宫外孕破裂误诊为急性化脓性阑尾炎穿孔1例的报告
摘要：宫外孕破裂通常宫外孕破裂后患者会感剧烈腹痛和大量内出血，出现面色苍白、脉搏细速、血压下降等休克现象，一般情况下宫外孕约在怀孕后第6～8w的时候破裂，宫外孕破裂可以穿破输卵管壁或自输卵管伞端向腹腔流产，威胁孕妇的生命。女性怀孕后出现剧烈腹痛，大量出血等现象的时候就要考虑宫外孕破裂可能，必须及时对症处理以免带来危险。急性化脓性阑尾炎也可有腹部压痛、反跳痛、肌紧张部位及程度，肾区有无扣击痛的情况；如怀疑妇科情况不能除外，可门肛诊，肛诊，有宫颈压痛或高度怀疑妇科问题，应请妇科会诊，二者极易混淆。
关键词：急性化脓性阑尾炎；宫外孕破裂；穿孔
急性阑尾炎是外科常见病，居各种急腹症的首位。转移性右下腹痛及阑尾点压痛、反跳痛为其常见临床表现，但是急性阑尾炎的病情变化多端。其临床表现为持续伴阵发性加剧的右下腹痛、恶心、呕吐，多数患者白细胞和嗜中性粒细胞计数增高。右下腹阑尾区(麦氏点)压痛，则是该病重要体征。本文就一例宫外孕破裂误诊为急性化脓性阑尾炎穿孔作如下报告。
1临床资料
患者，张×，女，44岁，已婚，孕2，产2。患者10年前做了双侧输卵管结扎绝育术，术后月经一直正常。近2个月未来月经，后出现了阴道不规则出血，量少，有时小腹隐痛，以右下腹稍重。患者认为自己年过40岁，在10年前做过双侧输卵管结扎绝育术，可能是更年期闭经，月经紊乱，未在意。患者于2015年4月18日自觉右下腹疼痛加重，并伴有恶心呕吐就诊于乡卫生院。卫生院查体，T 37.8℃，P 100次/min，R 18 次/min，BP 110/70mmHg.心肺(-)肝脾未触及，腹肌稍紧张，右下腹压疼反跳疼，结肠充气试验，腰大肌试验，闭孔内肌试验，匀为阳性，B超阑尾、附件、子宫未见异常。血常规检查，白细胞18.8×109/L，中性0.86，淋巴0.12，卫生院诊断为急性阑尾炎，转上级医院手术治疗。患者拒绝手术，卫生院采取抗炎保守治疗。用头孢曲松钠皮试阴性后以2g头孢曲松钠加0.9%氯化钠溶液250ml溶解后净点，连用2d，第3d正在输液中患者突然感到右下腹巨疼，继而恶心呕吐，面色苍白，心跳加快，肛门下坠感，血压下降为80/60 mmHg。卫生院诊断为急性化脓性阑尾炎穿孔，急转上级医院诊治。
到上级医院查体：T 38℃，P 100次/min，R 20次/min，面色苍白，急性贫血容貌，心肺(-)，BP 70/40mmHg，四肢发凉，肝脾未触及，腹部稍降起，腹肌紧张，右下腹压疼反跳疼，肛门下坠感。妇科检查，外阴正常，阴道壁光滑，宫颈举疼明显，右侧穹隆饱满，子宫前位，稍大，双侧附件触诊不清，后穹隆穿刺抽出不凝积血。B超阑尾、附件，未见异常，子宫稍大，如孕妇一个月大小。直肠、子宫凹陷处可见积液。血常规检查，白细胞23×109/L，中性0.88，淋巴0.12，血红蛋白7g/L。临床诊断为宫外孕破裂，出血性休克。急性化脓性阑尾炎穿孔为误诊。急送手术室在抗休克和输血的同时剖腹探查，见右侧输卵管壶腹部妊娠破裂，裂口长2cm，有活动性出血，伞端充血水肿，子宫稍大，无破裂，腹腔内有陈旧性积血约2000ml，行右侧输卵管切除术，清除积血，术后给予抗感染，支持，对症疗法，治疗痊愈后出院。
2讨论
由于外科医生对绝育手术过于信赖，当出现右下腹痛及有消化道症状及发热、血 象高等症状及体征时，易做出急性阑尾炎的术前诊断。因此，临床医生要注意以下几个问题：①当育龄女性绝育术后出现与急性阑尾炎不相符的症状时，应该请妇科会 诊。当怀疑宫外孕时应作阴道后穹隆穿刺，有利于进一步明确诊断；②病情允许时， 术前应做B超检查；③在鉴别诊断中稍有疑问而又急需手术者，不要选择右下腹麦氏切 口，宜做右下腹探查口，以利术中检查；④如术中证实是右侧宫外孕，在处理好右侧 病灶后，应常规再次结扎左侧输卵管(重扎)，以预防左侧宫外孕的发生。如需切除右侧 卵巢，一定要先探查左侧卵巢，避免导致女性激素不足；⑤对症状及体征不相符的阑 尾炎，在处理完阑尾病灶后一定要探查右侧附件，以免发生误诊误治。
