主动脉夹层I型术后神经系统并发症的探讨
摘要：目的 探讨主动脉夹层(I型)术后神经系统并发症原因及处理方法。方法 60例I型主动脉夹层患者深低温停循环、选择性脑灌注方式完成手术，对术后发生神经系统并发症的患者进行原因分析。结果 术后神经系统并发症的发生率为21.7%(13/60)，其中永久性神经功能障碍1例，暂时性神经功能障碍8例，截瘫1例，声音嘶哑3例。结论 主动脉夹层(I型)术后神经系统并发症是多因素共同作用的结果。缩短主动脉阻断和停循环时间，有效的脑灌注，维持血流动力学稳定，减少输血量，积极处理肝肾功能不全是预防神经系统并发症的根本所在。
关键词：主动脉夹层；神经系统并发症；术后
主动脉夹层(I型)主要病变是累及升主动脉及主动脉弓部，是心脏外科的急危重症，主动脉壁中层的裂开，并且在裂开处有流动或凝固的血液导致大部分患者起病急，病情危重。由于病变自发病时起到手术前包括麻醉的各个环节，随时可能导致患者猝死，加之手术创伤范围大、环节多、过程复杂、术中需要深低温停循环、术后并发症多，手术病死率高。主动脉夹层是随着手术方式的改进，术后出血已不再是主要并发症，随之而来的是越来越受到人们的重视的神经系统并发症，如何预防及降低主动脉夹层神经系统并发症也成为目前研究热点。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1一般资料 60例I型主动脉夹层患者，男35例，女25例，其中急诊主动脉夹层33例，亚急性主动脉夹层22例，慢性主动脉夹层5例。
1.2方法 均采用深低温停循环，选择性脑灌。术中根据近端夹层累及窦部、主动脉瓣叶及瓣环、冠状动脉开口情况选择近端处理方式，包括主动脉根部置换、主动脉窦部成形、主动脉瓣成形或置换、冠状动脉搭桥近端吻合口完成等。
1.3麻醉和体外循环管理 均采用静脉和吸入复合全身麻醉，停循环期间保持头低位，头部冰帽降温。转流即开始降温，阻断后4∶1冷血心肌灌注，待鼻咽温降至18℃时停止体外循环，行选择性脑灌注，流量5～10 ml/kg/min，恢复循环后将静脉氧饱和度提高至0.85后开始复温，保持水温与鼻咽温差<10℃，鼻咽温与直肠温差<5℃，至直肠温34℃左右停机。常规使用超滤以减轻水负荷及炎性反应。
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1.4术后处理 术后早期予以甘油果糖脱水降颅压，必要时应用促进脑恢复，改善脑代谢的药物。截瘫患者予以脑脊液穿刺引流，前列腺素E，改善微循环，应用营养神经的药物。
1.5观察指标 术后对异常情况进行评估，必要时进行影像学检查以明确诊断。术后神经系统并发症分为中枢神经系统、脊髓和周围神经损害。并记录体外循环时间、主动脉阻断时间、脑部停循环时间及术后血压波动情况，围手术期输血量，观察有无肝肾功能不全及术后低心排血量综合征。
1.6统计学方法 采用SPSS 16.0软件进行处理；计量资料比较采用t检验；计数资料比较采用r检验；并发症相关因素分析采用单因素分析。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
本组体外循环时间(158.39±47.16)min，主动脉阻断时间(99.12±46.27)min，脑部停循环时间(29.83±6.85)min。术后神经系统并发症的发生率为21.7%(13/60)，其中永久性神经功能障碍1例，暂时性神经功能障碍8例，截瘫1例，声音嘶哑3例。脊髓缺血再灌注损伤是引起截瘫的主要因素。喉返神经缺血、损伤和直接受压是声音嘶哑的原因。
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3 讨论
