1例第三鳃裂瘘管切除术后继发纤溶亢进患者的护理
摘要：目的 总结1例第三鳃裂瘘管术后继发纤溶亢进患者的护理。方法 回顾了患者在鳃裂瘘管切除术后继发纤溶亢进的护理要点，包括感染预防、饮食护理、出血的观察护理、并发症的观察护理以及给予患者的心理支持。结果 患者在经过12d的精心治疗及护理后顺利出院，无感染及出血的发生。结论 护理鳃裂瘘术后有严重出血倾向的患者，需对病情有全面，准确的观察，给与有针对性的护理措施，提高患者的治愈率。
关键词：鳃裂瘘管；纤溶亢进；护理
先天性第三鳃裂瘘管是一种较少见的病种，它的外瘘口位于胸锁乳突肌前缘的下部，瘘口穿过颈阔肌的深面，穿过颈内动脉的后面，延迷走神经的浅面上行，鳃裂叩关可以终止于甲状腺周围组织或贯穿甲状腺终止于皮下[1]，术后极易发生出血和感染。继发感染后表现为甲状腺脓肿，可累及甲状腺，也可终止于甲状腺[2]。因此，对出血和感染的积极预防，早期观察，早期治疗，是护理工作的重中之重。我院于2015年1月29日实施1例第三鳃裂瘘管切除术，术后继发纤溶亢进，后又进行伤口清创止血术，配合相关对症药物积极治疗后痊愈。现将护理体会报道如下。
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1 临床资料
男，25岁，既往因颈部感染2次入院，今于2015年1月28日为行进一步手术入院，诊断为鳃裂瘘。患者2014年12月第一次入院因鳃裂瘘管感染治疗后好转，后1月11日病情反复再次出现颈部脓肿入院后治疗后好转，后今次入院后于2015年1月29日全麻下行鳃裂瘘管切除术，术前常规查体，心电图，胸片血尿常规化验结果正常，手术顺利，术后第2d凌晨伤口引流量增加，色鲜红，颈部伤口大量渗血，立即予以在全麻下行颈部伤口清创缝合术，急查DIC全项复查2次结果，纤维蛋白原极低，考虑患者为术后继发纤溶亢进，此种情况极为少见，具体原因尚不清楚，转入单间隔离病房，下病危，经积极治疗后于2015年2月11日基本痊愈出院，出院后1w门诊复查拆线。
2 护理
2.1一般观察与护理 术后进入单间隔离病房，进行严密监护，注意观察患者的生命体征，意识，伤口引流量，颈部伤口渗血情况，尿量，出入量，及时做好记录。观察皮肤有无瘀点、瘀斑，有无头痛，嗜睡，烦躁不安，惊厥等。
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2.2感染的预防与护理 患者术后住在单间隔离病房，各项操作严格按照无菌操作规程进行，遵医嘱定时定量给予抗感染药物，制定严格的消毒隔离制度[3]，做好基础护理，尽量减少侵入性操作，为预防口腔内感染，患者留置了胃管，并仔细观察口腔内有无溃疡、破损、疱疹、以及牙龈肿物，咽痛咽红等。
2.3饮食护理 预防术后的感染，术中为患者安置了胃管，指定了专门的营养师负责该患者的饮食，为其配置高热量、高蛋白、高维生素的匀浆膳，以保证患者的机体需要。同时在匀浆膳中加入谷氨酰胺保证吸收。仔细观察患者每次大便的颜色、量、性状，每次大便后留取便常规，以监测患者是否有消化道出血的指征。
2.4出血的预防与护理
2.4.1出血的观察患者术后病情严重，且进展迅速，术后护理的观察和严密的监测有着极其重要的作用，尤其是伤口引流的量、颜色和性质的变化。如术后颈部伤口引流量持续且大于10mL/h，引流液的颜色由暗红变为鲜红，由稀薄变得浓稠，且性质接近血液，以及比个人伴有心慌、乏力、口干、头晕的休克症状时，要及时通知医生，做好配血及输血准备，以保证药物和血制品的输入，并备好抢救的药品和物品。
