和阅片诊断要严格按常规制度进行。认真审阅申请单，检查受伤部位和检查部位是否一致，投照出符合临床要求的X线片。阅片要按顺序对检查部位进行观察分析，观察骨骼的完整性和连续性是否有中断，骨小梁是否有扭曲，骨骺位置是否正常，骨骺板和骺线是否增宽，关节是否有脱位等，经过反复观察分析后再作出诊断。
2.3加强对骨骼X线解剖学习 骨关节的X线检查占传统X线检查的大多数，骨骼解剖结构是否精通，决定了对骨关节骨折和疾病诊断的正确率。只有对正常骨骼的X线解剖和正常X线测量非常熟悉，对骨骼的正常变异熟练掌握，才能发现不明显的骨折，避免骨折的漏诊。
2.4合理运用好各种影像学检查手段 虽然医学影像学迅猛发展，但骨折的检查仍以X线摄影为首选，绝大部分骨折均可通过X线摄影确诊，但少部分病例仅凭X线平片很难确定，需要其他检查方法配合，如肋骨骨折有时需要透视下点片来进一步确定，有些部位骨折如颅底、面部还需要CT进一步确诊。总之，合理运用好各种影像学检查手段，可提高骨折的检出率。
2.5加强与临床医生沟通 放射科人员要与临床医师多交流和讨论，使临床医生熟悉各种X线投照体位所显示的解剖结构，让临床医生开出的X线检查单符合患者的病情需要。对可疑骨折者要提示临床作出相应的处理。实践证明放射科医生和临床医生的良好配合，对避免骨折的漏诊有重要作用。
3 避免因骨折X线漏诊引起医疗纠纷的预防
3.1思想上要高度重视 多数医生重视对疾病的诊断，因为对疑难少见病的诊断代表了一个医生的水平，这本身无可非议。但是绝对不能忽视对骨关节外伤的X线诊断。事实证明外伤的X线诊断失误引起的纠纷，远远多于对疾病的X线诊断所致的失误。尤其是目前医疗界所处的状况下，一定要把外伤的诊断提到高度重视的地位，像诊断疑难病例一样对待外伤患者。
3.2书写好X线诊断报告 X线检查的结论最终要用X线报告来体现，如有明确的骨折，X线诊断报告也要下出明确的结论。对一些似是而非的骨折应报告骨折可能性大，不能武断地下出骨折或排除骨折的诊断。如果X线骨折征象不明确又不能排除骨折，X线诊断下出了骨折或排除骨折的诊断，恰巧此时出现漏诊或过诊，则容易引起医疗纠纷。
3.3加强与患者沟通 发出X线诊断报告时应与患者解释，X线检查有一定限度，有些骨折初次检查可能不能发现(如肋骨骨折)，有的患者肥胖X线穿透困难致片子不清晰，有的骨折有可能不能显示。有的因投照体位角度原因也有可能使骨折显示不良。嘱患者经临床处理后仍疼痛明显或功能障碍，要及时复查，如果发现了初次检查没发现的骨折时，患者一般也会理解。
参考文献：
[1]马诚.肋骨骨折X线检查漏诊45例分析[J].中国误诊学杂志，2012，12(17)：4640-4641.
[2]李文平.外伤性骨折漏诊原因临床分析与对策[J].中外医学研究，2010，08(26)：34-35.
编辑/周芸霏, 百拇医药(席嘉勇)
关键词：骨折；漏诊；放射摄影术
随着交通业和建筑业的迅猛发展和生产安全事故及其他突发事件的发生，外伤患者数量较过去显著增多，骨折患者也随之明显增加。不少医院因X线摄影检查骨折漏诊而导致的纠纷也随之增加。就X线诊断引起的纠纷而言，骨折的漏诊所导致的争议或纠纷。因此必须对骨折的X线检查和诊断引起高度的重视。
1 骨折漏诊的原因
1.1骨骼解剖结构的特殊性 一些外形不规则的骨骼出现的骨折容易漏诊。如手腕骨、足跗骨、颅底骨和颌面骨等形态不规则，排列不整齐，仅从常规正侧位片或正斜位片难以显示其完整的解剖结构，这些部位的骨折容易漏诊。肋骨呈弓形结构，仅在后前位片上肋骨的外侧部分重叠多，骨折漏诊率相对较高。
1.2临床申请X线检查部位不规范 多数X线投照体位不规范的原因是临床医生对X线检查体位不了解。如胸部外伤仅检查胸部后前位片，肋弓部的骨折由于重叠而不显示，而在复查时因骨折线吸收或骨痂生长才得以发现。有的临床医生对膈上肋骨和膈下肋骨的检查体位不了解，在膈下肋骨的外伤时只是开了胸部正位片的申请单，有可能导致肋骨骨折的漏诊。还有的医生开足包括踝关节正侧位，跟骨外伤开足正侧位或正斜位，像这些没有突出检查部位或应用了不该用的体位，使投照位置与受伤部位的不一致，有可能导致骨折显示不良而漏诊。
1.3 X线检查技术不规范 如X线投照条件过大或过小，均可使骨折线被掩盖或不显示。投照体位不标准不规范也可造成骨折漏诊。当暗盒或IP板较小，未包括检查部位而导致骨折漏诊。如摄影时仅包括一侧关节未包括另一侧关节可导致漏诊，特别是股骨较长，片子有时包括不全，仅包括明显疼痛和畸形的部分却未包全股骨颈，如股骨颈恰巧有骨折时可出现漏诊。DR和CR图像技术处理不当时，图像过黑或过白也可能掩盖骨折线的显示。传统的X线胶片显影过短或过长也可造成骨折漏诊。
