顺行与经皮逆行克氏针固定治疗第五掌骨颈骨折疗效比较的研究
摘要：目的 比较顺行或逆行置入克氏针在治疗移位的第五掌骨颈骨折的疗效。方法 该研究为前瞻性研究，共纳入46例患者，所有患者骨折顶点向背侧移位>30°，患者随机分为顺行与逆行克氏针组，疗效评估指标包括第五掌指关节主动活动范围、疼痛VAS评分、握力、DASH评分，分别于术后3个月、6个月进行测量。结果 术后第3月时，顺行置针的疗效明显优于逆行置针。ROM分别为80°和69°；VAS评分分别为2和4；握力为81%和71%；DASH评分为4.3和10.3。术后第6月时，两种手术方式的疗效无明显差异。ROM为88°和87°；VAS评分为1和1；握力中位数为93%和91%；DASH评分为3和4.3。结论 顺行置针治疗移位的第五掌骨颈骨折在术后3个月内疗效优于逆行置针，但术后6个月后二者疗效差异不明显。
关键词：顺行髓内钉置入术；经皮逆行髓内钉置入术；第五掌骨颈骨折
第五掌骨颈骨折是一种常见的损伤，大约占手骨折的20%。尽管大多数的这些骨折可以非手术治疗，掌骨缩短超过3mm或严重的成角可能会作为手术治疗的指征。生物力学研究显示[1]骨折角30°符合正常的力学，但骨折角度大于45°会明显的使肌肉缩短，从而限制第五根手指的活动。因此，一些外科医生把骨折角大于30°作为第五掌骨颈骨折的手术指征。一些外科技术已经用于治疗第五掌骨颈骨折，包括顺行髓内钉置入术，逆行髓内钉置入术，经皮横向置钉，外固定，切开复位微钢板固定。Foucher[2]阐述了顺行髓内钉置入术治疗掌骨颈骨折的可靠性和应用的广泛性。Lord[3]是的逆行髓内钉置入术最初的倡导者，之后引进了术中C-arm，就是逆行髓内钉置入术的改进，使用的是经皮技术。经皮逆行髓内钉置入术同样是可靠的，使第五手指具有良好的关节主动活动范围(ROM)和DASH评分[4]。Meta 分析显示[5]顺行髓内钉置入手术疗效显著优于经皮横向置钉或切开复位微钢板固定，但与逆行置钉比较，孰优孰劣尚不明确。本次研究的目的是通过临床数据(ROM、VAS评分、握力和DASH评分)比较顺行髓内钉置入术与经皮逆行髓内钉置入术在治疗第五掌骨颈骨折上的疗效。
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1资料与方法
本研究是一项前瞻性研究。所有患者骨折顶点向背侧移位>30°。排除开放性骨折，伴有其他骨折或18岁以下的患者。我们收集了从2011年1月～2013年1月的46例符合标准的患者。纳入标准的患者都是男性，平均年龄29岁(从18岁～53岁)。随机分为顺行髓内钉置入术组(n=23)，经皮逆行髓内钉置入术组(n=23)。术前，在顺行组，受伤的一侧第五掌骨颈角的平均数是56°(从42°～80°)，没有受伤的一侧为12°(从8°～17°)，相当于顶点向背侧移位的成角为44°。在逆行组，受伤的一侧第五掌骨颈角的平均数是55°(从42°～78°)，没有受伤的一侧为12°(从7°～18°)，，相当于顶点向背侧移位的成角为44°。因此， 顶点向背侧移位成角的两个组术前差异无统计学意义(P=0.59)。术前，顺行组，短缩的平均数为3mm(从1 mm～5mm)，逆行组是3mm(从1 mm～5mm)(P=0.75)。用费舍尔精确检验评价组内分类变量的差异，惠-曼特尼u检验评价连续变量组间差异，P﹤0.05有统计学意义。
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2结果
术后3个月，所有的临床结果显示顺行组具有良好的效果。第五掌指关节平均主动活动范围在顺行组更大 (顺行组：80°，逆行组：69°，平均数差11°，P﹤0.001)；VAS评分平均数值，顺行组的得分低于逆行组(顺行组：2，逆行组：4，两组差值为2，P﹤0.001)；平均握力顺行组大于逆行组(顺行组：81%，逆行组： 71%，两组差10%，P﹤0.001)；DASH评分顺行组小于的逆行组(顺行组：4.3，逆行组：10.3，两组差6，P﹤0.001)。术后6个月，两种手术方式的疗效无明显差异。第五掌指关节平均主动活动范围，顺行组：88°，逆行组：87°，平均数差1°，P=0.35。VAS评分平均数值，顺行组：1，逆行组：1，两组差值为0，P=0.67；平均握力，顺行组：93 %，逆行组： 91%，两组差2%，P=0.41)；DASH评分，顺行组：3，逆行组：4.3，两组差1.3，P=0.48。