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2.4.2合理正确的使用止血药物 根据患者每日DIC结果的回报，合理的使用止血药物，按照医嘱严格执行用药的时间和速度，使止血效果达到最佳，同时注意观察药物的疗效及不良反应。本病例初始使用的是人纤维蛋白原，使用前需要将药物及灭菌注射用水预热至30°～37°，然后按标签标示量注入预温的灭菌注射用水，置30°～37°水浴中，轻轻摇动使药物完全溶解，用带有滤网装置的输液器进行静脉滴注，速度为60滴/min，1g/d，3d后效果不佳，增至2g，3d后改用冷沉淀凝血因子，在此期间还配合了使用了氨基己酸，10d后患者血化验回报恢复正常，期间无药物不良反应，无病情反复，12d后顺利出院。
2.4.3休息与活动 患者术后非常罕见的出现了继发纤溶亢进，有严重的出血倾向，在其病情未稳定期间，是严格卧床休息的，可在床上定时翻身，以预防褥疮的发生，可以由他人协助坐起，以缓解长期卧床的不适。
2.5发症的观察与处理 如发现患者出现心跳不规律，说话声音嘶哑并伴胃肠道症状，说明损伤了迷走神经，如出现呼吸困难表明损伤了膈神经，术后瞩患者伸舌，舌头直而灵活，表明手术成功，如偏向一侧，则表明损伤舌下神经，严重时候可引起舌肌萎缩和患侧味觉消失[4-5]。患者出现了以上症状要及时通知医生进行处理，本例患者无上述并发症的发生。
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2.6心理护理 患者术前已经治疗了一段时间，病程较长，加之术后反复的出血，病情的危重，患者有着巨大的痛苦的心灵创伤，有一定程度的心理障碍[6]。这时候需要我们护理人员多和他交谈，让他了解自身的疾病本就是一个病程较长的病种，术后的出血现在也得到了很好的控制，正在良好的恢复当中，我院有着先进的医疗设备及技术精湛的专家团队，尽量消除患者的心理压力，缓解期焦虑的情绪，和他建立良好的医护患关系，使其对治疗充满信心，积极配合相关的检查和治疗。
3 小结
继发性纤溶亢进是指首先由原发病引起的局部或弥散性血管内凝血，纤维蛋白沉积在血管内皮表面，促使纤溶酶原激活剂尤其是组织型纤溶酶原激活剂进入血循环，发生纤溶亢进[7]。此例患者是发生于鳃裂瘘术后，具体的发生机制尚待研究。但其术前的凝血检验结果是正常的，且患者无既往相关病史，应属于继发性纤溶亢进。局部渗血、皮肤黏膜出血等出血症状是其主要临床表现。继发性纤溶亢进有明显出血倾向及需手术治疗的患者，应在病因治疗和充分抗凝治疗的基础上补充适量的血小板，凝血因子，纤维蛋白原。通过对本例患者的治疗和护理，我们体会到护理颈部手术术后有严重出血倾向的患者，不仅仅依靠单纯的给予止血药，同时还必须加强对各种止血药物的配制温度湿度等条件的严格执行，认真观察患者的伤口及引流的情况，意识及皮肤黏膜情况，多和患者进行沟通，了解患者的心理和身体状况，争取做到早发现，早治疗。对病情变化应有全面，准确的观察，将各项指标，重要的检查检验结果，各项观察的结果详细记录，有利于全面地动态地分析病情，为临床诊疗工作提供良好的依据。
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参考文献：
[1]张威，梁勇，李湘平，等.第三鳃裂瘘管的诊治分析：附病例报告[J].中国全科医学，2012，15(36)：4225-4227.
[2]Fukatas，Miyauch，A kumak，et al.Acute suppurative thyroidits caused by an infected piriform sinus fistula with thyrotoxicosis[J].Thyroid，2002，12：175-178.
[3]杨云蔚，何晓光.第三鳃裂瘘管误诊为单侧喉咽肿瘤1例[J].中国耳鼻咽喉头颈外科，2015，22(5)：268-269.
[4]丁卫国.第三鳃裂瘘管伴感染1例误诊为会厌囊肿[J].临床误诊误治，2013，24(5)：112.
[5]周东红.舒适护理在儿科临床的应用[J].中国实用医药，2009，4(27)：182-183.
