酮咯酸氨酊三醇超前镇痛在腹腔镜胆囊切除术中的应用
摘要：目的 探讨术前注射酮咯酸氨丁三醇用于腹腔镜胆囊切除术的效果及安全性。方法 ASAI～Ⅱ级择期行腹腔镜胆囊切除术的患者60例，随机分为两组。实验组于于麻醉诱导前20min静注酮咯酸氨丁三醇0.5mg/kg，术后以舒芬太尼行PCA；对照组术毕静注生理盐水2 ml，术后以舒芬太尼行PCA。记录所有患者的血糖水平(BS)以及肿瘤坏死因子(TNF-α)在注射药物前(T0)、手术结束时(T1)、手术结束6h(T2)及24h后(T3)。同时在手术后2h、4h、6h、12h、24h时为患者进行镇痛效果评分；记录术后24h之内所产生的恶心呕吐、腹泻等不良反应。结果 实验组术后(T1)、(T2)、(T3)的应激指标及镇痛评分都低于对照组(P<0.01)，两者的不良反应无统计学意义(P>0.05)。结论 酮咯酸氨丁三醇用于腹腔镜胆囊切除术超前镇痛能有效抑制术后应激反应，减轻了痛苦。
关键词：酮咯酸氨丁三醇；腹腔镜胆囊切除术；超前镇痛
超前镇痛(preemptive analgesia)是指在疼痛刺激之前给予镇痛措施，以消除或减轻疼痛向中枢神经系统的传递，达到较好的术后镇痛，减少术后并发症，以缩短住院期限[1]。酮咯酸氨丁三醇(尼松)是一种可以采取注射使用的非甾体抗炎药物，属于异丁芬酸。通过阻碍环氧化酶(COX)的合成，减少前列腺素(PG)的产生，减轻手术创伤引起的炎症反应和组织水肿。近年来，它已在外科[2]、肿瘤[3]及手术后镇痛[4]等方面具有较为广泛的应用。本研究的目的在于探讨术前注射酮咯酸氨酊三醇用于腹腔镜胆囊切除术的效果及安全性。
1资料与方法
1.1一般资料 ASAI～Ⅱ级择期行腹腔镜胆囊切除术的患者60例，随机分为A、B两组，每组30例。既往无心肺疾病、肝肾功能正常，凝血功能正常，无溃疡史及无吸毒、酗酒史，术前48h未应用非甾体类抗炎药(NSAIDs)或麻醉性镇痛药。
1.2麻醉方法 两组患者均以0.05mg/kg的咪达唑仑、2ug/kg芬太尼、0.2mg/kg依托醚酯、2mg/kg琥珀胆碱行静脉麻醉诱导，直到肌松完善之后，为患者插入气管导管或喉罩。术中麻醉维持持续泵注丙泊酚，瑞芬太尼，顺式阿曲库铵。
1.3实验方法 K1组(实验组)：术前20min静注酮咯酸氨丁三醇0.5mg/kg，术后以舒芬太尼行PCA；K2组(空白对照组)：术毕静注生理盐水2 ml，术后以舒芬太尼行PCA。
1.4观察项目 ①患者的血糖水平(BS)以及肿瘤坏死因子(TNF～α)在注射药物前(T0)、手术结束时(T1)、手术结束6h(T2)及24h后(T3)。②在手术后2h、4h、6h、12h、24h时为患者进行VAS(镇痛效果评分)；③记录术后24h之内所产生的恶心呕吐、腹泻等不良反应。
1.5统计分析 用(x±s)表示计量资料；采用单因素方差分析法对两组患者一般资料进行分析。采用重复测量方差分析对不同时间点上的血糖浓度、TNF～α，以及不同时间点上的VAS评分比较。
2结果
2.1比较两组患者的基础资料，表明全部患者在各个组的性别、年龄、体重、手术时间及麻醉时间均无显著差异(P>0.05)，见表1。
2.2组间比较 K1和K2这两组患者的血糖在术前是没有统计学上的差异(P>0.05)，在T(l)、T(2)两个时点K1组低于K2组(P<0.05)。T(3)时点三组间无统计学差别。此结果说明术后血糖K2较K1组波动更明显。见表2。
2.3组间比较发现，两组患者术前及术后T1时刻TNF-α浓度无显著差异(P>0.05)，患者血浆TNF-α浓度于T2、T3时间点差异显著，K2组的TNF-α浓度显著高于K1。差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。
2.4术后12h内，K1组VAS评分均低于K2组患者，差别有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。见表4。
2.5镇痛满意度，K1组镇痛治疗满意度与C组比较，差异有统计学意义(P<0.01)。见表5。
3讨论
作为一种伤害性刺激，手术会引起外周组织释放和生成多种炎症因子，参与启动和调节伤害性感受器给机体带来疼痛[5]。因腹腔镜胆囊切除术具有创伤小、康复快等优点，在近几年逐渐被人们所接受。甚至有超过1/3的患者需要借助镇痛药物才能缓解这种强烈的疼痛感[6]。Dahl等人[7]指出：超前镇痛是在术前即对伤害性感受器加以抑制而达到术后镇痛或减轻疼痛的目的。