3讨论
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以上结果表明，顺行置针治疗移位的第五掌骨颈骨折在术后 3 个月内疗效优于逆行置针，但术后 6 个月后二者疗效差异不明显，此外两种手术方式的影像学差异不大。对于运动员等，早期急需恢复手部功能的患者，适宜于顺行置针。手术可依据外科医师的偏好和患者个体特征以及术后取针难易程度等方面决定置针的方向。
参考文献：
[1]Ali A， Hamman J， Mass DP. The biomechanical effects of angulated boxer's fractures[J]. J Hand Surg Am，1999，24：835-844.
[2]Foucher G， Chemorin C， Sibilly A. A new technic of osteosynthesis in fractures of the distal 3rd of the 5th metacarpus[J]. Nouv Presse Med，1976，5：1139-1140.
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[3]Lord RE. Intramedullary fixation of metacarpal fractures[J].J Am Med Assoc，1957，164：1746-1749.
[4]Rhee SH， Lee SK， Lee SL，et al. Prospective multicenter trial of modified retrograde percutaneous intramedullary Kirschner wire fixation for displaced metacarpal neck and shaft fractures[J]. Plast Reconstr Surg，2012，129：694-703.
[5]Yammine K， Harvey A. Antegrade intramedullary nailing for fifth metacarpal neck fractures： a systematic review and metaanalysis[J].Eur J Orthop Surg Traumatol，2014，24：273-278.
编辑/孙杰, http://www.100md.com(屈秉成)
关键词：顺行髓内钉置入术；经皮逆行髓内钉置入术；第五掌骨颈骨折
第五掌骨颈骨折是一种常见的损伤，大约占手骨折的20%。尽管大多数的这些骨折可以非手术治疗，掌骨缩短超过3mm或严重的成角可能会作为手术治疗的指征。生物力学研究显示[1]骨折角30°符合正常的力学，但骨折角度大于45°会明显的使肌肉缩短，从而限制第五根手指的活动。因此，一些外科医生把骨折角大于30°作为第五掌骨颈骨折的手术指征。一些外科技术已经用于治疗第五掌骨颈骨折，包括顺行髓内钉置入术，逆行髓内钉置入术，经皮横向置钉，外固定，切开复位微钢板固定。Foucher[2]阐述了顺行髓内钉置入术治疗掌骨颈骨折的可靠性和应用的广泛性。Lord[3]是的逆行髓内钉置入术最初的倡导者，之后引进了术中C-arm，就是逆行髓内钉置入术的改进，使用的是经皮技术。经皮逆行髓内钉置入术同样是可靠的，使第五手指具有良好的关节主动活动范围(ROM)和DASH评分[4]。Meta 分析显示[5]顺行髓内钉置入手术疗效显著优于经皮横向置钉或切开复位微钢板固定，但与逆行置钉比较，孰优孰劣尚不明确。本次研究的目的是通过临床数据(ROM、VAS评分、握力和DASH评分)比较顺行髓内钉置入术与经皮逆行髓内钉置入术在治疗第五掌骨颈骨折上的疗效。
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1资料与方法