[6]姚雪芬，龚未池.鳃裂囊肿及鳃裂瘘管的围手术期护理[J].临床医学工程，2011，18(11)：1783-1784
[7]毛德奎，秦海峰，于爱平，等.肺癌患者化疗前后凝血、纤溶功能与血小板参数的变化及其临床意义[J].军事医学，2012，36(2)：141-146.
编辑/周芸霏, 百拇医药(张文平 古娟)
关键词：鳃裂瘘管；纤溶亢进；护理
先天性第三鳃裂瘘管是一种较少见的病种，它的外瘘口位于胸锁乳突肌前缘的下部，瘘口穿过颈阔肌的深面，穿过颈内动脉的后面，延迷走神经的浅面上行，鳃裂叩关可以终止于甲状腺周围组织或贯穿甲状腺终止于皮下[1]，术后极易发生出血和感染。继发感染后表现为甲状腺脓肿，可累及甲状腺，也可终止于甲状腺[2]。因此，对出血和感染的积极预防，早期观察，早期治疗，是护理工作的重中之重。我院于2015年1月29日实施1例第三鳃裂瘘管切除术，术后继发纤溶亢进，后又进行伤口清创止血术，配合相关对症药物积极治疗后痊愈。现将护理体会报道如下。
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1 临床资料
男，25岁，既往因颈部感染2次入院，今于2015年1月28日为行进一步手术入院，诊断为鳃裂瘘。患者2014年12月第一次入院因鳃裂瘘管感染治疗后好转，后1月11日病情反复再次出现颈部脓肿入院后治疗后好转，后今次入院后于2015年1月29日全麻下行鳃裂瘘管切除术，术前常规查体，心电图，胸片血尿常规化验结果正常，手术顺利，术后第2d凌晨伤口引流量增加，色鲜红，颈部伤口大量渗血，立即予以在全麻下行颈部伤口清创缝合术，急查DIC全项复查2次结果，纤维蛋白原极低，考虑患者为术后继发纤溶亢进，此种情况极为少见，具体原因尚不清楚，转入单间隔离病房，下病危，经积极治疗后于2015年2月11日基本痊愈出院，出院后1w门诊复查拆线。
2 护理
2.1一般观察与护理 术后进入单间隔离病房，进行严密监护，注意观察患者的生命体征，意识，伤口引流量，颈部伤口渗血情况，尿量，出入量，及时做好记录。观察皮肤有无瘀点、瘀斑，有无头痛，嗜睡，烦躁不安，惊厥等。
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2.2感染的预防与护理 患者术后住在单间隔离病房，各项操作严格按照无菌操作规程进行，遵医嘱定时定量给予抗感染药物，制定严格的消毒隔离制度[3]，做好基础护理，尽量减少侵入性操作，为预防口腔内感染，患者留置了胃管，并仔细观察口腔内有无溃疡、破损、疱疹、以及牙龈肿物，咽痛咽红等。
2.3饮食护理 预防术后的感染，术中为患者安置了胃管，指定了专门的营养师负责该患者的饮食，为其配置高热量、高蛋白、高维生素的匀浆膳，以保证患者的机体需要。同时在匀浆膳中加入谷氨酰胺保证吸收。仔细观察患者每次大便的颜色、量、性状，每次大便后留取便常规，以监测患者是否有消化道出血的指征。
2.4出血的预防与护理
2.4.1出血的观察患者术后病情严重，且进展迅速，术后护理的观察和严密的监测有着极其重要的作用，尤其是伤口引流的量、颜色和性质的变化。如术后颈部伤口引流量持续且大于10mL/h，引流液的颜色由暗红变为鲜红，由稀薄变得浓稠，且性质接近血液，以及比个人伴有心慌、乏力、口干、头晕的休克症状时，要及时通知医生，做好配血及输血准备，以保证药物和血制品的输入，并备好抢救的药品和物品。
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2.4.2合理正确的使用止血药物 根据患者每日DIC结果的回报，合理的使用止血药物，按照医嘱严格执行用药的时间和速度，使止血效果达到最佳，同时注意观察药物的疗效及不良反应。本病例初始使用的是人纤维蛋白原，使用前需要将药物及灭菌注射用水预热至30°～37°，然后按标签标示量注入预温的灭菌注射用水，置30°～37°水浴中，轻轻摇动使药物完全溶解，用带有滤网装置的输液器进行静脉滴注，速度为60滴/min，1g/d，3d后效果不佳，增至2g，3d后改用冷沉淀凝血因子，在此期间还配合了使用了氨基己酸，10d后患者血化验回报恢复正常，期间无药物不良反应，无病情反复，12d后顺利出院。
