摘要：目的 探讨非惩罚性护理不良事件上报制度对减少和消除跌倒事件发生影响。方法 2014年3月～2015年2月实施非惩罚性护理不良事件上报制度后的跌倒事件设为实验组，2013年3月～2014年2月实施非惩罚性护理不良事件上报制度前的跌倒事件设为对照组。对跌倒事件发生率、跌倒事件上报率、跌倒事件护理投诉情况和护士对上层护理管理满意度情况进行比较分析。结果 实验组患者跌倒的发生率明显低于对照组，上报率明显高于对照组，护士对上层护理管理满意度明显提高，差异均有统计学意义(P<0.05)；护理投诉情况无统计学差异(P﹥0.05)。结论 实施非惩罚性护理不良事件上报制度后提高了护理人员对护理不良事件上报的主动性，完善了防跌倒事件的预防措施，极大地减少了住院患者跌倒事件的发生，提高了护理质量，确保了护理安全。

    关键词：非惩罚性；护理不良事件；护理安全；跌倒事件

    随着人们物质文化生活的日趋丰富，对医疗、护理服务的要求也不断提高，而护理人力资源的严重不足导致护理不良事件时有发生，护患往往处在维权的对立面。护理不良事件是指在护理过程中发生的，不在计划中的未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤等其它与患者安全相关的 ......