近几年来随着手术技术的提高，主动脉夹层患者手术成功率已大大提高，尤其是术中广泛应用深低温停循环结合脑灌注对于减少脑部并发症发挥了很大作用。主动脉手术后神经系统并发症的发生率一直是国内外关注的焦点，并一直致力于减少并发症的研究。深低温停循环技术为主动脉夹层的体外循环手术提供了良好的条件，但通常安全时限为40 min左右，选择性脑灌注技术的应用可增加深低温停循环的安全性，但也不能完全避免大脑、脊髓系统出现并发症。TND是由于脑血流的减少和中断而导致的神经功能障碍，具有自限性和良性特征，术中脑保护不充分是其直接原因。选择性脑灌注时间超过60 min是脑部并发症的相关危险因素，安全范围内的停循环时间是40 min。而灌注方式不影响术后脑部并发症的发生率，本研究与罗海燕等[1]的研究结果相一致。脑梗死则是由大栓子栓塞导致，栓子的来源可分深低温、体外循环及大量输库存血导致血液破坏、凝血功能异常而形成大量微血栓和气栓；或术中脱落的粥样硬化斑块、血凝块、组织碎屑等。前者的脑梗死面积较小，临床症状较轻，后遗症少；后者则预后较差。脊髓的缺血再灌注损伤和脊髓缺血时神经元细胞代谢的影响与脊髓损伤有关。缺血时间的长短是影响脊髓损伤的重要因素。早期应用脑脊液引流，以减少动脉脑脊液压力差，近期推荐联合应用脑脊液引流及远段大动脉灌注可减少神经系统并发症的发生率。继发于主动脉夹层的周围神经病变是第二常见的神经系统症状[2]，主要与神经细胞缺血及神经受压有关。I型主动脉夹层术后神经系统并发症是多因素共同作用的结果。安全时限内的脑灌注，尽量缩短主动脉阻断和停循环时间，维持循环稳定，改进手术操作，减少输血量，积极处理肝肾功能不全可有效预防其发生率。
参考文献：
[1]罗海燕，胡克俭，刘祖赞，等.A型主动脉夹层术后脑部并发症危险因素分析[J].中华心胸外科杂志，2009，25(3)：148-150.
[2]Mondon K，Blechet C，Gochard A，et a1.Transient global anmesis caused by painless aortic dissection[J].Emerg Med J，2007，24(1)：63-64.
编辑/翟辰万, 百拇医药(王誉霖)
关键词：主动脉夹层；神经系统并发症；术后
主动脉夹层(I型)主要病变是累及升主动脉及主动脉弓部，是心脏外科的急危重症，主动脉壁中层的裂开，并且在裂开处有流动或凝固的血液导致大部分患者起病急，病情危重。由于病变自发病时起到手术前包括麻醉的各个环节，随时可能导致患者猝死，加之手术创伤范围大、环节多、过程复杂、术中需要深低温停循环、术后并发症多，手术病死率高。主动脉夹层是随着手术方式的改进，术后出血已不再是主要并发症，随之而来的是越来越受到人们的重视的神经系统并发症，如何预防及降低主动脉夹层神经系统并发症也成为目前研究热点。
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1 资料与方法
1.1一般资料 60例I型主动脉夹层患者，男35例，女25例，其中急诊主动脉夹层33例，亚急性主动脉夹层22例，慢性主动脉夹层5例。
1.2方法 均采用深低温停循环，选择性脑灌。术中根据近端夹层累及窦部、主动脉瓣叶及瓣环、冠状动脉开口情况选择近端处理方式，包括主动脉根部置换、主动脉窦部成形、主动脉瓣成形或置换、冠状动脉搭桥近端吻合口完成等。
1.3麻醉和体外循环管理 均采用静脉和吸入复合全身麻醉，停循环期间保持头低位，头部冰帽降温。转流即开始降温，阻断后4∶1冷血心肌灌注，待鼻咽温降至18℃时停止体外循环，行选择性脑灌注，流量5～10 ml/kg/min，恢复循环后将静脉氧饱和度提高至0.85后开始复温，保持水温与鼻咽温差<10℃，鼻咽温与直肠温差<5℃，至直肠温34℃左右停机。常规使用超滤以减轻水负荷及炎性反应。