尼松具有双重镇痛优势：不仅在外周和中枢减少前列腺素的合成，而且会引起疼痛阈值的增加，降低痛觉超敏率。尼松右旋异构体有镇痛作用，尼松的镇痛效果会随着使用剂量的增加而增强，即当用药的剂量增加时，体内的血药浓度随之增加，强化镇痛效能[8]。尼松的代谢主要在肝脏，相当部分代谢产物经肾脏排泄，少部分代谢产物经粪便排出，所以对肝肾功能不好的患者要慎用。
在同类非甾体抗炎药中，双氯芬酸钠、尼美舒利、布洛芬、塞来昔布等都比尼松镇痛效能低。尼松的用途主要是缓解短期内中重度疼痛和各种临床原因引发的外科性疼痛，有效保持止痛时间可达(6-8h)，其止痛点在外周，作用机制不同于阿片类药物，使用后不具依赖性、成瘾性及呼吸抑制等负作用。尼松与吗啡、芬太尼等阿片类药物同时使用，作用会比之前增加不少，阿片等药物的使用量也可适当的减少，不良反应也会减少不小[9]。
综上所述，酮咯酸氨丁三醇超前镇痛用于腹腔镜胆囊切除手术，能有效抑制术后应激反应，减轻患者的术后疼痛。
参考文献：
[1]王云姣，程智刚，孙志华，等.氯诺昔康预注的腹腔镜胆囊切除术后超前镇痛效果[J].临床麻醉学杂志，2006，22：106-107.
[2]马平勃.酮咯酸氨丁三醇治疗外科疾病疼痛118例[J].医药导报，2002，21(12)：781-782.
[3]高亚杰，刘基巍，等.新药与临床，1996，15(6)：335-336.
[4]张勇，刘树山.酮咯酸氨丁三醇用于手术后自控静脉镇痛的临床研究[J].齐齐哈尔医学院学报，2009(9)：1040-1041.
[5]Power I.Recent advances in postoperative pain therapy[J].Br J Anaesth，2005，95：43-51.
[6]Slim K.Pain after laparoscopic cholecystectomy[J].Br J Surg，2000，87：1249.
[7]Dahl JB，Moiniche S.Preetmptive analgesia[J].Br Med Bull，2004，71：13-27.
[8]Aubrun F，Salvi N，Coriat P，et al.Sex-and Age-related differences in morphinerequirements for postop tative pain relief[J].Anesthesiology，2005，103(66)：156-160.
[9]Burian M，Geisslinger G.Cox-dependent mechanisms involved in theantinociceptive action of NSAIDS at central and peripheral sites[J].Pharmacol Ther，2005，107：139-154.
编辑/王海静, 百拇医药(祁凤灵 万智恒)
关键词：酮咯酸氨丁三醇；腹腔镜胆囊切除术；超前镇痛
超前镇痛(preemptive analgesia)是指在疼痛刺激之前给予镇痛措施，以消除或减轻疼痛向中枢神经系统的传递，达到较好的术后镇痛，减少术后并发症，以缩短住院期限[1]。酮咯酸氨丁三醇(尼松)是一种可以采取注射使用的非甾体抗炎药物，属于异丁芬酸。通过阻碍环氧化酶(COX)的合成，减少前列腺素(PG)的产生，减轻手术创伤引起的炎症反应和组织水肿。近年来，它已在外科[2]、肿瘤[3]及手术后镇痛[4]等方面具有较为广泛的应用。本研究的目的在于探讨术前注射酮咯酸氨酊三醇用于腹腔镜胆囊切除术的效果及安全性。
1资料与方法
1.1一般资料 ASAI～Ⅱ级择期行腹腔镜胆囊切除术的患者60例，随机分为A、B两组，每组30例。既往无心肺疾病、肝肾功能正常，凝血功能正常，无溃疡史及无吸毒、酗酒史，术前48h未应用非甾体类抗炎药(NSAIDs)或麻醉性镇痛药。
1.2麻醉方法 两组患者均以0.05mg/kg的咪达唑仑、2ug/kg芬太尼、0.2mg/kg依托醚酯、2mg/kg琥珀胆碱行静脉麻醉诱导，直到肌松完善之后，为患者插入气管导管或喉罩。术中麻醉维持持续泵注丙泊酚，瑞芬太尼，顺式阿曲库铵。
1.3实验方法 K1组(实验组)：术前20min静注酮咯酸氨丁三醇0.5mg/kg，术后以舒芬太尼行PCA；K2组(空白对照组)：术毕静注生理盐水2 ml，术后以舒芬太尼行PCA。
1.4观察项目 ①患者的血糖水平(BS)以及肿瘤坏死因子(TNF～α)在注射药物前(T0)、手术结束时(T1)、手术结束6h(T2)及24h后(T3)。②在手术后2h、4h、6h、12h、24h时为患者进行VAS(镇痛效果评分)；③记录术后24h之内所产生的恶心呕吐、腹泻等不良反应。