2.4.3休息与活动 患者术后非常罕见的出现了继发纤溶亢进，有严重的出血倾向，在其病情未稳定期间，是严格卧床休息的，可在床上定时翻身，以预防褥疮的发生，可以由他人协助坐起，以缓解长期卧床的不适。
2.5发症的观察与处理 如发现患者出现心跳不规律，说话声音嘶哑并伴胃肠道症状，说明损伤了迷走神经，如出现呼吸困难表明损伤了膈神经，术后瞩患者伸舌，舌头直而灵活，表明手术成功，如偏向一侧，则表明损伤舌下神经，严重时候可引起舌肌萎缩和患侧味觉消失[4-5]。患者出现了以上症状要及时通知医生进行处理，本例患者无上述并发症的发生。
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2.6心理护理 患者术前已经治疗了一段时间，病程较长，加之术后反复的出血，病情的危重，患者有着巨大的痛苦的心灵创伤，有一定程度的心理障碍[6]。这时候需要我们护理人员多和他交谈，让他了解自身的疾病本就是一个病程较长的病种，术后的出血现在也得到了很好的控制，正在良好的恢复当中，我院有着先进的医疗设备及技术精湛的专家团队，尽量消除患者的心理压力，缓解期焦虑的情绪，和他建立良好的医护患关系，使其对治疗充满信心，积极配合相关的检查和治疗。
3 小结
继发性纤溶亢进是指首先由原发病引起的局部或弥散性血管内凝血，纤维蛋白沉积在血管内皮表面，促使纤溶酶原激活剂尤其是组织型纤溶酶原激活剂进入血循环，发生纤溶亢进[7]。此例患者是发生于鳃裂瘘术后，具体的发生机制尚待研究。但其术前的凝血检验结果是正常的，且患者无既往相关病史，应属于继发性纤溶亢进。局部渗血、皮肤黏膜出血等出血症状是其主要临床表现。继发性纤溶亢进有明显出血倾向及需手术治疗的患者，应在病因治疗和充分抗凝治疗的基础上补充适量的血小板，凝血因子，纤维蛋白原。通过对本例患者的治疗和护理，我们体会到护理颈部手术术后有严重出血倾向的患者，不仅仅依靠单纯的给予止血药，同时还必须加强对各种止血药物的配制温度湿度等条件的严格执行，认真观察患者的伤口及引流的情况，意识及皮肤黏膜情况，多和患者进行沟通，了解患者的心理和身体状况，争取做到早发现，早治疗。对病情变化应有全面，准确的观察，将各项指标，重要的检查检验结果，各项观察的结果详细记录，有利于全面地动态地分析病情，为临床诊疗工作提供良好的依据。
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参考文献：
[1]张威，梁勇，李湘平，等.第三鳃裂瘘管的诊治分析：附病例报告[J].中国全科医学，2012，15(36)：4225-4227.
[2]Fukatas，Miyauch，A kumak，et al.Acute suppurative thyroidits caused by an infected piriform sinus fistula with thyrotoxicosis[J].Thyroid，2002，12：175-178.
[3]杨云蔚，何晓光.第三鳃裂瘘管误诊为单侧喉咽肿瘤1例[J].中国耳鼻咽喉头颈外科，2015，22(5)：268-269.
[4]丁卫国.第三鳃裂瘘管伴感染1例误诊为会厌囊肿[J].临床误诊误治，2013，24(5)：112.
[5]周东红.舒适护理在儿科临床的应用[J].中国实用医药，2009，4(27)：182-183.
[6]姚雪芬，龚未池.鳃裂囊肿及鳃裂瘘管的围手术期护理[J].临床医学工程，2011，18(11)：1783-1784
[7]毛德奎，秦海峰，于爱平，等.肺癌患者化疗前后凝血、纤溶功能与血小板参数的变化及其临床意义[J].军事医学，2012，36(2)：141-146.
编辑/周芸霏, 百拇医药(张文平 古娟)