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1.4术后处理 术后早期予以甘油果糖脱水降颅压，必要时应用促进脑恢复，改善脑代谢的药物。截瘫患者予以脑脊液穿刺引流，前列腺素E，改善微循环，应用营养神经的药物。
1.5观察指标 术后对异常情况进行评估，必要时进行影像学检查以明确诊断。术后神经系统并发症分为中枢神经系统、脊髓和周围神经损害。并记录体外循环时间、主动脉阻断时间、脑部停循环时间及术后血压波动情况，围手术期输血量，观察有无肝肾功能不全及术后低心排血量综合征。
1.6统计学方法 采用SPSS 16.0软件进行处理；计量资料比较采用t检验；计数资料比较采用r检验；并发症相关因素分析采用单因素分析。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
本组体外循环时间(158.39±47.16)min，主动脉阻断时间(99.12±46.27)min，脑部停循环时间(29.83±6.85)min。术后神经系统并发症的发生率为21.7%(13/60)，其中永久性神经功能障碍1例，暂时性神经功能障碍8例，截瘫1例，声音嘶哑3例。脊髓缺血再灌注损伤是引起截瘫的主要因素。喉返神经缺血、损伤和直接受压是声音嘶哑的原因。
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3 讨论
近几年来随着手术技术的提高，主动脉夹层患者手术成功率已大大提高，尤其是术中广泛应用深低温停循环结合脑灌注对于减少脑部并发症发挥了很大作用。主动脉手术后神经系统并发症的发生率一直是国内外关注的焦点，并一直致力于减少并发症的研究。深低温停循环技术为主动脉夹层的体外循环手术提供了良好的条件，但通常安全时限为40 min左右，选择性脑灌注技术的应用可增加深低温停循环的安全性，但也不能完全避免大脑、脊髓系统出现并发症。TND是由于脑血流的减少和中断而导致的神经功能障碍，具有自限性和良性特征，术中脑保护不充分是其直接原因。选择性脑灌注时间超过60 min是脑部并发症的相关危险因素，安全范围内的停循环时间是40 min。而灌注方式不影响术后脑部并发症的发生率，本研究与罗海燕等[1]的研究结果相一致。脑梗死则是由大栓子栓塞导致，栓子的来源可分深低温、体外循环及大量输库存血导致血液破坏、凝血功能异常而形成大量微血栓和气栓；或术中脱落的粥样硬化斑块、血凝块、组织碎屑等。前者的脑梗死面积较小，临床症状较轻，后遗症少；后者则预后较差。脊髓的缺血再灌注损伤和脊髓缺血时神经元细胞代谢的影响与脊髓损伤有关。缺血时间的长短是影响脊髓损伤的重要因素。早期应用脑脊液引流，以减少动脉脑脊液压力差，近期推荐联合应用脑脊液引流及远段大动脉灌注可减少神经系统并发症的发生率。继发于主动脉夹层的周围神经病变是第二常见的神经系统症状[2]，主要与神经细胞缺血及神经受压有关。I型主动脉夹层术后神经系统并发症是多因素共同作用的结果。安全时限内的脑灌注，尽量缩短主动脉阻断和停循环时间，维持循环稳定，改进手术操作，减少输血量，积极处理肝肾功能不全可有效预防其发生率。
参考文献：
[1]罗海燕，胡克俭，刘祖赞，等.A型主动脉夹层术后脑部并发症危险因素分析[J].中华心胸外科杂志，2009，25(3)：148-150.
[2]Mondon K，Blechet C，Gochard A，et a1.Transient global anmesis caused by painless aortic dissection[J].Emerg Med J，2007，24(1)：63-64.
编辑/翟辰万, 百拇医药(王誉霖)