1.4骨折表现的特殊性 并不是所有的骨折线都能清晰的显示，有时骨折线的走行和形状是不规则的，也并不是X线常规位置都能显示的。我们曾遇1例股骨下段骨折骨折线呈斜行，且骨折无错位，正侧位X线投照方向均与骨折线不一致而出现了漏诊。肩胛骨的骨折线与肋骨重叠，而恰巧此时投照条件较小时，也可能导致骨折漏诊。虽CT能发现而X线平片不能显示的细小骨折也出现漏诊，这种漏诊是常规X线条件限制所致是难以避免的。
1.5经验不足与责任心不够 经验不足多发生在年轻医生中，主要是其对骨骼的X线解剖不够熟悉，对骨骼的结构不够了解，对少见的变异不认识。如X线片骨折表现较明显，而由于不认真观察漏诊，则纯粹为责任心不强的问题。
1.6没有落实好规章制度 如不仔细阅读申请单，没有按临床需要，突出X线检查的重点。该加照的投照体位没加照，该透视下点片的没去做，该双侧对比的没有对比等。有时熟人拍片没有按程序办，拍片和取结果急急忙忙，集体阅片制度和审签制度没检查好。
2 避免骨折X线漏诊的对策
2.1提高技术水平和加强责任心 首先要提供高质量的X线片，这是诊断正确的必须保证，其次有较高的诊断水平，以保证对骨折作出正确的诊断。当然责任心也非常重要，要克服工作粗疏的作风，培养严谨的工作态度，一丝不苟地对待每一个患者、每一张照片和每一份报告。
2.2坚持按规章制度检查和诊断 实践证明在骨折的X线漏诊中，都有不同程度地违反规章制度的问题。X线投照和阅片诊断要严格按常规制度进行。认真审阅申请单，检查受伤部位和检查部位是否一致，投照出符合临床要求的X线片。阅片要按顺序对检查部位进行观察分析，观察骨骼的完整性和连续性是否有中断，骨小梁是否有扭曲，骨骺位置是否正常，骨骺板和骺线是否增宽，关节是否有脱位等，经过反复观察分析后再作出诊断。
2.3加强对骨骼X线解剖学习 骨关节的X线检查占传统X线检查的大多数，骨骼解剖结构是否精通，决定了对骨关节骨折和疾病诊断的正确率。只有对正常骨骼的X线解剖和正常X线测量非常熟悉，对骨骼的正常变异熟练掌握，才能发现不明显的骨折，避免骨折的漏诊。
2.4合理运用好各种影像学检查手段 虽然医学影像学迅猛发展，但骨折的检查仍以X线摄影为首选，绝大部分骨折均可通过X线摄影确诊，但少部分病例仅凭X线平片很难确定，需要其他检查方法配合，如肋骨骨折有时需要透视下点片来进一步确定，有些部位骨折如颅底、面部还需要CT进一步确诊。总之，合理运用好各种影像学检查手段，可提高骨折的检出率。
2.5加强与临床医生沟通 放射科人员要与临床医师多交流和讨论，使临床医生熟悉各种X线投照体位所显示的解剖结构，让临床医生开出的X线检查单符合患者的病情需要。对可疑骨折者要提示临床作出相应的处理。实践证明放射科医生和临床医生的良好配合，对避免骨折的漏诊有重要作用。
3 避免因骨折X线漏诊引起医疗纠纷的预防
3.1思想上要高度重视 多数医生重视对疾病的诊断，因为对疑难少见病的诊断代表了一个医生的水平，这本身无可非议。但是绝对不能忽视对骨关节外伤的X线诊断。事实证明外伤的X线诊断失误引起的纠纷，远远多于对疾病的X线诊断所致的失误。尤其是目前医疗界所处的状况下，一定要把外伤的诊断提到高度重视的地位，像诊断疑难病例一样对待外伤患者。
3.2书写好X线诊断报告 X线检查的结论最终要用X线报告来体现，如有明确的骨折，X线诊断报告也要下出明确的结论。对一些似是而非的骨折应报告骨折可能性大，不能武断地下出骨折或排除骨折的诊断。如果X线骨折征象不明确又不能排除骨折，X线诊断下出了骨折或排除骨折的诊断，恰巧此时出现漏诊或过诊，则容易引起医疗纠纷。
3.3加强与患者沟通 发出X线诊断报告时应与患者解释，X线检查有一定限度，有些骨折初次检查可能不能发现(如肋骨骨折)，有的患者肥胖X线穿透困难致片子不清晰，有的骨折有可能不能显示。有的因投照体位角度原因也有可能使骨折显示不良。嘱患者经临床处理后仍疼痛明显或功能障碍，要及时复查，如果发现了初次检查没发现的骨折时，患者一般也会理解。
参考文献：
[1]马诚.肋骨骨折X线检查漏诊45例分析[J].中国误诊学杂志，2012，12(17)：4640-4641.
[2]李文平.外伤性骨折漏诊原因临床分析与对策[J].中外医学研究，2010，08(26)：34-35.
编辑/周芸霏, 百拇医药(席嘉勇)