1.5统计分析 用(x±s)表示计量资料；采用单因素方差分析法对两组患者一般资料进行分析。采用重复测量方差分析对不同时间点上的血糖浓度、TNF～α，以及不同时间点上的VAS评分比较。
2结果
2.1比较两组患者的基础资料，表明全部患者在各个组的性别、年龄、体重、手术时间及麻醉时间均无显著差异(P>0.05)，见表1。
2.2组间比较 K1和K2这两组患者的血糖在术前是没有统计学上的差异(P>0.05)，在T(l)、T(2)两个时点K1组低于K2组(P<0.05)。T(3)时点三组间无统计学差别。此结果说明术后血糖K2较K1组波动更明显。见表2。
2.3组间比较发现，两组患者术前及术后T1时刻TNF-α浓度无显著差异(P>0.05)，患者血浆TNF-α浓度于T2、T3时间点差异显著，K2组的TNF-α浓度显著高于K1。差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。
2.4术后12h内，K1组VAS评分均低于K2组患者，差别有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。见表4。
2.5镇痛满意度，K1组镇痛治疗满意度与C组比较，差异有统计学意义(P<0.01)。见表5。
3讨论
作为一种伤害性刺激，手术会引起外周组织释放和生成多种炎症因子，参与启动和调节伤害性感受器给机体带来疼痛[5]。因腹腔镜胆囊切除术具有创伤小、康复快等优点，在近几年逐渐被人们所接受。甚至有超过1/3的患者需要借助镇痛药物才能缓解这种强烈的疼痛感[6]。Dahl等人[7]指出：超前镇痛是在术前即对伤害性感受器加以抑制而达到术后镇痛或减轻疼痛的目的。
尼松具有双重镇痛优势：不仅在外周和中枢减少前列腺素的合成，而且会引起疼痛阈值的增加，降低痛觉超敏率。尼松右旋异构体有镇痛作用，尼松的镇痛效果会随着使用剂量的增加而增强，即当用药的剂量增加时，体内的血药浓度随之增加，强化镇痛效能[8]。尼松的代谢主要在肝脏，相当部分代谢产物经肾脏排泄，少部分代谢产物经粪便排出，所以对肝肾功能不好的患者要慎用。
在同类非甾体抗炎药中，双氯芬酸钠、尼美舒利、布洛芬、塞来昔布等都比尼松镇痛效能低。尼松的用途主要是缓解短期内中重度疼痛和各种临床原因引发的外科性疼痛，有效保持止痛时间可达(6-8h)，其止痛点在外周，作用机制不同于阿片类药物，使用后不具依赖性、成瘾性及呼吸抑制等负作用。尼松与吗啡、芬太尼等阿片类药物同时使用，作用会比之前增加不少，阿片等药物的使用量也可适当的减少，不良反应也会减少不小[9]。
综上所述，酮咯酸氨丁三醇超前镇痛用于腹腔镜胆囊切除手术，能有效抑制术后应激反应，减轻患者的术后疼痛。
参考文献：
[1]王云姣，程智刚，孙志华，等.氯诺昔康预注的腹腔镜胆囊切除术后超前镇痛效果[J].临床麻醉学杂志，2006，22：106-107.
[2]马平勃.酮咯酸氨丁三醇治疗外科疾病疼痛118例[J].医药导报，2002，21(12)：781-782.
[3]高亚杰，刘基巍，等.新药与临床，1996，15(6)：335-336.
[4]张勇，刘树山.酮咯酸氨丁三醇用于手术后自控静脉镇痛的临床研究[J].齐齐哈尔医学院学报，2009(9)：1040-1041.
[5]Power I.Recent advances in postoperative pain therapy[J].Br J Anaesth，2005，95：43-51.
[6]Slim K.Pain after laparoscopic cholecystectomy[J].Br J Surg，2000，87：1249.
[7]Dahl JB，Moiniche S.Preetmptive analgesia[J].Br Med Bull，2004，71：13-27.
[8]Aubrun F，Salvi N，Coriat P，et al.Sex-and Age-related differences in morphinerequirements for postop tative pain relief[J].Anesthesiology，2005，103(66)：156-160.
[9]Burian M，Geisslinger G.Cox-dependent mechanisms involved in theantinociceptive action of NSAIDS at central and peripheral sites[J].Pharmacol Ther，2005，107：139-154.
编辑/王海静, 百拇医药(祁凤灵 万智恒)