本研究是一项前瞻性研究。所有患者骨折顶点向背侧移位>30°。排除开放性骨折，伴有其他骨折或18岁以下的患者。我们收集了从2011年1月～2013年1月的46例符合标准的患者。纳入标准的患者都是男性，平均年龄29岁(从18岁～53岁)。随机分为顺行髓内钉置入术组(n=23)，经皮逆行髓内钉置入术组(n=23)。术前，在顺行组，受伤的一侧第五掌骨颈角的平均数是56°(从42°～80°)，没有受伤的一侧为12°(从8°～17°)，相当于顶点向背侧移位的成角为44°。在逆行组，受伤的一侧第五掌骨颈角的平均数是55°(从42°～78°)，没有受伤的一侧为12°(从7°～18°)，，相当于顶点向背侧移位的成角为44°。因此， 顶点向背侧移位成角的两个组术前差异无统计学意义(P=0.59)。术前，顺行组，短缩的平均数为3mm(从1 mm～5mm)，逆行组是3mm(从1 mm～5mm)(P=0.75)。用费舍尔精确检验评价组内分类变量的差异，惠-曼特尼u检验评价连续变量组间差异，P﹤0.05有统计学意义。
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2结果
术后3个月，所有的临床结果显示顺行组具有良好的效果。第五掌指关节平均主动活动范围在顺行组更大 (顺行组：80°，逆行组：69°，平均数差11°，P﹤0.001)；VAS评分平均数值，顺行组的得分低于逆行组(顺行组：2，逆行组：4，两组差值为2，P﹤0.001)；平均握力顺行组大于逆行组(顺行组：81%，逆行组： 71%，两组差10%，P﹤0.001)；DASH评分顺行组小于的逆行组(顺行组：4.3，逆行组：10.3，两组差6，P﹤0.001)。术后6个月，两种手术方式的疗效无明显差异。第五掌指关节平均主动活动范围，顺行组：88°，逆行组：87°，平均数差1°，P=0.35。VAS评分平均数值，顺行组：1，逆行组：1，两组差值为0，P=0.67；平均握力，顺行组：93 %，逆行组： 91%，两组差2%，P=0.41)；DASH评分，顺行组：3，逆行组：4.3，两组差1.3，P=0.48。
3讨论
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以上结果表明，顺行置针治疗移位的第五掌骨颈骨折在术后 3 个月内疗效优于逆行置针，但术后 6 个月后二者疗效差异不明显，此外两种手术方式的影像学差异不大。对于运动员等，早期急需恢复手部功能的患者，适宜于顺行置针。手术可依据外科医师的偏好和患者个体特征以及术后取针难易程度等方面决定置针的方向。
参考文献：
[1]Ali A， Hamman J， Mass DP. The biomechanical effects of angulated boxer's fractures[J]. J Hand Surg Am，1999，24：835-844.
[2]Foucher G， Chemorin C， Sibilly A. A new technic of osteosynthesis in fractures of the distal 3rd of the 5th metacarpus[J]. Nouv Presse Med，1976，5：1139-1140.
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[3]Lord RE. Intramedullary fixation of metacarpal fractures[J].J Am Med Assoc，1957，164：1746-1749.
[4]Rhee SH， Lee SK， Lee SL，et al. Prospective multicenter trial of modified retrograde percutaneous intramedullary Kirschner wire fixation for displaced metacarpal neck and shaft fractures[J]. Plast Reconstr Surg，2012，129：694-703.
[5]Yammine K， Harvey A. Antegrade intramedullary nailing for fifth metacarpal neck fractures： a systematic review and metaanalysis[J].Eur J Orthop Surg Traumatol，2014，24：273-278.
编辑/孙杰, http://www.100md.com(屈秉成)