误诊原因分析，本病例典型症状为右下腹压疼，反跳疼，症状逐渐加重，伴有恶心呕吐，低热等症状，结肠充气试验，腰大肌试验，闭孔内肌试验，匀为阳性。B超检查阑尾、附件、子宫未见明显异常，白细胞增高。按检查结果和患者的临床表现，诊断为急性阑尾炎和给予抗炎治疗是正确的。但在治疗期间患者出现了右下腹巨疼，大汗淋漓，面色苍白，心跳加快，血压下降等休克症状时首先考虑为急性化脓性阑尾炎穿孔也是对的。误诊原因是在给患者做检查时未做妇科内诊检查。患者感到肛门下坠感未引起医生的注意，如果引起医生的注意，如果要做妇科内诊检查就有可能查出病因，不会造成误诊。
患者认为自己年过40，在10年前就做了双侧输卵管结扎绝育术，闭经，月经紊乱，是更年期的症状，属正常现象，更不可能怀孕，所以没把妇科的这些表现告诉医生。医生也未从女性的特殊的生理特征考虑妇科疾病也可能出现和急性化脓性阑尾炎穿孔相似的临床症状。再就是B超阑尾、附件、子宫未见异常，未引起临床医生对妇科疾病的注意。这是造成误诊的主要原因。
双侧输卵管结扎绝育术后，再妊娠的机率很少，特别是宫外孕的机率就更少。本病例又是年过40的中年妇女宫外孕极其罕见。所以在此提醒广大医务工作者，在对做过输卵管结扎绝育术的女性，其中包括中年女性患者(不只是阑尾炎，也包括其他与妇科相关的疾病)要仔细询问月经，生育史，有无其他妇科疾病，并要做仔细的妇科检查，以了解女性的子宫、附件、盆腔的情况，妊娠试验以及其他的妇科检查。以免造成误诊误治，给患者带来不必要的痛苦和经济负担。
参考文献：
[1]刘兴军.宫外孕、过敏性紫癜肠型误诊为急性阑尾炎2例报告[J].卫生职业教育，2014.
[2]陈端才.宫外孕误诊为急性阑尾炎18例分析[J].工企医刊，2011.
[3]严冬，赵玲，李世军.宫外孕破裂出血误诊阑尾炎2例[J].沈阳部队医药，2009.
[4]杨子龙.宫外孕破裂误诊为急性阑尾炎11例分析[J].山西职工医学院学报，2010.
编辑/丁一, http://www.100md.com(王立堂 王梓薇)
关键词：急性化脓性阑尾炎；宫外孕破裂；穿孔
急性阑尾炎是外科常见病，居各种急腹症的首位。转移性右下腹痛及阑尾点压痛、反跳痛为其常见临床表现，但是急性阑尾炎的病情变化多端。其临床表现为持续伴阵发性加剧的右下腹痛、恶心、呕吐，多数患者白细胞和嗜中性粒细胞计数增高。右下腹阑尾区(麦氏点)压痛，则是该病重要体征。本文就一例宫外孕破裂误诊为急性化脓性阑尾炎穿孔作如下报告。
1临床资料
患者，张×，女，44岁，已婚，孕2，产2。患者10年前做了双侧输卵管结扎绝育术，术后月经一直正常。近2个月未来月经，后出现了阴道不规则出血，量少，有时小腹隐痛，以右下腹稍重。患者认为自己年过40岁，在10年前做过双侧输卵管结扎绝育术，可能是更年期闭经，月经紊乱，未在意。患者于2015年4月18日自觉右下腹疼痛加重，并伴有恶心呕吐就诊于乡卫生院。卫生院查体，T 37.8℃，P 100次/min，R 18 次/min，BP 110/70mmHg.心肺(-)肝脾未触及，腹肌稍紧张，右下腹压疼反跳疼，结肠充气试验，腰大肌试验，闭孔内肌试验，匀为阳性，B超阑尾、附件、子宫未见异常。血常规检查，白细胞18.8×109/L，中性0.86，淋巴0.12，卫生院诊断为急性阑尾炎，转上级医院手术治疗。患者拒绝手术，卫生院采取抗炎保守治疗。用头孢曲松钠皮试阴性后以2g头孢曲松钠加0.9%氯化钠溶液250ml溶解后净点，连用2d，第3d正在输液中患者突然感到右下腹巨疼，继而恶心呕吐，面色苍白，心跳加快，肛门下坠感，血压下降为80/60 mmHg。卫生院诊断为急性化脓性阑尾炎穿孔，急转上级医院诊治。
到上级医院查体：T 38℃，P 100次/min，R 20次/min，面色苍白，急性贫血容貌，心肺(-)，BP 70/40mmHg，四肢发凉，肝脾未触及，腹部稍降起，腹肌紧张，右下腹压疼反跳疼，肛门下坠感。妇科检查，外阴正常，阴道壁光滑，宫颈举疼明显，右侧穹隆饱满，子宫前位，稍大，双侧附件触诊不清，后穹隆穿刺抽出不凝积血。B超阑尾、附件，未见异常，子宫稍大，如孕妇一个月大小。直肠、子宫凹陷处可见积液。血常规检查，白细胞23×109/L，中性0.88，淋巴0.12，血红蛋白7g/L。临床诊断为宫外孕破裂，出血性休克。急性化脓性阑尾炎穿孔为误诊。急送手术室在抗休克和输血的同时剖腹探查，见右侧输卵管壶腹部妊娠破裂，裂口长2cm，有活动性出血，伞端充血水肿，子宫稍大，无破裂，腹腔内有陈旧性积血约2000ml，行右侧输卵管切除术，清除积血，术后给予抗感染，支持，对症疗法，治疗痊愈后出院。
2讨论
由于外科医生对绝育手术过于信赖，当出现右下腹痛及有消化道症状及发热、血 象高等症状及体征时，易做出急性阑尾炎的术前诊断。因此，临床医生要注意以下几个问题：①当育龄女性绝育术后出现与急性阑尾炎不相符的症状时，应该请妇科会 诊。当怀疑宫外孕时应作阴道后穹隆穿刺，有利于进一步明确诊断；②病情允许时， 术前应做B超检查；③在鉴别诊断中稍有疑问而又急需手术者，不要选择右下腹麦氏切 口，宜做右下腹探查口，以利术中检查；④如术中证实是右侧宫外孕，在处理好右侧 病灶后，应常规再次结扎左侧输卵管(重扎)，以预防左侧宫外孕的发生。如需切除右侧 卵巢，一定要先探查左侧卵巢，避免导致女性激素不足；⑤对症状及体征不相符的阑 尾炎，在处理完阑尾病灶后一定要探查右侧附件，以免发生误诊误治。
误诊原因分析，本病例典型症状为右下腹压疼，反跳疼，症状逐渐加重，伴有恶心呕吐，低热等症状，结肠充气试验，腰大肌试验，闭孔内肌试验，匀为阳性。B超检查阑尾、附件、子宫未见明显异常，白细胞增高。按检查结果和患者的临床表现，诊断为急性阑尾炎和给予抗炎治疗是正确的。但在治疗期间患者出现了右下腹巨疼，大汗淋漓，面色苍白，心跳加快，血压下降等休克症状时首先考虑为急性化脓性阑尾炎穿孔也是对的。误诊原因是在给患者做检查时未做妇科内诊检查。患者感到肛门下坠感未引起医生的注意，如果引起医生的注意，如果要做妇科内诊检查就有可能查出病因，不会造成误诊。
患者认为自己年过40，在10年前就做了双侧输卵管结扎绝育术，闭经，月经紊乱，是更年期的症状，属正常现象，更不可能怀孕，所以没把妇科的这些表现告诉医生。医生也未从女性的特殊的生理特征考虑妇科疾病也可能出现和急性化脓性阑尾炎穿孔相似的临床症状。再就是B超阑尾、附件、子宫未见异常，未引起临床医生对妇科疾病的注意。这是造成误诊的主要原因。
双侧输卵管结扎绝育术后，再妊娠的机率很少，特别是宫外孕的机率就更少。本病例又是年过40的中年妇女宫外孕极其罕见。所以在此提醒广大医务工作者，在对做过输卵管结扎绝育术的女性，其中包括中年女性患者(不只是阑尾炎，也包括其他与妇科相关的疾病)要仔细询问月经，生育史，有无其他妇科疾病，并要做仔细的妇科检查，以了解女性的子宫、附件、盆腔的情况，妊娠试验以及其他的妇科检查。以免造成误诊误治，给患者带来不必要的痛苦和经济负担。
参考文献：
[1]刘兴军.宫外孕、过敏性紫癜肠型误诊为急性阑尾炎2例报告[J].卫生职业教育，2014.
[2]陈端才.宫外孕误诊为急性阑尾炎18例分析[J].工企医刊，2011.
[3]严冬，赵玲，李世军.宫外孕破裂出血误诊阑尾炎2例[J].沈阳部队医药，2009.
[4]杨子龙.宫外孕破裂误诊为急性阑尾炎11例分析[J].山西职工医学院学报，2010.
编辑/丁一, http://www.100md.com(王立堂 王梓薇)